朱增輝，周鵬，龐瀟，王川，李軒毅，劉穩(wěn)

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 徐州 221006；2.棗莊市婦幼保健院 病理科，山東 棗莊 277100)

咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reux disease，LPRD)是胃內(nèi)容物包括胃酸、胃蛋白酶(Pepsin)等成分超出食管進(jìn)入喉、下咽、口咽和/或鼻咽而引起的一系列癥狀[1]。雖然最初認(rèn)為它是胃食管返流性疾病(gastroesophageal reux disease，GERD)的延伸[2]，但最近在兒童中LPRD往往被認(rèn)為是一種獨(dú)特的疾病過(guò)程，因?yàn)樗憩F(xiàn)為不同的反流模式、癥狀表現(xiàn)和對(duì)治療的反應(yīng)。反流癥狀指數(shù)評(píng)分量表(reflux symptom index，RSI)[3]和反流體征評(píng)分量表(reflux finding score，RFS)[4]是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的成熟量表，在診斷成人咽喉反流得到廣泛應(yīng)用，但在兒童中應(yīng)用較少。

窄帶成像(narrow band imaging，NBI) 技術(shù)是一種新型的內(nèi)鏡技術(shù)，能夠顯示傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)無(wú)法顯示的黏膜表面微血管的微小變化[5]。主要用于消化道黏膜腫瘤的早期診斷，近幾年NBI技術(shù)在LPRD診斷的研究也逐漸受到了關(guān)注，研究表明NBI技術(shù)較白光下更能夠清晰地辨認(rèn)咽喉反流的RFS體征，如咽喉黏膜充血及聲帶水腫等[6]，尚未有研究將該技術(shù)應(yīng)用于兒童LPRD的診斷。本研究通過(guò)對(duì)比NBI與普通白光兩種模式下的不同RFS評(píng)分與扁桃體組織Pepsin的表達(dá)情況，研究NBI技術(shù)在診斷兒童LPRD的準(zhǔn)確性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月—2021年7月因慢性扁桃體炎(過(guò)去的1年中扁桃體反復(fù)發(fā)炎次數(shù)≥4次)或扁桃體肥大(因睡眠呼吸障礙包括長(zhǎng)期張口呼吸、睡眠呼吸暫停或牙齒正畸需改善咽腔通氣)在我院施行扁桃體切除手術(shù)的4～14歲兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)有上呼吸道感染病史；②存在變應(yīng)性疾?。喝缱儜?yīng)性鼻炎、哮喘等；③智力低下患兒或不能配合檢查等。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均征得患兒父母同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

入院時(shí)在醫(yī)師指導(dǎo)下，由父母及兒童共同填寫(xiě)RSI，內(nèi)容包括聲音嘶啞或發(fā)音障礙、咽喉不適或持續(xù)清嗓、痰多和鼻涕倒流、吞咽困難、進(jìn)食或平躺后咳嗽、呼吸不暢或反復(fù)窒息、慢性咳嗽、咽喉異物感、燒心、反酸9項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)按0～5分(0=沒(méi)有癥狀，1=輕度癥狀，2=中度癥狀，3=中重度癥狀，4=重度癥狀，5=非常嚴(yán)重)6個(gè)程度進(jìn)行評(píng)分，最高45分，按照不同的RSI評(píng)分，分為RSI≤13分和RSI>13分，RSI>13分提示存在咽喉反流。入組病例術(shù)前均進(jìn)行電子鼻咽喉鏡檢查，檢查時(shí)采集普通白光和NBI兩種模式下圖片，并由2名耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生填寫(xiě)RFS，內(nèi)容包括假聲帶溝(0=無(wú)，1=有)、喉室閉塞(0=無(wú)，2=部分，4=完全)、聲帶水腫(0=無(wú)，1=輕度，2=中度，3=重度，4=息肉樣變)、喉肉芽(0=無(wú)，2=有)、喉黏膜增厚(0=無(wú)，2=有)、彌漫性水腫(0=無(wú)，1=輕度，2=中度，3=重度，4=阻礙)、充血或紅斑(0=無(wú)，2=僅杓區(qū)，4=彌漫性)、后聯(lián)合肥大(0=無(wú)，1=輕度，2=中度，3=重度，4=阻塞)8項(xiàng)體征，最高26分，取此2名醫(yī)師評(píng)分的平均值，對(duì)有爭(zhēng)議的得分，由第3名醫(yī)師參與討論后重新評(píng)分，分別記錄普通白光和NBI兩種模式下的RFS評(píng)分(利用NBI在觀察黏膜血管方面的優(yōu)勢(shì)，NBI喉鏡檢查中查見(jiàn)喉部黏膜有“綠斑”或“紅斑”的評(píng)分等級(jí)較普通白光評(píng)分增加2個(gè)等級(jí))，分為RFS≤7分和RFS>7分，RFS>7分提示存在咽喉反流。見(jiàn)圖1。將切除的扁桃體組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)分析，觀察扁桃體組織中Pepsin的表達(dá)情況，Pepsin(+)確診該患兒存在咽喉反流，Pepsin(-)可排除咽喉反流。

圖1 普通白光下喉鏡下所見(jiàn)(1a、1b)，NBI模式下喉鏡下所見(jiàn)，杓區(qū)、環(huán)后區(qū)黏膜充血更為顯著(1c)，可見(jiàn)綠色斑片及紅點(diǎn)，另見(jiàn)咽后壁結(jié)節(jié)狀隆起更為突出(1d) 圖2 切除的扁桃體組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)分析 (×200) 2a:扁桃體上皮Pepsin表達(dá)呈陽(yáng)性，上皮細(xì)胞胞質(zhì)棕色；2b:扁桃體隱窩內(nèi) Pepsin表達(dá)呈陽(yáng)性，隱窩內(nèi)散在的棕褐色顆粒 注：NBI(窄帶成像)；Pepsin(胃蛋白酶)。下同。

1.3 主要儀器設(shè)備及試劑

日本Olympus ENF-V3高清電子鼻咽喉鏡，Proteintech公司兔抗人Pepsin多克隆抗體(Pepsin A)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22統(tǒng)計(jì)軟件，RSI評(píng)分在有無(wú)咽喉反流的比較、RFS評(píng)分在有無(wú)咽喉反流的評(píng)分比較、兩種模式下進(jìn)行RFS評(píng)分的比較，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩種模式下診斷符合率，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共收集符合條件的兒童病例60例，其中男36例(60%)，女24例(40%)；年齡4歲1個(gè)月～12歲11個(gè)月，平均年齡(7.70±2.84)歲，中位年齡7.42歲；RSI評(píng)分0～34分，平均(9.73±5.99)分，中位數(shù)為10.00分；RSI>13分22例(36.7%)，RSI≤13分38例(63.3%)。RFS評(píng)分0～18分，平均(10.08±7.74)分，中位數(shù)為9.50分；RFS>7分35例(58.3%)。RFS≤7分25例(41.7%)。扁桃體組織免疫組化檢測(cè)，Pepsin(+)39例(65%)，Pepsin(-)21例(35%)。見(jiàn)圖2。

RSI評(píng)分在有無(wú)咽喉反流癥狀中比較，Pepsin(-)組RSI評(píng)分(8.00±6.37)分，Pepsin(+)組RSI評(píng)分(11.12±8.22)分，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 RSI評(píng)分在有無(wú)咽喉反流癥狀中比較 (分，

NBI模式下RFS評(píng)分在有無(wú)咽喉反流癥狀中比較，Pepsin(-)組RFS評(píng)分(5.62±5.25)分，Pepsin(+)組RFS評(píng)分(11.80±5.26)分，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。兩種模式下進(jìn)行RFS評(píng)分的比較，普通白光模式下RFS評(píng)分(7.38±4.56)分，RFS>7分23例(38.3%)，RFS≤7分37例(61.7%)；NBI模式下RFS評(píng)分(9.73±5.99)分，RFS>7分35例(58.3%)，RFS≤7分25例(41.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中在聲帶水腫、喉黏膜彌漫性水腫、充血和紅斑方面差異較顯著(表3)。

表2 RFS評(píng)分在有無(wú)咽喉反流癥狀中比較 (分，

表3 兩種模式下進(jìn)行RFS評(píng)分的比較 (分，

3 討論

有研究表明，LPRD與兒童諸多耳鼻咽喉疾病存在密切相關(guān)性，如：分泌性中耳炎[7]、扁桃體肥大[8]、腺樣體肥大[9]、兒童鼻竇炎[10]等。兒童咽喉反流的原因有很多，包括純牛奶飲食、臥位以及胃食管交界處解剖結(jié)構(gòu)的不成熟、食管下括約肌松弛[11]等諸多因素，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)干預(yù)可能發(fā)展的LPRD有重要意義，這可能阻止扁桃體或腺樣體的進(jìn)一步肥大，減輕中耳、鼻竇等黏膜炎癥反應(yīng)，從而避免病情進(jìn)展而不得不采取外科手術(shù)治療措施。曾會(huì)勤等[12]在一項(xiàng)對(duì)97例患有慢性呼吸道炎癥的兒童中研究發(fā)現(xiàn)，LPRD的檢出率為55.67%，可能與氣管哮喘、遷延性肺炎、氣管軟化、慢性咳嗽等相關(guān)。因此，探尋一種快速、準(zhǔn)確、非侵入性的診斷方法便成為必要。

LPRD的診斷方法包括RSI、RFS、多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)(MII-pH)及Pepsin的檢測(cè)，2001—2002年Belafsky 通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析設(shè)計(jì)了RSI量表[3]和RFS量表[4]，當(dāng)患者 RSI>13或RFS>7時(shí)，診斷為咽喉反流的可能性大，這兩種量表在國(guó)際上得到廣泛的應(yīng)用，但它們?cè)趦和屎矸戳髦械膽?yīng)用較少。MII-pH被認(rèn)為是診斷LPRD的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)操作且不能診斷非酸反流，患者配合檢查的依從性差，兒童中更不適用，所以限制了其臨床應(yīng)用[13]。Pepsin是一種蛋白水解酶，其前體胃蛋白酶原只在胃主細(xì)胞中產(chǎn)生，O’Reilly等[14]通過(guò)Western blot結(jié)果證實(shí)Pepsin不能在胃以外的部位產(chǎn)生，提示除胃以外的其他任何器官檢測(cè)出Pepsin，即表明該器官存在咽喉反流，咽喉部Pepsin的表達(dá)被認(rèn)為是LPRD的特異性生物標(biāo)志物。Kim等[8]研究中同樣指出，正常情況下，Pepsin只存在于胃內(nèi)容物中，發(fā)生食管外反流時(shí)，反流的胃內(nèi)容物便可以到達(dá)喉咽，胃反流物的一部分-Pepsin便可以在咽喉區(qū)域被檢測(cè)到。吳慕均等[15]進(jìn)行Dx-pH監(jiān)測(cè)與Pepsin反流試紙條在咽喉反流診斷中的一致性研究中發(fā)現(xiàn)，Pepsin反流試紙?zhí)岣吡薒PRD的檢出率?？紤]到唾液中Pepsin受飲食等影響較大，且相對(duì)解剖層面較高，準(zhǔn)確性較差，本研究通過(guò)檢測(cè)扁桃體組織中的Pepsin的表達(dá)，作為確診診斷LPRD的依據(jù)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)RSI在Pepsin(+)與Pepsin(-)比較無(wú)明顯差異，且與Pepsin的表達(dá)無(wú)明顯相關(guān)性，這可能是由于RSI是主觀量表，兒童及家長(zhǎng)對(duì)其癥狀未能準(zhǔn)確描述，故RSI在診斷兒童LPRD方面所具有的臨床價(jià)值較小。本研究中，NBI模式下RFS評(píng)分結(jié)果在Pepsin(+)與Pepsin(-)表現(xiàn)出差異性，RFS與Pepsin(+)結(jié)果一致性較好，我們認(rèn)為RFS評(píng)分在診斷兒童咽喉反流方面具有重要意義。

NBI是一種能夠清晰顯示淺表黏膜小病變和毛細(xì)血管分布的光學(xué)技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于消化系腫瘤和癌前病變的診斷[16]。NBI是在放大內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上將內(nèi)鏡光源由普通白光進(jìn)行過(guò)濾，使用波長(zhǎng)范圍在415～450 nm的藍(lán)光和540～560 nm的綠光的窄帶光源，而使黏膜表層毛細(xì)血管形態(tài)顯示更加清楚的一種內(nèi)鏡檢查技術(shù)，它具有放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡的雙重功能，在觀察黏膜表面血管的變化中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。光和活組織之間的相互作用以血紅蛋白強(qiáng)烈地吸收綠光和藍(lán)光為特征，因此藍(lán)色光波照射可以很好地顯示毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)。黏膜血管的形態(tài)稱之為上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢 (intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)，IPCL分型及其亞分型主要參考文獻(xiàn)方法[17],IPCLⅠ型：正常形態(tài)，頭尾一致，分布較稀疏；IPCLⅡ型：排列基本整齊，個(gè)別IPCL擴(kuò)張；IPCLⅢ型：血管排列基本正常，IPCL輕微密集伴輕微擴(kuò)張；IPCLⅣ型：排列混亂、密集，環(huán)形增粗；IPCLⅤ型：出排列混亂、密集、擴(kuò)張、扭曲、管徑粗細(xì)不均或形態(tài)不規(guī)則等(其中V型又分為V1～Vn多種不同亞型)，其中I型為正常黏膜，Ⅱ型見(jiàn)于炎癥，Ⅲ型為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，Ⅳ型為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，V型多為不同形態(tài)的腫瘤性病變。在耳鼻咽喉科，NBI常用于咽喉部腫瘤的初步診斷，術(shù)前手術(shù)邊緣范圍的評(píng)估，術(shù)后恢復(fù)情況的判斷，以及癌前病變?nèi)绨装叩萚18]的診斷。

有研究發(fā)現(xiàn)[19]，NBI喉鏡下表現(xiàn)出的綠色斑片樣血管影，對(duì)于LPRD的輔助診斷有重要意義，NBI喉鏡可以用于LPRD的診斷，而不僅僅是用于腫瘤診斷。吳迪盼盼等[20]在對(duì)39例考慮LPRD的成人患者進(jìn)行NBI模式下電子喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)LPRD的患者喉部黏膜微血管圖像有兩個(gè)特征：稀疏的淡棕色點(diǎn)和簇狀的淡棕色點(diǎn)，陽(yáng)性率達(dá)94.7%，NBI下環(huán)后區(qū)域的特征微血管圖像可作為診斷LPR的依據(jù)。本研究中39例Pepsin陽(yáng)性患兒中，14例(35.9%)發(fā)現(xiàn)杓區(qū)及環(huán)后區(qū)黏膜散在紅色斑點(diǎn)，發(fā)生率較該研究低，這種微血管病變是否具有特異性，仍需更大樣本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。即便是這樣，我們通過(guò)比較普通白光和NBI兩種模式下的RFS評(píng)分及診斷的符合率，仍發(fā)現(xiàn)NBI模式下聲帶水腫、喉黏膜彌漫性水腫、充血和紅斑等方面對(duì)于LPRD的診斷具有重要意義，這可能是因?yàn)镹BI能夠增加血管的對(duì)比度，提高對(duì)炎癥黏膜新生血管的識(shí)別。Wang等[6]對(duì)102例反流性食管炎患者中研究發(fā)現(xiàn)，在紅斑/充血、聲帶水腫和整體RFS評(píng)分方面，NBI視圖比普通白光視圖更敏感，這與我們的研究結(jié)果相一致。

4 結(jié)論

既往研究中沒(méi)有將NBI電子喉鏡應(yīng)用于診斷兒童LPRD，隨著電子纖維喉鏡技術(shù)的發(fā)展，其插入管徑更為纖細(xì)，并能同時(shí)完成普通白光和NBI兩種模式的圖片采集，兒童完成檢查的配合度更好。電子喉鏡NBI視圖比普通白光視圖更容易識(shí)別聲帶水腫、喉黏膜彌漫性水腫、充血和紅斑等RFS參數(shù)，能夠提高診斷及準(zhǔn)確性，具有NBI功能的電子纖維喉鏡在診斷兒童LPRD中的應(yīng)用將更為廣泛，也為耳鼻咽喉科臨床醫(yī)生診斷LPRD提供有效參考。本研究的局限性在于研究對(duì)象為扁桃體肥大的兒童，該人群LPRD的發(fā)生率要大于正常兒童，故對(duì)于NBI在兒童LPRD診斷中的應(yīng)用，需要更大樣本的前瞻性研究。