隨立立，黃雪君，劉思燕

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院 頭頸乳腺外科，廣東 韶關(guān) 512000

0 引言

EC方案化療是治療乳腺癌的有效方法，但患者使用表阿霉素和環(huán)磷酰胺后有較強(qiáng)的胃腸道不良反應(yīng)，容易發(fā)生惡心、嘔吐。臨床常通過使用止吐藥物來緩解化療藥物所致的惡心、嘔吐，可在一定程度上改善嘔吐情況，但效果不理想[1]。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（PMRT）讓患者集中精神體會(huì)肌肉緊張與放松的感覺，可使患者的神經(jīng)處于放松的狀態(tài)[2]，輔助藥物治療，可能會(huì)改善乳腺癌化療患者的延遲性嘔吐情況，值得研究。故本研究將探討PMRT對乳腺癌EC方案化療后延遲性嘔吐的影響。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合赫爾辛基宣言，患者及家屬充分了解試驗(yàn)內(nèi)容后簽署知情同意書。將2018年5月-2020年4月于我院腫瘤科進(jìn)行化療治療的80例乳腺癌患者作為研究對象，按奇偶數(shù)分組法分為常規(guī)組和干預(yù)組，各40例。

其中常規(guī)組年齡45～62歲，平均（52.30±7.51）歲；體重58～72kg，平均（64.73±6.14）kg；臨床分期為：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例；受教育程度：初中及以下8例，中專及高中20例，大學(xué)以上12例。

干預(yù)組年齡46～63歲，平均（53.78±7.62）歲；體重57～71kg，平均（64.81±6.23）kg；臨床分期為：Ⅰ期17例，Ⅱ期15例，Ⅲ期8例；受教育程度：初中及以下10例，中專及高中25例，大學(xué)以上5例。

上述年齡、臨床分期、受教育程度等基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；②行手術(shù)治療患者；③入組前無惡心嘔吐癥狀，且未服用任何止吐藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化道疾?。虎诎┘?xì)胞已擴(kuò)散到鄰近器官或淋巴腺體；③精神疾患，依從性較差。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：乳腺癌患者接受四個(gè)周期的EC化療方案治療。

常規(guī)組：予以托烷司瓊（齊魯制藥1mL∶5mg，H20050535），將其5mg溶于100mL生理鹽水，每天一次靜脈給藥；地塞米松注射液（潤弘制藥，1mL：5mg，H41020330），將其5mg化療前靜脈給藥。并向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，藥物的作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及化療期間的注意事項(xiàng)，定期進(jìn)行心理干預(yù)，并進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

干預(yù)組：在常規(guī)組的基礎(chǔ)上接受PMRT和正念冥想，入院第一天接受干預(yù)至化療結(jié)束。①每天在午休和晚上睡覺之前各訓(xùn)練一次，30min/次。由培訓(xùn)心理知識(shí)的?？谱o(hù)士統(tǒng)一錄制訓(xùn)練指導(dǎo)語，拷貝在手機(jī)中。在安靜、溫濕度適宜的房間進(jìn)行訓(xùn)練，患者平臥，閉眼，平靜地呼吸，使身體放松，精神集中去體會(huì)肌肉放松的感覺；②研究者首次進(jìn)行PMRT指導(dǎo)時(shí)需注意觀察患者的動(dòng)作是否正確，后續(xù)由患者自行訓(xùn)練；③訓(xùn)練方法：根據(jù)指導(dǎo)語，依次放松和收縮上肢、面部、軀干、下肢、腳部的肌肉，收縮持續(xù)15s，放松持續(xù)20s，各部位肌肉持續(xù)收縮放松3組。并練習(xí)坐禪、正念瑜伽，學(xué)習(xí)身體掃描，注意力依次集中在頭、腳趾、背部，再進(jìn)行深呼吸；④每次訓(xùn)練后進(jìn)行記錄訓(xùn)練時(shí)間和時(shí)長、日期、感受。指導(dǎo)者定期檢查患者的記錄情況和督促患者訓(xùn)練，根據(jù)記錄情況鼓勵(lì)、支持患者堅(jiān)持訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組干預(yù)效果、延遲性嘔吐發(fā)生情況，負(fù)性情緒。

（1）干預(yù)效果。顯效：干預(yù)后未出現(xiàn)或極少出現(xiàn)惡心、嘔吐情況，焦慮、抑郁情緒明顯緩解。有效：干預(yù)后偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐情況，焦慮、抑郁情緒有一定緩解。無效：干預(yù)后經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐情況，且難以控制，焦慮、抑郁情緒無改善，甚至加重。

延遲性嘔吐發(fā)生情況。記錄患者干預(yù)后化療嘔吐發(fā)生率，嘔吐頻次，惡心緩解。嘔吐發(fā)生率用“有”“沒有”評價(jià)，止吐評價(jià)工具（MAT）中的惡心程度評價(jià)惡心、嘔吐緩解情況，惡心程度是0～10分，表示惡心程度依次增加，0表示無惡心感覺，10表示無法控制的惡心。惡心程度得分低于2分為惡心得到緩解。

負(fù)性情緒。由焦慮自評表（SAS）和抑郁自評表（SDS）評價(jià)患者干預(yù)結(jié)束后的焦慮和抑郁情況，各有20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，分?jǐn)?shù)在20～80分，得分越低，表示患者的負(fù)性情緒越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，采用z表示，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)效果對比

干預(yù)組的干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)效果對比[n（%）]

2.2 兩組延遲性嘔吐發(fā)生情況對比

干預(yù)組的惡心、延遲性嘔吐發(fā)生率均低于常規(guī)組，惡心、嘔吐緩解率高于常規(guī)組（P<0.05），見表2。

表2 兩組延遲性嘔吐發(fā)生情況對比[n（%）]

2.3 兩組負(fù)性情緒對比

干預(yù)組的SAS、SDS得分均低于常規(guī)組（P<0.05），見表3。

表3 兩組負(fù)性情緒對比（，分）

表3 兩組負(fù)性情緒對比（，分）

注：*表示與同組干預(yù)比較（P＜0.05）。

3 討論

乳腺癌患者選擇EC方案化療治療的效果較好，但使用的化療藥物都有較強(qiáng)的致吐性，嘔吐反應(yīng)強(qiáng)烈的患者，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂或營養(yǎng)不良。臨床選擇托烷司瓊、地塞米松止吐，通過選擇性抑制5-HT3受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)來控制嘔吐[3]，也會(huì)常規(guī)講解注意事項(xiàng)和飲食指導(dǎo)，但對延遲性嘔吐的止吐效果不顯著，還會(huì)有副作用。疾病本身容易讓患者焦慮、抑郁，化療引起的不良反應(yīng)可能會(huì)加重其負(fù)面情緒，不利于疾病恢復(fù)，故尋找能有效控制嘔吐的方法具有重大的意義。有研究顯示，PMRT可減輕患者的緊張，提高副交感神經(jīng)的興奮性，使機(jī)體處于放松狀態(tài)[4]，可能會(huì)降低嘔吐中樞對藥物的敏感性，從而減少嘔吐發(fā)生，基于此，本研究將探討PMRT對乳腺癌EC方案化療后延遲性嘔吐的影響。

PMRT通過讓患者逐一收縮、舒張軀體肌肉，將注意力依次集中在頭、腳趾、背部，可放空思想，以平和的心態(tài)對待當(dāng)下。去感受肌肉放松的感覺，分散患者緊張、焦慮的注意力，使其處于放松狀態(tài)，降低應(yīng)激水平，并降低交感神經(jīng)興奮性，下調(diào)嘔吐中樞對藥物的敏感度，改善患者耐受惡心、嘔吐的能力[5]。

本研究中，干預(yù)組的干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05），說明PMRT可提高藥物治療乳腺癌化療所致延遲性嘔吐的療效。分析原因：PMRT通過訓(xùn)練患者有意識(shí)控制肌肉活動(dòng)，身體肌肉松弛后，神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)信號(hào)的速度減慢，可緩解嘔吐；正念冥想可通過增強(qiáng)正念狀態(tài)調(diào)控人的認(rèn)知能力，增加對事情的積極認(rèn)知，提高大腦前額葉腦區(qū)的活性，可增加患者的積極情緒，減少負(fù)性情緒。PMRT間接性緩解了患者負(fù)面情緒，與藥物聯(lián)合治療，患者的嘔吐得到有效控制，患者治療的依從性亦會(huì)提高，且發(fā)生電解質(zhì)失衡和營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)降低，身體抵抗力提高[6]，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，則干預(yù)效果提高。

EC化療方案中使用的表阿霉素和環(huán)磷酰胺藥物有強(qiáng)致吐性，藥物作用于胃腸黏膜，釋放的神經(jīng)遞質(zhì)傳入迷走神經(jīng)，信號(hào)投射到嘔吐中樞引起嘔吐。本研究中，干預(yù)組的惡心、延遲性嘔吐發(fā)生率均低于常規(guī)組，惡心緩解率高于常規(guī)組（P<0.05），說明PMRT可有效改善乳腺癌化療患者發(fā)生延遲性嘔吐。分析原因：PMRT和正念冥想通過身體掃描使患者的處于身心放松的狀態(tài)，降低了大腦皮質(zhì)的喚醒水平，也降低了交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)中樞系統(tǒng)對化療藥物的敏感性降低，從而提高患者耐受惡心嘔吐的能力。同時(shí)，PMRT可加快機(jī)體血液循環(huán)，增加化療藥物代謝速度，減輕化療藥物引起的惡心嘔吐[7]。另外，PMRT降低肌肉緊張感，提升副交感神經(jīng)興奮性，減輕應(yīng)激和負(fù)性情緒，亦能緩解惡心、嘔吐。

患者對于疾病的恐懼、擔(dān)憂，化療過程的不良反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致負(fù)面情緒，負(fù)面情緒對不利于疾病恢復(fù)，SAS用于評價(jià)患者的焦慮水平，SDS用于評價(jià)患者的抑郁水平。本研究中，干預(yù)組的SAS、SDS得分均低于常規(guī)組（P<0.05），說明PMRT可改善乳腺癌化療患者的負(fù)性情緒。分析原因：PMRT將注意力轉(zhuǎn)移到頭部、和軀干，感受身體各部位產(chǎn)生的感覺，可減少患者對疾病和化療緊張、焦慮注意力，此時(shí)副交感神經(jīng)的興奮性高于交感神經(jīng)興奮性，機(jī)體處于無緊張、放松狀態(tài)，焦慮、抑郁情緒也隨之緩解。另外，患者因化療藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)得到有效控制，可減少嘔吐對機(jī)體的不良影響[8-10]，進(jìn)而緩解患者緊張、焦慮感，此為良性循環(huán)，則患者的負(fù)面情緒得到緩解。

綜上所述，PMRT可有效改善乳腺癌EC方案化療患者延遲性嘔吐情況，改善患者的負(fù)性情緒。