梅園，徐添杰，姜毅，吳長(zhǎng)江

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028

0 引言

ICU作為新興起的二級(jí)學(xué)科在醫(yī)院發(fā)展過程中承載著重要的作用，重癥超聲技術(shù)又作為ICU醫(yī)生必備的?？茖I(yè)技術(shù)，在診療活動(dòng)中有著不可替代的作用，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是ICU常規(guī)工作中的一部分，但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式、方法正在逐年改進(jìn)和完善中，而醫(yī)療行為的轉(zhuǎn)換，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有著重要的作用，現(xiàn)就其相關(guān)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020年1月-2021年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院ICU收治需要應(yīng)用PICCO動(dòng)脈穿刺置管的共計(jì)43例的患者的資料，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=22）和試驗(yàn)組（n=21），規(guī)培醫(yī)生未應(yīng)用重癥超聲導(dǎo)引的PICCO動(dòng)脈穿刺置管的為對(duì)照組，規(guī)培醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)后再應(yīng)用重癥超聲導(dǎo)引的PICCO動(dòng)脈穿刺置管為試驗(yàn)組。對(duì)照組22例，男14例，女8例，年齡（73.13±14.22）歲。試驗(yàn)組21例，男15例，女6例，年齡（63.57±18.64）歲，見表1。所選病例均通過倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審批。

表1 患者性別、年齡對(duì)比（）

表1 患者性別、年齡對(duì)比（）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均為入ICU的需要PICCO動(dòng)脈穿刺置管的患者；②所有PICCO動(dòng)脈穿刺置管的患者年齡不低于18歲；③所有入選患者（或授權(quán)人）均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬不同意PICCO動(dòng)脈穿刺置管的病例。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

觀察兩組患者置管總時(shí)間、一次性置管成功率、需要上級(jí)醫(yī)師干預(yù)的例數(shù)、即時(shí)并發(fā)癥（穿刺損傷靜脈）例數(shù)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥（導(dǎo)管感染）例數(shù)等指標(biāo)。置管總時(shí)間為由術(shù)者從PICCO動(dòng)脈置管處的皮膚消毒開始至整個(gè)操作縫合結(jié)束的時(shí)間定義為PICCO動(dòng)脈穿刺置管總時(shí)間。一次性置管成功指無(wú)需上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行輔助（即上級(jí)醫(yī)師干預(yù)）穿刺置管而成功。即時(shí)并發(fā)癥中的穿刺損傷靜脈指穿刺時(shí)穿刺針頭誤入靜脈造成損傷。遠(yuǎn)期并發(fā)癥的導(dǎo)管感染指PICCO導(dǎo)管感染或PICCO導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

1.3 具體方法

常規(guī)組：入選病例由規(guī)培醫(yī)生PICCO動(dòng)脈穿刺置管，置管前并未給與重癥超聲相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，僅給與PICCO動(dòng)脈穿刺置管相關(guān)流程培訓(xùn)；超聲診斷儀（LOGIQe，序列號(hào)：359200WX3）。

試驗(yàn)組：首先進(jìn)行醫(yī)療行為轉(zhuǎn)換，以重癥超聲技術(shù)為基礎(chǔ)，入ICU后優(yōu)先進(jìn)行PICCO動(dòng)脈穿刺置管的前期培訓(xùn)，并同時(shí)給予重癥超聲相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)（重癥超聲導(dǎo)引技術(shù)），兩者進(jìn)行有效結(jié)合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料若為正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均以[n（%）]表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)重癥超聲技術(shù)及PICCO動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)以后，試驗(yàn)組的置管總時(shí)間縮短，一次性置管成功率增加，需要上級(jí)醫(yī)師干預(yù)的例數(shù)相應(yīng)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），但在即刻并發(fā)癥（穿刺損傷靜脈）例數(shù)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥（導(dǎo)管感染）例數(shù)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

表2 置管總時(shí)間、一次性置管成功率、上級(jí)醫(yī)師干預(yù)例數(shù)、即時(shí)并發(fā)癥（穿刺損傷靜脈）、遠(yuǎn)期并發(fā)癥（導(dǎo)管感染）

建議在規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生入ICU輪轉(zhuǎn)期間，規(guī)范化進(jìn)行PICCO動(dòng)脈穿刺置管的培訓(xùn)及重癥超聲導(dǎo)引技術(shù)培訓(xùn)后再進(jìn)行PICCO動(dòng)脈穿刺置管，以便進(jìn)一步提高需要住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的在ICU的工作效率，結(jié)合重癥超聲技術(shù)更多次的獨(dú)立完成ICU的PICCO動(dòng)脈血管穿刺技術(shù)。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是10年前國(guó)家推出的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后再教育，也是必經(jīng)階段，需要經(jīng)過5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)學(xué)知識(shí)的理論培訓(xùn)，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能等方面已經(jīng)有了初步的認(rèn)識(shí)，住院醫(yī)師自身也迫切希望快速的能夠進(jìn)入臨床工作[1]，在這個(gè)時(shí)候進(jìn)行醫(yī)療行為轉(zhuǎn)化教學(xué)，以重癥超聲為基礎(chǔ)，因重癥超聲的可視化作用，便捷，實(shí)用等特點(diǎn)，可以使得住院醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)臨床操作知識(shí)的強(qiáng)化，可以提高住院醫(yī)師獨(dú)立解決問題的能力，提高臨床實(shí)踐技能，將理論聯(lián)系實(shí)際，將超聲可視化的作用充分發(fā)揮在PICCO動(dòng)脈血管穿刺中的先進(jìn)作用，這就使得我們還應(yīng)該不斷改進(jìn)教學(xué)方法[2-5]，努力探索ICU相關(guān)的技術(shù)，在臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，才能適應(yīng)深化教學(xué)改革的新形勢(shì)和新發(fā)展。

重癥超聲技術(shù)，已經(jīng)越來越多的用在臨床，不僅可以評(píng)估，還可以用來動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，指導(dǎo)臨床工作，因其可視化、便捷、快速等特點(diǎn)，受到了臨床一線工作醫(yī)師的青睞，隨著中國(guó)重癥超聲研究組的大力推廣重癥超聲技術(shù)，重癥超聲技術(shù)已經(jīng)涉及到臨床中的方方面面[6-11]。PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在ICU為一重要的監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以獲得心輸出量，心指數(shù)等重要指標(biāo)，指導(dǎo)臨床工作，為重癥醫(yī)學(xué)科常見必備技術(shù)之一，因其操作方便，獲得的指標(biāo)容易解讀的特點(diǎn)，受到ICU醫(yī)生的熱衷，在臨床中對(duì)于休克、ARDS等患者，有著重要的監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)治療的作用[12-22]，PICCO監(jiān)測(cè)獲得指標(biāo)的前提為需要股動(dòng)脈穿刺置管及上腔靜脈穿刺置管，故PICCO股動(dòng)脈穿刺置管有著重要的作用，既往多為經(jīng)驗(yàn)性穿刺技術(shù)，而重癥超聲技術(shù)的產(chǎn)生，無(wú)疑是給PICCO穿刺技術(shù)錦上添花，大大提高了PICCO動(dòng)脈穿刺置管成功率，贏得了搶救時(shí)機(jī)。

我們通過醫(yī)療行為轉(zhuǎn)換，在住院醫(yī)師首次進(jìn)科培訓(xùn)時(shí)，第一時(shí)間以重癥超聲技術(shù)為基礎(chǔ)，進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，優(yōu)先培訓(xùn)重癥超聲技術(shù)，再進(jìn)行PICCO動(dòng)脈穿刺置管等操作技術(shù)培訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)，過醫(yī)療行為轉(zhuǎn)換結(jié)合重癥超聲技術(shù)，使得住院醫(yī)師可以更快的完成此項(xiàng)操作技術(shù)，成功率明顯提高，可以顯著提高了工作效率，而且節(jié)約有限的時(shí)間，且使得操作時(shí)間縮短，勢(shì)必造成導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率會(huì)降低，這就要求我們?cè)谂R床教學(xué)過程中，需要不斷轉(zhuǎn)化臨床教學(xué)方式和方法，摸索出一套適合ICU教學(xué)的方式和方法，使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程可以越來越好，這就要求進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量控制，各科室原則相同，但方式方法不一[23-25]，我們通過醫(yī)療行為轉(zhuǎn)換后，效果明顯，在既往相關(guān)重癥操作中得到了驗(yàn)證[26]。當(dāng)然，我們的此項(xiàng)研究納入研究的樣本量偏少，觀察周期長(zhǎng)，這在一定程度上可能會(huì)造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚，期待后續(xù)能有更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步加以驗(yàn)證。