肖醒香，張?zhí)盾?/p>

廣東省惠州市第六人民醫(yī)院，廣東 惠州 516211

0 引言

在實(shí)施維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）過程中，血壓控制不佳往往是患者的一種常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率甚至可高達(dá)80%，對患者的預(yù)后生存具有一定的影響[1]。由于此種并發(fā)癥與通常意義上的高血壓的控制層面不同，透析患者既需要對透析間期的血壓進(jìn)行控制，又要防止在透析過程當(dāng)中的血壓波動。這主要是由于若在透析過程當(dāng)中產(chǎn)生血壓波動，則可能嚴(yán)重影響到患者的自身主觀耐受性，此外還會增大其發(fā)生心血管類事件甚至是死亡的概率[2]。有報(bào)道[3]指出，具有終末期腎病的患者通常能合并慢性腎臟病的礦物質(zhì)及骨異常（mineral and bone abnormalities in chronic kidney disease，CKD-MBD），且此種合并癥可能與透析時(shí)的血壓異常波動有關(guān)[4-5]。因此，為更好地改善MHD患者的預(yù)后生存狀態(tài)，研究其在透析期間發(fā)生的血壓波動與其骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性，可為臨床治療方案的制定提供科學(xué)的思路支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月-2021年2月在廣東省惠州市第六人民醫(yī)院接受MHD治療的透析患者355例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合MHD治療的有關(guān)指征[6]；②CKD-MBD的診斷均滿足全球預(yù)后腎臟病組織所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③年齡≥20歲；④透析齡超過3個(gè)月，并且透析頻率為2～3次/周；⑤患者均知情此次研究，并且簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤者；②有其他的腎臟器質(zhì)類疾病者；③有急性感染性或免疫類疾病者；④有血液疾病者；⑤既往存在高血壓或影響血壓波動的疾病者。根據(jù)患者在透析前及透析后的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）變化差值即|△SBP|是否高于10mmHg，將患者分成觀察組（即|△SBP|≥10mmHg）共107例，以及對照組（即|△SBP|<10mmHg）共248例。所有入選對象均同意此項(xiàng)研究，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療措施

（1）為所有患者均常規(guī)實(shí)施MHD治療，選擇碳酸氫鹽的透析液，并在醋酸纖維膜的透析器內(nèi)實(shí)施透析，將患者的血流量控制于180～250mL/min，且透析液的流量則控制在500mL/min。

（2）資料收集。查閱并記錄兩組患者的下列數(shù)據(jù)資料：①年齡；②性別；③體質(zhì)量指數(shù)；④透析時(shí)間；⑤骨代謝指標(biāo)，包括血鈣、血磷、全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）。抽取患者上午空腹靜脈血，離心后分離血清，應(yīng)用生化分析系統(tǒng)測定血鈣、血磷含量，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測定血清iPTH水平。

1.2.2 透析充分性的臨界值劃分

將數(shù)值1.2作為臨界值，若Kt/V≥1.2則表示透析充分，而Kt/V<1.2則表示透析不充分[8]。

1.2.3 骨代謝指標(biāo)的臨界值劃分

若血鈣水平>2.65mmol/L，則標(biāo)記成高鈣狀態(tài)。若血磷水平>1.70mmol/L，則標(biāo)記成高磷狀態(tài)。若iPTH水平>300pg/mL，則標(biāo)記成高iPTH狀態(tài)[9-11]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組透析相關(guān)指標(biāo)，分析MHD患者的骨代謝指標(biāo)與其血壓波動的相關(guān)性，利用Logistic回歸分析法分析MHD患者自身血壓波動的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，針對計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用（n，%）表示，其比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)。針對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，其比較給予t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson法實(shí)施評價(jià)，多因素分析實(shí)施Logistic回歸性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析相關(guān)指標(biāo)的對比

觀察組的血磷、iPTH水平均較對照組明顯更高（P<0.05），而兩組其他指標(biāo)數(shù)據(jù)相比，差異均不顯著（P>0.05），見表1。

表1 兩組透析相關(guān)指標(biāo)的對比

2.2 MHD患者的骨代謝相關(guān)指標(biāo)與其血壓波動的關(guān)系

MHD患者的血磷及iPTH水平均與其血壓波動范圍有關(guān)（P<0.05），而血鈣水平與其血壓波動范圍無明顯關(guān)聯(lián)（P>0.05），見表2。

表2 MHD 患者的骨代謝相關(guān)指標(biāo)與其血壓波動的關(guān)系（）

表2 MHD 患者的骨代謝相關(guān)指標(biāo)與其血壓波動的關(guān)系（）

2.3 MHD患者透析期間血壓波動與其骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

根據(jù)Pearson法分析相關(guān)性顯示，MHD患者透析期間血壓波動|△SBP|值與其骨代謝相關(guān)指標(biāo)血磷及iPTH均呈正相關(guān)（P<0.05），而與血鈣無明顯的相關(guān)性（P>0.05），見表3。

表3 MHD 患者透析期間血壓波動與其骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 MHD患者自身血壓波動的影響因素分析

根據(jù)Logistic回歸分析法發(fā)現(xiàn)，MHD患者自身血壓波動的危險(xiǎn)因素包含血磷以及iPTH（OR>1），見表4。

表4 MHD 患者自身血壓波動的影響因素分析

3 討論

在臨床上，MHD療法已廣泛地應(yīng)用于對終末期腎臟類疾病的治療過程中，亦可收到較好的療效。然而，在此類患者群體中，仍然存在部分患者伴隨著不同程度的血壓波動等現(xiàn)象，如不加以關(guān)注，則可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的透析性并發(fā)癥，如CKD-MBD等，進(jìn)而可能引發(fā)有關(guān)不良心血管事件，甚至可致使其死亡[12-13]。事實(shí)上，已有臨床報(bào)道顯示，CKD-MBD與透析患者的不良心血管事件以及死亡等預(yù)后聯(lián)系緊密[14-15]。因此，分析MHD患者在透析期間的血壓波動情況，并探討其與骨代謝指標(biāo)之間的相關(guān)性，對于改善患者的生存預(yù)后具有十分重要的意義。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的血磷、iPTH水平均較對照組明顯更高（P<0.05）。這提示了接受MHD治療的患者發(fā)生血壓較大波動的誘因可能與上述因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，接受MHD治療的患者常會發(fā)生鈣磷代謝的紊亂以及iPTH水平的上升，同時(shí)可能引發(fā)CKD-MBD[16-17]。這與本文的研究結(jié)論基本相符，本文觀察組的iPTH水平亦表現(xiàn)出了明顯升高的態(tài)勢。此外，本文結(jié)果還顯示，MHD患者的血磷及iPTH水平均與其血壓波動范圍有關(guān)（P<0.05），而血鈣水平與其血壓波動范圍無明顯關(guān)聯(lián)（P>0.05）。MHD患者機(jī)體的礦物質(zhì)及骨異常癥狀相對較為嚴(yán)重，存在較為明顯的免疫激活狀態(tài)，同時(shí)透析患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，患者機(jī)體內(nèi)的免疫反應(yīng)觸發(fā)了持續(xù)性的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致微血管結(jié)構(gòu)僵硬，影響血管的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致了血壓波動的產(chǎn)生[18]。進(jìn)一步根據(jù)Pearson法分析相關(guān)性顯示，MHD患者透析期間血壓波動|△SBP|值與其骨代謝相關(guān)指標(biāo)血磷及iPTH均呈正相關(guān)（P<0.05），而與血鈣無明顯的相關(guān)性（P>0.05）。上述結(jié)果也再次證實(shí)了除血鈣外，MHD患者透析期間血壓波動與血磷及iPTH等骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性較好。而關(guān)于血鈣與患者血壓波動的關(guān)系，血鈣水平是否可因血管鈣化病而影響血壓波動依舊值得后續(xù)研究的重點(diǎn)關(guān)注。最后，本文結(jié)果還根據(jù)Logistic回歸分析法發(fā)現(xiàn)，MHD患者自身血壓波動的危險(xiǎn)因素包含血磷以及iPTH（OR>1），這提示了對于接受MHD治療的患者而言，關(guān)注其血磷和iPTH等指標(biāo)在臨床病情監(jiān)測中的變化情況，并采取諸如確保營養(yǎng)供給，科學(xué)合理地應(yīng)用磷結(jié)合劑等藥物，以降低磷攝入，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者的血磷及iPTH等相關(guān)骨代謝指標(biāo)，并對其實(shí)施合理控制等科學(xué)的措施干預(yù)，從而有助于更好地規(guī)避患者發(fā)生血壓波動的情況。這在張志芳[19]等的報(bào)道結(jié)果中也存在類似的結(jié)論能夠佐證。

綜上所述，MHD患者透析期間影響血壓波動的因素較多，主要包含血磷和iPTH，臨床上應(yīng)針對性地給予護(hù)理干預(yù)，幫助患者改善其預(yù)后。