楊金喆，宋達疆，李贊

(1.包頭市腫瘤醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，內(nèi)蒙古 包頭 104030；2.湖南省腫瘤醫(yī)院 整形外科，湖南 長沙 410013)

口頰癌根治術后遺留的口頰缺損修復是臨床重大挑戰(zhàn)，采用游離皮瓣移植修復滿意度較高，隨著腫瘤整形外科的發(fā)展，術者和患者共同的關注點早已不限于皮瓣是否成活，而開始關注如何更大程度的減小供區(qū)損傷程度[1-2]?；谀壳芭R床上最常用的制備游離股前外側皮瓣[3-4]在很多情況下對供區(qū)股外側肌的損傷顯著，且這種損傷因素是由股前外側穿支血管的解剖特點決定，難以完全避免[5-6]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)股動脈來源的股內(nèi)側穿支血管位置變異較小，血供條件較好，對供區(qū)損傷相對較小，適用于修復口頰區(qū)域中小缺損[7]。

2015年12月—2019年6月選取臨床就診的男性口頰癌患者13例，采用游離股動脈穿支皮瓣方法行根治術后修復，愈后滿意度較高，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集口頰癌男性患者13例，年齡37～61歲，平均48.5歲。病理類型為鱗狀細胞癌。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期，T4N0M0 5例，T4N1M0 2例，T3N1M0 2例，T3N2M0 4例。病程3～16個月，平均9.8個月。根治術后采用游離股動脈穿支皮瓣修復口腔頰部缺損，其中皮瓣切割形式為：①單純穿支皮瓣7例；②穿支嵌合體肌皮瓣6例。

1.2 手術方法

患者肩背部墊高，固定頭部，全麻下取仰臥位，擬切取皮瓣側髖膝關節(jié)外展位。手術過程分為兩組進行，其中一組完成腫瘤根治切除術，病灶切除后遺留舌及口底缺損范圍為6.5 cm×4.0 cm～10.0 cm×6.5 cm，且充分顯露并分離受區(qū)血管；另一組在同時行皮瓣切取。

1.2.1 皮瓣設計 提出將側瓣膜大腿內(nèi)側切開為供料區(qū)，在大腿內(nèi)側思想與陰部結節(jié)之間建立一條連接線作為皮瓣軸線，并在手術前定期檢查通過多普勒超聲檢測組動脈的血管數(shù)量和位置，根據(jù)穿孔部位和伸長肌位置對假體來源進行初步評估，然后從穿孔點規(guī)劃中心皮瓣的范圍(圖1)。

圖1 股動脈穿支解剖示意圖 A：股動脈穿支橫截面；B:游離股動脈穿支皮瓣應用解剖及切取示意圖

1.2.2 摘除皮瓣 先切開瓣膜前緣皮膚、皮下組織，將皮瓣與筋膜深層分離，注意保留大隱靜脈，與大腿內(nèi)側肌后緣分離，靠近長收肌前緣，顯露血管分支，將它們與股動脈主干在內(nèi)肌和長肌之間的肌間間隙分離；然后切開其余皮膚，完全抬起皮瓣，切開皮瓣范圍6.5 cm×4.0 cm～10.0 cm×6.5 cm，厚度2.5～3.5 cm，確認血運情況，切開肌蒂，將皮瓣轉移至受區(qū)。

1.2.3 受體區(qū)的缺損修復和血管吻合 用轉移皮瓣仔細修復口腔內(nèi)缺損，并注意皮膚邊緣的均勻性；13例患者股動脈穿通支與受區(qū)甲狀腺上動脈吻合，伴行靜脈與甲狀腺上靜脈吻合，將血管仔細吻合。然后進行徹底清創(chuàng)和止血。在供受區(qū)放置3根負壓引流管。受區(qū)進行分層美容縫合；將供區(qū)聚攏閉合，然后縫合。

1.3 術后處理

手術后，患者嚴格臥床休息，常規(guī)霧化治療止咳化痰，預防呼吸困難的發(fā)生，并予以口腔清潔護理，預防感染等；同時予以抗炎鎮(zhèn)痛、抗凝防栓、抗痙攣、擴容等常規(guī)治療措施。

術后嚴密觀察受區(qū)皮瓣情況，主要為血運情況、有無出血等異常不適：術后72 h內(nèi)堅持每小時觀察1次，第4天起適當放寬，可約每4小時觀察1次。如發(fā)現(xiàn)局部腫脹或瘀血，應及時探查止血，明確出血位置，必要時行血管危象處理以及手術清除血腫。術后7 d內(nèi)鼻飼，之后應注意飲食結構，逐步恢復正常飲食。術后第2天起，提倡患者臥床時行簡單雙下肢屈伸活動，以防止下肢血栓，第7天起遵醫(yī)囑逐漸下床活動，保持每日適當運動量，促進愈合。

持續(xù)引流管負壓引流，受區(qū)一般術后4～7 d拔除，供區(qū)一般術后3～6 d拔除，應視具體引流液情況靈活決定。

2 結果

13例患者行口頰癌根治術后并游離股動脈穿支皮瓣修復術，轉移皮瓣大小范圍在6.5 cm×4.0 cm～10.0 cm×6.5 cm，厚度約2.5～3.5 cm。股動脈穿支血管蒂長度為(6.2±0.4)cm。13例患者轉移皮瓣全部成活，供受區(qū)均愈合良好，無感染壞死。對13例患者進行長期術后隨訪，密切關注預后情況，隨訪時間為12～30個月，平均每位患者隨訪21.3個月。愈后口頰外形大致正常，無明顯腫脹偏移，功能良好，張口度為(27.0±7.5)cm。下肢供區(qū)愈合良好，余輕微瘢痕，肌肉功能良好。

3 典型病例

患者，男，39歲，右口頰腫塊伴疼痛5月余。入院診斷：右側口頰鱗癌(T4N0M0)。行右口頰癌根治切除術，并一期游離股動脈穿支皮瓣移植修復術，術中測量口頰及口底缺損面積為9.0 cm×5.5 cm。設計皮瓣為左側股動脈穿支皮瓣，小心暴露股動脈穿支，規(guī)劃皮瓣范圍為10.0 cm×6.5 cm，血管蒂長7.0 cm。轉移皮瓣修復口內(nèi)術后缺損，仔細吻合血管，即股動脈穿支動脈與右側甲狀腺上動脈端、股動脈穿支伴行靜脈與右側甲狀腺上靜脈端，術中探測血運豐富順暢，徹底探查止血，留置3根負壓引流管，供區(qū)皮瓣聚攏閉合，分層美容縫合，術后愈合良好。通過電話、視頻、門診復查等途徑隨訪該患者30個月，最終供區(qū)僅余輕微線狀瘢痕，口頰轉移皮瓣愈合美觀，功能未受影響，下肢供區(qū)功能活動正常，患者滿意度高。見圖2。

4 討論

在口頰癌的綜合治療中，根治切除術后口頰部遺留的巨大缺損需獲得有效的組織修復，由于其位置的特殊性，以及對功能的較高要求，既往常見局部周圍皮瓣選擇往往不能滿足修復要求[8]，而游離皮瓣因其獨特優(yōu)勢，從機體其他部位靈活選擇規(guī)劃皮瓣，組織量及切取形式更為豐富，包括嵌合骨皮瓣、肌皮瓣等，可最大程度滿足修復重建需要，做到缺什么補什么[1-2]。隨著腫瘤整形外科以及顯微外科方法手段的日益精進與豐富，游離皮瓣移植可行性及安全性逐步提升，已經(jīng)成為口頰癌缺損修復的主要方法[9-13]。大腿區(qū)域和腹股溝區(qū)域是血運較為豐富且較為常用的游離皮瓣供區(qū)，最早由Song等[14]報道大腿區(qū)域血管解剖之后，大腿作為重要的皮瓣供區(qū)得到了越來越多的關注和廣泛應用。之前最常用的大腿皮瓣血管蒂來自于旋股外側血管系統(tǒng)[14-16]。之后，隨著Taylor等[17-18]進一步研究報道發(fā)現(xiàn)，大腿和腹股溝區(qū)域可以提供更多的用于制備皮瓣的血管蒂，極大的豐富了皮瓣的形式和技巧，來自股動脈的直接穿支制備的皮瓣也逐漸受到重視[19-21]。

在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，股動脈穿支血管出現(xiàn)率非常恒定，血管體區(qū)較大，股動脈穿支絕大多數(shù)都走行于股外側肌與長收肌之間，血管分離難度較小，對供區(qū)的損傷極小。而且股動脈穿支往往有多支，方便術者靈活選擇最優(yōu)勢的穿支制備皮瓣，此外還可以與股薄肌皮瓣以及大收肌穿支皮瓣等聯(lián)合應用。股動脈穿支皮瓣之所以一直沒有得到廣泛應用，歸結于解剖學上的缺點，血管穿支較細，血管蒂長度較短，增加了皮瓣擺放和血管吻合的難度，對于術者的技術和經(jīng)驗是極大的考驗，但是根據(jù)我們的臨床應用總結證明，皮瓣血運可靠，制備難度不大，采用股動脈穿支皮瓣移植適用于修復口頰癌缺損。

具體的注意事項包括，①股動脈穿支血管常常數(shù)量較多，需要靈活選擇管徑最粗、長度最長的作為皮瓣血管蒂；②皮瓣表面有較為粗大的大隱靜脈及其屬支經(jīng)過，需要仔細分離并盡量保留大隱靜脈的完整性，較細的屬支可以予以結扎離斷并保留于皮瓣內(nèi)；③股動脈穿支血管往往只有一支伴行靜脈，盡量分離至長度最長、管徑最大的平面，以方便之后的血管吻合。

股動脈穿支皮瓣擁有供區(qū)損傷小、解剖較為容易的優(yōu)點，然而和其他類似的血管蒂較短、血管較細的皮瓣特點相似，在臨床實際應用過程中要嚴格把握其適應證并謹慎使用。在口頰癌缺損修復中，對游離皮瓣血管壁的長度要求并不高，適合采用股動脈穿支皮瓣。然而在舌癌修復手術中，需要皮瓣血管蒂較長，就不適合采用股動脈穿支皮瓣。