李瑋瑋，周建波

(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長沙 410005)

鼻咽癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，尤以廣東、廣西、湖南、福建等南方地區(qū)多見，認(rèn)為與遺傳、病毒感染及環(huán)境因素等有關(guān)，發(fā)病年齡主要集中在 40～50歲，男性發(fā)病率約為女性的2～3倍，兒童期發(fā)病非常罕見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在16歲以下的鼻咽癌患者數(shù)量占中國鼻咽癌患者總數(shù)的1%～2%，未分化癌是最常見的病理類型，大部分患者在確診時(shí)已是局部晚期[1]。我們收治2例青少年鼻咽癌患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者1，男，9歲。以發(fā)現(xiàn)左頸部腫物10余天，于2021年1月收住院。既往體健，無特殊嗜好。查體：左側(cè)上頸部胸鎖乳突肌前緣及表面可捫及多發(fā)腫大淋巴結(jié)融合，約4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小，質(zhì)偏硬，有壓痛，無明顯波動(dòng)感，活動(dòng)度欠佳，與周圍組織粘連。?？茩z查：耳廓無畸形，雙外耳道通暢，左側(cè)耳屏壓痛陽性，鼓膜稍充血，未見明顯穿孔，右耳鼓膜標(biāo)志清楚，乳突無壓痛；外鼻無畸形，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻前庭無紅腫，雙側(cè)鼻腔黏膜稍充血，雙下鼻甲不大，鼻中隔不偏，總鼻道內(nèi)可見少量黏涕，未見新生物；唇紅，張口約三橫指，張口時(shí)伴左側(cè)疼痛不適，口腔黏膜無潰瘍，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，隱窩口無膿，咽后壁淋巴組織增生，咽側(cè)索無紅腫，咽后壁黏膜稍充血，間接喉鏡及鼻咽鏡配合欠佳?；颊卟〕潭蹋植坑袎和?，考慮淋巴結(jié)感染，予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染等對(duì)癥治，療效欠佳。EB病毒鼻咽癌篩查示：EB-EA-IgG>150 U/mL,EB-NA-IgG >600 U/mL，提示曾經(jīng)EB病毒感染，EB-VCA-IgM<10 U/mL，EB-VCA-IgG 418 U/mL，EB病毒Rta蛋白IgG抗體(-)；EB病毒DNA測定：2.50E+02(檢測下限 4.00E+02copies/mL)，近期無明顯感染。結(jié)核桿菌γ-干擾素、結(jié)核感染T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)果均回報(bào)陰性；入院3d后，患兒無明顯誘因出現(xiàn)鼻出血、血痰，6h后再次出現(xiàn)鼻出血，鼻咽鏡示(圖1A)左側(cè)鼻咽部隆起有活動(dòng)性出血點(diǎn)，行夜間急診鼻內(nèi)鏡下電凝止血。聲導(dǎo)抗示左耳C型圖；純音聽閾示左耳平均聽閾 36 dB；鼻咽部CT檢查(圖1B)示鼻咽部左側(cè)軟組織腫塊，咽隱窩變淺，鼻咽腔變窄，病變與頭長肌分界不清。遂完善鼻咽部MRI檢查(圖1C)示左頸部及左咽旁間隙軟組織異常信號(hào)灶，多個(gè)淋巴結(jié)腫大、融合，左側(cè)咽隱窩變淺，增強(qiáng)有強(qiáng)化。頸部MRI(圖1D)示左頸部可見多發(fā)T1低信號(hào)灶，部分融合，病變部分達(dá)左側(cè)咽旁隙，與左側(cè)胸鎖乳突肌邊界不清，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化；左側(cè)咽隱窩變淺，鼻咽腔變窄，局部增強(qiáng)可見強(qiáng)化?；颊弑Ｊ刂委熜Ч患眩椴幻髟蚍磸?fù)發(fā)熱，影像學(xué)檢查提示惡性腫瘤可能性大，左頸部腫物與鼻咽部腫物可能有關(guān)，為明確診斷，完善鼻咽鏡(圖1E)示左側(cè)鼻咽部咽隱窩處隆起，行左側(cè)鼻咽部腫物活檢。鼻咽部活檢結(jié)果回報(bào)示(左鼻咽部)診斷為未分化非角化性癌，原位雜交EBER(+)?；颊咴谀[瘤科進(jìn)一步行放療為主的綜合治療。

圖1 患者1典型圖片 1A:出血后鼻咽鏡檢查;1B：鼻咽部CT檢查;1C：鼻咽部MRI檢查;1D：頸部MRI檢查;1E:活檢前鼻咽鏡檢查 圖2 患者2典型圖片 2A：鼻內(nèi)鏡檢查；2B：鼻咽部MRI檢查；2C：鼻咽部CT檢查

患者2，男，18歲。以交替性鼻塞、流清涕5年余及反復(fù)頭痛2月余于2020年12月25日收住院。患者頭痛主要表現(xiàn)為頭頂及頸部間斷性脹痛，每次持續(xù)約2～3 h，發(fā)作時(shí)伴有耳痛，無耳鳴、聽力減退、眩暈等不適。?？撇轶w：雙耳廓無畸形，雙外耳道通暢，未見明顯異常分泌物，雙耳鼓膜完整，形態(tài)標(biāo)志清楚，乳突無紅腫及壓痛；雙側(cè)鼻腔黏膜充血、水腫，鼻中隔右偏，可見棘突擠壓右側(cè)下鼻甲，鼻腔稍狹窄，總鼻道內(nèi)可見少量黏性分泌物，未見新生物及出血點(diǎn)；唇紅，口腔黏膜無潰瘍，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°，隱窩口無膿，咽后壁淋巴組織增生，咽側(cè)索不紅，間接喉鏡未見明顯異常；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈充盈，未捫及頸部淺表淋巴結(jié)。鼻內(nèi)鏡(圖2A)示鼻咽頂后壁隆起,表面無出血，尚光整。鼻咽部MRI(圖2B)及入院后鼻咽部CT檢查(圖2C)均提示鼻咽頂后壁軟組織腫塊灶，病變與頭長肌分界不清，雙側(cè)咽隱窩消失，鼻咽腔變窄，增強(qiáng)可見不均勻強(qiáng)化；入院后診斷考慮鼻咽部腫物性質(zhì)待查(鼻咽纖維血管瘤？鼻咽癌？)，頭部MRA及MRV未見異常，EB病毒鼻咽癌篩查 EB-NA-IgA 陽性，EB-VCA-IgG 陽性，EB病毒Rta蛋白IgG抗體 弱陽性；提示鼻咽癌可能，遂行鼻咽部活檢。結(jié)果回報(bào)示(鼻咽腫物)黏膜慢性炎癥。患者頭痛反復(fù)，頻度和強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，影響入睡，需止痛藥緩解，與鼻咽纖維血管瘤特點(diǎn)不太相符，結(jié)合頭部MRI血管成像，考慮鼻咽纖維血管瘤可能性不大，遂再次行鼻咽部深部活檢，病理結(jié)果回報(bào)：分化型非角化型癌，CK5/6(+),P63(+)，P40(+)，CK-PAN(+)，原位雜交：EBER(+)，P53(+),Ki67(70%+)，后續(xù)行放射治療。

2 討論

鼻咽癌是發(fā)生在鼻咽部上皮細(xì)胞內(nèi)的一種惡性腫瘤。該病在世界上相對(duì)罕見，但在一些地區(qū)，如中國南方，發(fā)病率很高，高達(dá)(15～50)/10萬。分化的非角化癌或未分化癌(WHO 2型或3型)患者比例較高，但在西方國家，角化的鱗狀細(xì)胞癌或WHO 1型患者相對(duì)常見[2-3]。有文獻(xiàn)表明，鼻咽癌發(fā)病有兩個(gè)高峰，50～59歲和10～19歲，但鼻咽癌在各個(gè)年齡段均可發(fā)病[4]；兒童鼻咽癌臨床雖較罕見，其發(fā)病率呈地域性分布，以東南亞、地中海盆底、我國南方最為常見。鼻咽癌非高發(fā)地區(qū)成人病理類型角化癌和分化型角化癌比例較高,高發(fā)區(qū)成人鼻咽癌以非角化未分化型為主[5]。但是對(duì)于青少年鼻咽癌,高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)均以非角化未分化型為主,提示其發(fā)病原因可能與高發(fā)區(qū)成人鼻咽癌的病因相似,與EB病毒、基因易感遺傳性、環(huán)境因素有關(guān)[6]。此外EB病毒相關(guān)檢測對(duì)診斷早期鼻咽癌有重要意義，如李林等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)兒童鼻咽癌VCA-IgA及EA-IgA兩抗體的陽性率及幾何平均滴度遠(yuǎn)高于正常兒童,認(rèn)為具有重要的診斷參考價(jià)值。

羅耀凌等[9]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)EBV DNA在鼻咽癌診斷中具有更高的敏感性和特異性。蔡永林等[10]研究發(fā)現(xiàn)EB病毒Rta-IgG、VCA-IgA、EA-IgA和EB病毒DNA聯(lián)合檢測是診斷鼻咽癌的有效方法，可作為鼻咽癌血清學(xué)診斷的最佳組合。

一項(xiàng)來自國內(nèi)的研究歸納出兒童、青少年鼻咽癌發(fā)病特點(diǎn)：①原發(fā)部位以側(cè)壁及頂后壁為最多見；②70%以頸部腫塊為首發(fā)癥狀 (易誤診為淋巴瘤),30%左右以頭痛、鼻塞、耳鳴、涕血等為首發(fā)癥狀,90%診斷時(shí)均伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中雙側(cè)占60%,單側(cè)約占40%；③臨床表現(xiàn)主要有:頸部淋巴結(jié)腫大90%,鼻衄54%,頭痛36%,牙關(guān)緊閉36%,耳痛27%,另有少部分有流涎,局部疼痛,單側(cè)的聽覺較遲鈍,鼻音及打鼾；④頭痛與顱底骨質(zhì)破壞、腫塊壓迫頸內(nèi)靜脈,顱內(nèi)壓增高或癌向顱內(nèi)擴(kuò)散,刺激腦膜及三叉神經(jīng)分支有關(guān),腦神經(jīng)損害以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ對(duì)為多見,但兒童腦神經(jīng)損害明顯少于成人；⑤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肺、骨轉(zhuǎn)移為主[11]。兒童鼻咽癌往往是初診時(shí)高達(dá)90%為局部晚期,而成人患者中晚期鼻咽癌比例約60%～70%。本文2例患者，1例以頸部腫物、鼻出血為主要表現(xiàn)；另1例以頭痛為主要表現(xiàn)，符合以上特點(diǎn)。

鼻咽癌典型CT表現(xiàn)為鼻咽腔兩側(cè)不對(duì)稱,其中一側(cè)咽隱窩膨隆或呈結(jié)節(jié)狀突出，或一側(cè)鼻咽頂后壁增厚,均為密度增高或軟組織密度腫塊，增強(qiáng)掃描有不同程度強(qiáng)化[12]。還有文獻(xiàn)表明，兒童及青少年鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)腫大，但CT提示無壞死，MRI T1、T2加權(quán)像較肌肉組織信號(hào)稍高，MRI平掃和增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度較均勻；磁共振對(duì)軟組織分辨率高，MRI對(duì)鼻咽癌顱底骨質(zhì)破壞和咽后淋巴結(jié)的檢出率高于CT；另有文獻(xiàn)資料表明，利用DCE-MRI中的Ktrans參數(shù)來反映病變軟組織灌注情況及DWI-MRI的ADC值反應(yīng)腫瘤的生物活性變化，兩者結(jié)合使用，對(duì)鼻咽癌T分期有重要意義[13-15]。本文2例患者的CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)與此相符。

兒童及青少年期鼻咽癌相對(duì)罕見，易被誤診。患者1曾高度疑診為淋巴瘤。主要原因如下：其一是鼻咽部淋巴組織豐富,來源咽淋巴環(huán)(Waldeyer環(huán))，是淋巴結(jié)結(jié)外淋巴瘤的好發(fā)部位,此部位的淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤(NHL)占多數(shù)[16-17]；其二是淋巴瘤發(fā)病機(jī)制也與EB病毒感染關(guān)系密切,我國NHL約8%～13%與EB病毒感染相關(guān)；其三是兩種腫瘤的臨床表現(xiàn)類似，多表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、鼻塞、耳痛耳悶、或聽力下降、涕中帶血及頸部淋巴結(jié)腫大等[18]。NHL和鼻咽癌在CT與MRI上表現(xiàn)類似，本文患者1在臨床表現(xiàn)、EB病毒檢查、CT和MRI等相關(guān)檢查均與淋巴瘤相似，故在鑒別上帶來了一定的困難；盡管如此，還是有些規(guī)律可循，如King等[19]研究認(rèn)為在CT與MRI表現(xiàn)上，腫瘤沒有或輕微向深部擴(kuò)散，或者向外擴(kuò)散入鼻腔、向下進(jìn)入口咽等，NHL可能性大；而腫瘤向深部、向顱底侵犯時(shí)，需考慮鼻咽癌診斷。宋承汝等[20]利用MRI擴(kuò)散加權(quán)像來分析二者特征，對(duì)比分析鼻咽癌與鼻咽部淋巴瘤的平均ADC值和病灶與未受侵翼外肌ADC值的比值(rADC值)，應(yīng)用ROC曲線分析以ADC值、rADC值鑒別診斷鼻咽癌與鼻咽部淋巴瘤的效能。鼻咽癌組ADC值為(842.34±94.66)×10-6mm2/s、rADC值為0.74±0.08。鼻咽部淋巴瘤組ADC值為(652.15±83.47)×10-6mm2/s、rADC值為0.56+0.08，依據(jù)ROC曲線，應(yīng)用ADC值鑒別兩者的曲線下面積為0.943，最佳鑒別閾值為736.5×10-6mm2/s，敏感度為90.9%，特異度為85.2%，Youden指數(shù)為0.761；應(yīng)用rADC值進(jìn)行鑒別的曲線下面積為0.951，最佳鑒別閾值為634.0×10-6mm2/s，敏感度為95.5%，特異度為81.5%，Youden指數(shù)為0.770,鼻咽部淋巴瘤的ADC、rADC值較低，有助于二者鑒別。

還有Sun等[21]最新研究動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注成像中，得出鼻咽癌腫瘤的視覺評(píng)分、瘤內(nèi)腦血流量和標(biāo)準(zhǔn)化腦血流量值均高于鼻咽部淋巴瘤組，其中瘤內(nèi)腦血流量值是鑒別鼻咽癌和鼻咽部淋巴瘤的最佳診斷指標(biāo),對(duì)鼻咽癌和淋巴瘤鑒別有重要意義。

兒童及青少年期鼻咽部腫瘤中纖維血管瘤也較為常見，臨床中也需認(rèn)真鑒別，患者2鼻咽部CT、MRI及頭部MRV及MRA檢查曾提示為鼻咽部纖維血管瘤，容易被誤導(dǎo)，二者鑒別可參考：①鼻咽纖維血管瘤是較常見的良性腫瘤，好發(fā)于10～25歲青少年男性；臨床以鼻塞、反復(fù)鼻出血為主要癥狀，部分患者可伴有流涕、嗅覺下降、頭痛、視力障礙、聽力減退、耳鳴等不適。體查可發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)鼻咽部和/或鼻腔內(nèi)軟組織腫塊，多呈紫色、粉紅色，表面較光滑[22-23]；②鼻咽部纖維血管瘤在CT上多表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形軟組織腫塊，大部分瘤體邊界清楚、密度或信號(hào)均勻、增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化；翼腭窩擴(kuò)大增寬,上頜竇后壁受壓前移,但骨質(zhì)無破壞是其特征性表現(xiàn)；腫瘤多沿自然孔道生長蔓延,可造成對(duì)周圍骨質(zhì)的壓迫塑形或吸收破壞。而鼻咽癌在CT上常表現(xiàn)為鼻咽腔兩側(cè)不對(duì)成，咽隱窩變淺、消失，咽側(cè)壁或咽后壁增厚，咽內(nèi)肌群間隙消失、結(jié)構(gòu)紊亂，周圍骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)掃描肌群間隙仍不清晰，且腫塊有不均勻強(qiáng)化；③MRI上鼻咽纖維血管瘤多呈等T1、稍長T2信號(hào)，瘤體上可有點(diǎn)狀、條狀流空信號(hào)以及增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，部分患者可有血管流空影，強(qiáng)化后形成典型“椒鹽征”[22，24]。MRI上鼻咽癌多表現(xiàn)為等T1、T2信號(hào)增高，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，鼻咽腔不對(duì)稱變窄，咽隱窩變淺或消失，頸部淋巴結(jié)腫大并強(qiáng)化較均勻，部分淋巴結(jié)可有中心壞死和環(huán)形強(qiáng)化，若早期侵犯顱底骨質(zhì)，表現(xiàn)為骨髓信號(hào)異常；此外還需與脊索瘤相鑒別，脊索瘤主要發(fā)生在男性，發(fā)病在50 ～60歲，在40歲以下的患者中發(fā)病率很低，很少發(fā)生在兒童和青少年(占所有脊索瘤病例的5%)，脊索瘤常見于中軸骨骼，既往觀點(diǎn)認(rèn)為骶尾部多見，但有文獻(xiàn)表明脊索瘤發(fā)病率在顱底(32%)、活動(dòng)脊柱(32.8%)和骶骨(29.2%)中分布相似[25]，顱底脊索瘤以斜坡多見，具有生長緩慢、侵襲性及局部侵襲性特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)常多有骨質(zhì)破壞及與周圍正常組織邊界不清，易侵及多對(duì)腦神經(jīng)，以Ⅱ、Ⅲ和Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)侵害多見；原發(fā)于鼻咽部的脊索瘤很少見，表現(xiàn)為鼻咽部軟組織腫塊，由鼻咽頂后壁突向鼻咽腔，臨床上多表現(xiàn)為頭痛、鼻塞，也可因咽鼓管功能障礙引起耳悶、聽力下降等癥狀，鼻咽部脊索瘤CT上可表現(xiàn)為邊緣清楚的膨脹性不規(guī)則腫塊和局灶性或線狀鈣化，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化；磁共振上表現(xiàn)為低或等T1，邊緣清晰，鄰近結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，斜坡的信號(hào)強(qiáng)度和外觀正常；T2上表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，是鼻咽部脊索瘤區(qū)別于該部位其他腫瘤的重要特征[26-28]。

本文患者2，雖影像學(xué)上懷疑鼻咽部纖維血管瘤，鼻咽血管瘤的頭痛一般不劇烈，不需藥物來緩解，但鼻咽癌的頭痛呈漸進(jìn)性加重，嚴(yán)重時(shí)需藥物止痛，該患者主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性頭痛、交替性鼻塞、流清涕，而無反復(fù)鼻出血及涕中帶血等血管瘤特異性表現(xiàn)，也無腫瘤侵犯腦神經(jīng)引起視力下降等脊索瘤相應(yīng)表現(xiàn)，且影像學(xué)上檢查均提示腫物導(dǎo)致雙側(cè)咽隱窩消失、鼻咽腔變窄和頭長肌分界不清，與鼻咽惡性腫瘤表現(xiàn)類似，故為明確診斷，有行活檢必要。

兒童、青少年鼻咽癌目前治療與成人一樣，首選放療；雖然兒童、青少年鼻咽癌多為局部晚期，但治療效果優(yōu)于成人。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，10年總生存期可達(dá)78%，無病生存期達(dá)75%[29]。

綜上所述，本文報(bào)道了2例青少年且發(fā)展迅速的鼻咽癌患者，初診時(shí)被誤診，對(duì)于兒童和青少年鼻咽癌患者早期準(zhǔn)確診斷，仍是臨床工作一大挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)生需牢牢把握兒童、青少年鼻咽癌這一類年輕患者發(fā)病特點(diǎn)，仔細(xì)分析病史、癥狀及影像學(xué)病變特點(diǎn)，新的技術(shù)如MRI擴(kuò)散加權(quán)像、動(dòng)脈螺旋灌注成像等應(yīng)用的多方位思考，綜合判斷、及時(shí)活檢。避免漏診、誤診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高兒童及青少年鼻咽癌患者的生存率。