黃思怡

茂名市中醫(yī)院 骨科，廣東 茂名 525000

0 引言

下肢具有負重和行走的作用，保持下肢的穩(wěn)定性對于維持這一功能具有重要意義。下肢骨折常通過手術(shù)治療來促進下肢對線、對位關(guān)系的恢復(fù)，患者因骨折疼痛或術(shù)后行動不便，使臥床時間延長，影響下肢血流及凝血功能，增加VTE形成的風險。研究指出，血流緩慢、血液高凝、靜脈血管損傷、麻醉等鎮(zhèn)靜類藥物是影響靜脈血栓形成的重要因素[1]。VTE在下肢骨折中具有較高的發(fā)生率，約為40%，通常于骨折術(shù)后3～5d出現(xiàn)，以下肢腫脹、疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，影響患者下肢功能，甚至發(fā)生心梗、肺栓塞等嚴重不良事件，危及患者生命[2]。同時，骨折創(chuàng)傷及VTE的發(fā)生容易使患者產(chǎn)生負性心理，依從性降低，增加住院天數(shù)及經(jīng)濟負擔，并且VTE一旦發(fā)生，其治療難度大，目前以預(yù)防為主，通過全程護理干預(yù)降低CTE發(fā)生風險。由此，對下肢骨折的患者進行有效的綜合護理干預(yù)，及時處理潛在的危險因素，有利于減少VTE發(fā)生，促進恢復(fù)。既往研究表明，進行有效的護理干預(yù)可減少下肢骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低血栓發(fā)生風險，促進恢復(fù)[3]。本研究通過對我院100例下肢骨折病人進行回顧性分析，觀察綜合護理干預(yù)對于VTE的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集100例在2019年3月-2020年9月我院住院的下肢骨折患者，隨機分組，其中對照組50例，男28例，女22例；年齡31～77歲，平均（50.31±4.42）歲；包含類型：脛腓骨折19例，股骨干骨折12例，膝部骨折5例，髖部骨折8例，股骨頸骨折6例；骨折原因：跌傷22例，車禍26例，其他原因2例；方案：手術(shù)治療32例，保守治療18例。研究組50例，男26例，女24例；年齡29～75歲，平均（51.21±4.21）歲；包含類型：脛腓骨折16例，股骨頸骨折10例，膝部骨折5例，髖部骨折6例，股骨干骨折13例；骨折原因：跌傷18例，車禍傷27例，其他原因5例；方案：手術(shù)治療35例，保守治療15例。分析兩組基本資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①X線或CT檢查，診斷明確；②無重要器官衰竭；③知情同意。

排除標準：①合并顱腦、胸部或其他重要部位損傷；②出血傾向、凝血障礙；③精神障礙；④中途退出。

1.2 方法

1.2.1 對照組予以骨科常規(guī)護理

包括科室制度講解、觀察病情及患肢情況紀錄（皮膚溫度、顏色等）、藥物給與、傷口護理、監(jiān)測生命體征、必要時協(xié)助下床活動。

1.2.2 研究組予以護理干預(yù)

（1）入院評估：①評估血栓風險，對患者進行威爾森評分，評估VTE發(fā)生的高危因素；②下肢靜脈彩超，了解患者入院時下肢血管血流及有無狹窄、血栓等情況；③觀察遠端血管搏動；④記錄骨折類型、部位、程度、患者神志、有無出血傾向、依從性等方面；⑤監(jiān)測D-二聚體指標。

（2）心理疏導(dǎo)：外傷是導(dǎo)致骨折的主要原因，骨折、甚至出血帶來的巨大疼痛加上對于疾病的未知、目睹病友的治療情況，使大部分患者會產(chǎn)生心理應(yīng)激，擔心工作及功能恢復(fù)，處于疼痛、焦慮、不安的情緒中，造成心理障礙，影響治療的配合度。因此，家屬及醫(yī)護人員要察看患者心理動態(tài)變化，交流時態(tài)度親切，積極溝通，主動介紹科室布局及醫(yī)護情況，減少患方對于新環(huán)境的陌生感，介紹骨折治愈的病友，發(fā)揮榜樣力量，增加治療信心。注意關(guān)心患者的起居，舒暢情志，避免感冒。同時，協(xié)同家屬做好安慰，避免產(chǎn)生負性情緒。

（3）健康科普：對患方進行骨折知識的科普，如骨折的成因、治療、并發(fā)癥等。靜脈血栓的形成及危害，注意預(yù)防血栓形成、甚至脫落，講解并示范預(yù)防措施，注意鍛煉下肢，提高警惕。對于存在VTE發(fā)生風險的患者，應(yīng)予以專項教育，積極控制原發(fā)疾病的同時，鼓勵患者控制體重、戒煙、合理飲食、參加社交活動，積極恢復(fù)社會功能，養(yǎng)成健康的生活習慣，提高患者治療配合度和參與度。

（4）飲食管理：加強飲食指導(dǎo)，減少辛辣、生冷食物。高糖、高脂會影響傷口骨折愈合，且與VTE的發(fā)生相關(guān)。在下肢骨折的病人中，提倡高蛋白、低脂肪、高纖維及清淡飲食可促進患者恢復(fù)。但是要避免維生素K的攝入，增加血栓形成風險。制定合理飲食方案，將各類營養(yǎng)能量合理配比，瓜果蔬菜等維生素、纖維素含量高的食物，避免便秘，進一步促使腹壓增高，影響血液回流。煙草中含有刺激血管收縮、痙攣等成分，也應(yīng)該行戒煙勸導(dǎo)。

（5）功能訓練：早期功能訓練可以減少VTE的發(fā)生率，依據(jù)患者病情階段及程度制定訓練方式、時間及強度，循序漸進，避免影響骨折的固定及恢復(fù)。術(shù)后6h，以踝關(guān)節(jié)、遠端小關(guān)節(jié)的屈伸、收縮功能訓練為主；術(shù)后48h，在活動下肢關(guān)節(jié)的同時予以下肢的屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能訓練。同時，配合咳嗽、深呼吸鍛煉等，促進下肢血液流動，減少下肢腫脹，避免血栓形成。功能訓練需患者、家屬及護理人員相互配合，必要時親自示范動作要領(lǐng)，養(yǎng)成日常功能訓練的習慣，相互監(jiān)督。

（6）疼痛管理：患肢在創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛明顯，護理人員應(yīng)注意觀察、分析疼痛來源，每日進行疼痛評分，依據(jù)疼痛程度及疼痛評分分值予以相應(yīng)處理。若患肢疼痛輕微，則多鼓勵、安慰患者、轉(zhuǎn)移注意力；若患者疼痛劇烈，則報告醫(yī)生，必要時使用藥物鎮(zhèn)痛。

（7）用藥護理：評估患者VTE風險，根據(jù)風險程度對高危人群張貼標志，監(jiān)督患者功能訓練、關(guān)注有無出血傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予抗凝、止血或停藥處理。

（8）病情觀察：術(shù)后應(yīng)臥床，注意翻身及活動遠端肢體，避免壓迫患肢。將患肢抬高20°，取合適體位，以減少和避免肢體腫脹。每日觀察并記錄患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度、顏色等情況，警惕血栓脫落。

1.3 觀察指標

兩組患者VTE發(fā)生率、骨折相關(guān)并發(fā)癥：便秘、褥瘡、尿路感染及下肢腫脹；以調(diào)查問卷方式統(tǒng)計患者對于護理的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學分析

結(jié)果分析用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗。P<0.05，有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較

結(jié)果顯示，對照組有7人出現(xiàn)VTE，發(fā)生率為14%，研究組的VTE的發(fā)生率（2%）降低（P<0.05）。研究組便秘、下肢腫脹的發(fā)生率較對照組降低（P<0.05）。兩組在尿路感染、褥瘡的發(fā)生率方面對比，結(jié)果無明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 對比兩組患者臨床指標[n（%）]

2.2 兩組患者滿意度

結(jié)果顯示，研究組滿意度高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 對比兩組患者滿意度[n（%）]

3 討論

下肢骨折后患肢的疼痛、制動是患者長期臥床的重要原因，被動體位更是加大了血管受壓、血流減慢的可能，同時骨折后的血液高凝促進了靜脈血栓的發(fā)生[4]。靜脈血栓是下肢骨折及長期臥床的并發(fā)癥之一，好發(fā)于股骨、髖關(guān)節(jié)等部位，受患者年齡、基礎(chǔ)疾病的影響，隨著運動量降低，血液流速減慢，在老年患者中風險增加，加之創(chuàng)傷及手術(shù)刺激，致使血管損傷，即便是彩超檢查過程中，外部壓力的作用下也會有血栓脫落的風險，造成心、肺、腦等重要臟器栓塞。此外，手術(shù)方式、手術(shù)耗時、麻醉情況等也是影響VTE發(fā)生的高危因素[5]。如果診治不及時，可能發(fā)生血栓脫落栓塞重要器官等危及情況，加重病情，影響患者預(yù)后[6]。目前對于是否早期使用肝素等抗凝藥物預(yù)防血栓存在爭議，抗凝藥物的使用需結(jié)合患者VTE發(fā)生風險、出血風險、肝腎功能及心腦疾病等進行綜合評估，權(quán)衡利弊[7]。研究表明，對下肢骨折病人進行護理干預(yù)能夠改善高凝狀態(tài)，減少VTE的形成風險、減少住院天數(shù)，促進康復(fù)[8-9]。

常規(guī)護理僅滿足基礎(chǔ)的下肢骨折護理需求，尚缺乏系統(tǒng)、規(guī)范、有效的護理方案預(yù)防VTE。系統(tǒng)護理干預(yù)對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均給與詳細指導(dǎo)。術(shù)前的飲食指導(dǎo)、健康宣教，可以減少便秘；術(shù)中術(shù)者動作輕柔，盡可能減少血管損傷，術(shù)后鼓勵患者抬高患肢，促進血液循環(huán)；術(shù)后予以康復(fù)訓練，予以彈力襪、壓力泵等輔助措施，避免長期臥床或手術(shù)制動引起肌肉萎縮，同時進行VTE風險評估，高風險者予以抗凝治療，降低血栓形成率，通過溝通交流，消除不良情緒，提高依從性，促進康復(fù)[10]。趙小莉等人通過早期護理干預(yù)后患肢D-D水平降低，住院時長減短，術(shù)后康復(fù)快[11]。本研究通過對下肢骨折患者進行系統(tǒng)的護理干預(yù)，包括對患者進行綜合護理干預(yù)，從各個方面、各個維度管理患者，對照組有7人出現(xiàn)VTE，發(fā)生率為14%，研究組的VTE的發(fā)生率（2%）明顯降低（t=4.75，P<0.05），與既往研究結(jié)果一致?？梢姡C合護理干預(yù)可以通過減輕患肢負性心理，改善患肢血液循環(huán)，減少VTE發(fā)生，促進康復(fù)，效果更佳。研究組便秘、下肢腫脹的發(fā)生率較對照組降低（t=7.89、2.04、1.04、4.33,P<0.05），兩組在尿路感染、褥瘡的發(fā)生率方面對比，結(jié)果無明顯差異（P>0.05）。既往研究表明，通過骨科特殊護理可以減少下肢DVT的發(fā)生，改善下肢腫脹，促進骨愈合，降低血液黏稠度，改善情緒狀態(tài)，但對于下肢疼痛、切口感染的發(fā)生無明顯效果，與本研究結(jié)果大致相符[12]。研究組滿意度（96%）高于對照組（80%）（χ2=6.06，P<0.05），全面、專業(yè)的護理干預(yù)使患肢得到有效、專業(yè)的護理，對于預(yù)防不良時間，緩和醫(yī)患關(guān)系，提高滿意度，改善生活能力，具有良好價值。

綜上所述，對下肢骨折的患者予以綜合護理干預(yù)措施，能夠減少患者住院期間VTE的形成，并發(fā)癥少，生存質(zhì)量提高。