吳香雪 劉勝芳

（1重慶工商大學公共管理學院 重慶 400067；2重慶工商大學醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化研究院 重慶 400067;3重慶工商大學法學與社會學學院 重慶 400067）

1 背景

我國醫(yī)保欺詐高發(fā)、欺詐手段多樣且技術(shù)性和隱秘性較強，醫(yī)保反欺詐難度在不斷加大。《中國醫(yī)療保障發(fā)展報告2020》表明，按照國際上的標準測算，全球因欺詐導致的醫(yī)療保險基金損失占醫(yī)療保險基金支出的比例達 4.57% 。由于監(jiān)管手段、制度建設等方面的原因，我國醫(yī)療保險欺詐的實際損失率可能更高，造成的醫(yī)療保險基金的損失規(guī)模更大[1]。根據(jù)國家醫(yī)療保障局公布的 《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，2021年基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總支出為24011.09億元[2]，如果按照上述世界平均水平測算，2021年我國全國醫(yī)療保險基金因欺詐而導致的損失高達 1097.31億元及以上，不但給醫(yī)保基金收支平衡造成很大壓力，也不利于提高參保人的待遇水平。本文討論當前欺詐行為以及案件處理結(jié)果，借鑒國內(nèi)外欺詐治理措施，探索符合中國特色的醫(yī)療保障基金反欺詐路徑，為進一步完善醫(yī)保反欺詐工作提供借鑒。

2 研究設計

2.1 研究方法

扎根理論是一種在系統(tǒng)搜集資料的基礎上尋找反映社會現(xiàn)象的核心概念，然后通過概念之間的聯(lián)系建構(gòu)相關(guān)社會理論的方法[3]。本文從2019年—2022年國家醫(yī)療保障局曝光的醫(yī)保欺詐案例中隨機選取100個案例，并運用扎根理論對選取的案例逐步編碼，全方位檢視當前醫(yī)?；鹌墼p景象，進而總結(jié)歸納出目前我國在醫(yī)?；鹌墼p治理方面面臨的主要挑戰(zhàn)，提出合理的反欺詐建議。

2.2 案例收集

首先，本文在選取案例時遵循權(quán)威性原則。100個案例均為國家醫(yī)療保障局曝光臺2019年—2022年所公開的案例，所有案例均可從該網(wǎng)站公開查閱。其次，本文在選取案例時遵循理論飽和原則，即最終收集到的資料已基本不再產(chǎn)生新的范疇或?qū)傩浴５谝惠喅槿?0個案例進行編碼，第二輪再次抽取40個案例進行編碼，在第二輪編碼結(jié)束后發(fā)現(xiàn)理論趨于飽和，最終進行第三輪案例抽?。?0個），在編碼過程中幾乎已達到理論飽和，所以本文最終抽取的欺詐騙保案例為100個。

2.3 基于扎根理論的案例分析

2.3.1 開放式編碼過程。開放式編碼是一個將收集到的資料打散、賦予概念、然后再以新的方式重新組合起來的操作化過程[3]。本文采用NVivo12 Plus對選取的案例進行處理，首先，對導入的案例中有價值的語句建立起自由節(jié)點，再進行交叉比較、歸納整合，最終得到并保留46個初始概念，如“虛構(gòu)證明”是由“衛(wèi)生院工作人員鄧某某盜取空白發(fā)票后偽造門診發(fā)票和處方箋”歸納抽象而成；其次是提煉范疇，將多個相同指向的概念聚攏后提煉而成，如將“定點診所”“定點醫(yī)院”等劃入“醫(yī)療服務供方”范疇，最終得到13個初始范疇（見表1）。

2.3.2 主軸式編碼過程。主軸式編碼過程主要是發(fā)現(xiàn)并建立概念類屬之間的各種聯(lián)系，展現(xiàn)資料中各部分間的有機關(guān)聯(lián)，從而建立起對應范疇及主范疇[3]。本文根據(jù)各范疇所屬類型及其內(nèi)在聯(lián)系，概括歸納出欺詐主體、欺詐形式、欺詐后果3個主范疇（見表2）。

表2 主軸式編碼過程

2.3.3 選擇性編碼過程。選擇性編碼是將所有已建立起來的范疇系統(tǒng)分析后找出一個極具統(tǒng)領性的核心范疇，一個可以將各個范疇串成一個整體“拎起來”的拉線[3]。根據(jù)以上三個范疇，本研究最終確立以“醫(yī)保基金欺詐景象”為核心范疇。結(jié)合前述編碼過程，可知“醫(yī)療保險基金欺詐景象”可以素描為欺詐主體、欺詐形式以及欺詐后果。

3 研究結(jié)果

3.1 欺詐主體分析

3.1.1 醫(yī)療服務需方。依據(jù)本文編碼所示，醫(yī)療服務需方欺詐不僅涉及參保人，還涵蓋參保人同事、親屬以及其他與之相關(guān)群體，形成了一種“一人參保，多人受益”的局面。該主體在使用醫(yī)保基金時缺乏行為自覺，常表現(xiàn)為利用信息不對稱這一條件進行欺詐，例如在進行醫(yī)保報銷時，他們清楚醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一般不會調(diào)查真實病因，從而抓住這一漏洞進行醫(yī)保報銷（表1中，Aa11參保人陳某某故意編造隱瞞交通事故及第三方責任，違規(guī)報銷醫(yī)療費用10028元）。

3.1.2 醫(yī)保機構(gòu)。作為醫(yī)?；鸢踩氖刈o者和監(jiān)督者，醫(yī)保機構(gòu)的基本職責是對參保人員使用醫(yī)?；鸬男袨橐约岸c醫(yī)院、定點藥店等開展醫(yī)療保險服務的情況進行監(jiān)督、核查，及時發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘倪`法違規(guī)問題，守護好醫(yī)療保險基金。但是，部分醫(yī)保中心工作人員監(jiān)守自盜，利用職務之便違規(guī)獲取醫(yī)保基金（表1中，Aa21醫(yī)療保障局工作人員李某利用授權(quán)，向親朋好友的醫(yī)保卡個人賬戶劃入大額醫(yī)?；穑?，不僅沒有履行監(jiān)管責任，反而假公濟私，中飽私囊。

3.1.3 醫(yī)療服務供方。定點醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務供方，應嚴格遵守醫(yī)療保險服務協(xié)議，提供醫(yī)保報銷窗口服務。但是某些定點醫(yī)療機構(gòu)受利益驅(qū)動，利用其自身的信息優(yōu)勢和資源優(yōu)勢進行謀利，比如對參保人進行醫(yī)療誘導，從而騙取醫(yī)?；穑ū?中，Aa32四川省達州市某醫(yī)院誘導病人住院騙取醫(yī)?；穑Ａ碛心承┽t(yī)務人員醫(yī)保法規(guī)觀念淡薄，玩忽職守，在其位而不謀其政，任其職而不盡其責。

3.2 欺詐形式分析

3.2.1 虛假醫(yī)療。主要指在醫(yī)療服務過程中所進行的一些與真實醫(yī)療服務需要不一致的行為，包括虛記藥品、虛構(gòu)證明、虛構(gòu)診療服務等行為。虛記藥品大都為將醫(yī)保報銷范圍外的藥品串換為醫(yī)保報銷范圍內(nèi)藥品的串換行為，藥品進銷存不符或者是不合理用藥現(xiàn)象，比如門診處方中有為女性患者開具治療前列腺癌藥品等；虛構(gòu)證明包括虛構(gòu)就醫(yī)報告、偽造票據(jù)或處方等；虛構(gòu)診療服務即掛床住院、虛構(gòu)診療項目等一切與就醫(yī)事實不相符的醫(yī)療服務。

3.2.2 違規(guī)結(jié)算。指在進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算時不符合章程、不符合規(guī)定的結(jié)算。大都包含以下行為：為無醫(yī)保資格的醫(yī)療機構(gòu)代為結(jié)算或提供結(jié)算條件（表1中，Aa31成都某口腔診所為處于中止醫(yī)保服務協(xié)議期的錦江興聯(lián)盛邦口腔診所代為結(jié)算醫(yī)?；穑⒅貜蛨箐N結(jié)算、冒用醫(yī)保資格結(jié)算等。

表1 開放式編碼過程

3.2.3 濫用職權(quán)。濫用職權(quán)主要是醫(yī)保服務人員唯利是圖、背離職守，利用職務便利進行的欺詐騙保勾當。在本次收集的100個案例中，濫用職權(quán)具體體現(xiàn)在利用職權(quán)協(xié)助他人冒用醫(yī)保資格（表1中，Aa61昆山市某醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生孫某某協(xié)助他人冒用參保人社保卡騙取醫(yī)?；?.54萬元）等。

3.2.4 監(jiān)管不力。經(jīng)辦機構(gòu)的稽核是反醫(yī)保欺詐的關(guān)鍵一環(huán)，但常常由于醫(yī)保機構(gòu)或醫(yī)療服務供方的監(jiān)管不力，出現(xiàn)醫(yī)師行醫(yī)不規(guī)范（表1中，Aa71助理醫(yī)師張某獨立開展診療活動，造成非執(zhí)業(yè)醫(yī)師上傳費用的情況發(fā)生）、藥品管控不嚴、資料保管不力、審核不嚴（Aa74福州市某醫(yī)院超聲科醫(yī)師對患者審核不嚴造成冒卡就醫(yī)）等造成醫(yī)保基金損失的行為。

3.2.5 不合理收費。多記費用、虛記費用、串換收費、超范圍收費、分解收費、無資質(zhì)收費等非常規(guī)的收費均屬于不合理收費。不合理收費常常是由于醫(yī)療服務供方為了能獲取更多的醫(yī)保報銷基金而進行的欺詐行為，這種行為會造成醫(yī)保基金大量流失，破壞醫(yī)?；鸬牧夹赃\行和協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.3 欺詐后果分析

借助NVivo12 Plus分析軟件中的層次圖表將欺詐后果可視化，其中子節(jié)點嵌套在父節(jié)點中，參考點越多，其面積越大。在這100件欺詐案例中，欺詐主體所承受的某一后果越高頻，則該后果累積起來的面積就越大。從結(jié)果可知欺詐后果有以下主要特點。

3.3.1 行政處罰為主。在發(fā)現(xiàn)并對欺詐行為進行裁決時，行政處罰占據(jù)的比重非常之大，且主要是通過經(jīng)濟處罰、中止或終止資格等方式來實現(xiàn)。

3.3.2 刑事處罰占比小。從圖1可以看出，刑事處罰在欺詐后果中的占比非常之小，難以對欺詐行為起到震懾作用。并且本文觀察所選取案例發(fā)現(xiàn)，刑事量刑標準和欺詐程度之間的關(guān)系無跡可尋，關(guān)于醫(yī)療保險的獨立法律條文尚未形成，這在一定程度上降低了對欺詐騙保行為的遏制力度。

圖1 欺詐后果層次圖

犯罪成本低廉以及法律制度不健全，使得不法人員產(chǎn)生僥幸心理，使欺詐行為的發(fā)生有可乘之機。

3.4 欺詐治理主要挑戰(zhàn)

3.4.1 政府反欺詐設計存在空白區(qū)域。（1）治理機制不全面。本文在對案例進行編碼時發(fā)現(xiàn)，欺詐行為的查處基本來自于醫(yī)保部門調(diào)查或接到的舉報，醫(yī)保部門與其他政府部門或社會組織之間的聯(lián)動機制尚不健全。其次，欺詐主體責任處于“誰欺詐，誰負責”的層面，而對提供欺詐條件或者因某主體過失而導致欺詐發(fā)生的責任尚不明確，責任共擔的機制尚未形成。再者，信用體系建設尚未接入，信用體系建設是加強和創(chuàng)新社會治理的重要手段，對營造醫(yī)?；鹫\信使用環(huán)境、增強社會成員誠信意識具有重要意義，但依據(jù)處罰結(jié)果來看，目前并未接入。

（2）信息技術(shù)運用滯后。通過編碼結(jié)果可知，患者在多地重復報銷的情況頻發(fā)，說明目前各地區(qū)之間、各部門之間存在信息壁壘，造成醫(yī)?；饟p失。另外，欺詐行為皆是在其發(fā)生以后調(diào)查取證才進行處理，勢必會消耗更多的人力、物力，并且由于案例的時效性，有的欺詐行為未能得到及時懲治也會助長“欺詐之風”?？偟膩碚f，在信息化、智能化高速發(fā)展的時代，醫(yī)保方面的“智能性”相對滯后，信息技術(shù)應用水平還比較低。

（3）立法進程需加快。從對欺詐后果的分析可知，在醫(yī)療保險欺詐的量刑上皆是依靠《中華人民共和國刑法》來進行，其中以詐騙罪量刑居多，其次是貪污罪和挪用公款罪?？偟膩碚f，在面對醫(yī)療保險欺詐的懲處時，并無獨立的專門的法律條文可以依靠。目前我國在醫(yī)?；鸱雌墼p方面較早實施的法律或條例主要是《中華人民共和國社會保險法》，這是法律層面對社會保險欺詐進行規(guī)制的最高依據(jù)。從立法情況來看，針對醫(yī)療保險欺詐的懲處也只是依據(jù)一些法律法規(guī)中零星的規(guī)定，缺乏系統(tǒng)性和針對性。

3.4.2 非政府組織獨有力量忽視。發(fā)現(xiàn)并查處醫(yī)保欺詐案例是一個十分繁瑣的過程，往往需要收集各種不同的欺詐證據(jù)，對每一個涉及的違規(guī)行為都需要專業(yè)的調(diào)查和判斷。從國家醫(yī)保局的內(nèi)設機構(gòu)來看，我國的醫(yī)療保險基金主要由基金監(jiān)管司負責管理，其主要職責是醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法的擬定和實施、醫(yī)保基金安全的防控、醫(yī)保信用評價體系和信息的披露、對醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務和費用進行監(jiān)督管理、依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為等。

面對醫(yī)保基金的稽查和監(jiān)管專業(yè)性強、工作量大，政府部門目前是由單一機構(gòu)承擔著專業(yè)而又繁瑣的任務，難免出現(xiàn)效率不足。非政府組織擁有著政府組織無可比擬的專業(yè)性、民間性和靈活性，對于判定醫(yī)保欺詐行為、收集和宣傳醫(yī)?；鹌墼p相關(guān)信息擁有著獨特的優(yōu)勢，但就目前來看，非政府組織這一力量還并未納入到醫(yī)保反欺詐工作中來，政府與非政府組織協(xié)同治理的氛圍尚未形成。

3.4.3 醫(yī)療服務供方陷入“利益陷阱”。本文在對欺詐形式的分析中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務供方存在虛假醫(yī)療、違規(guī)結(jié)算、濫用職權(quán)及不合理收費等行為。從舞弊三角理論出發(fā)，壓力、機會和借口（自我合理化）是導致這些行為發(fā)生的缺一不可的三個要素[4]。首先是壓力動因。2015年中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》，其中顯示有一半以上的被調(diào)查醫(yī)師對自己的收入不滿意[5]，和其他社會成員一樣，醫(yī)生也面臨著住房、子女教育等各種問題，因此一些醫(yī)生沒能經(jīng)受住利益的誘惑，做出了一些違規(guī)違法行為。其次是機會動因。在“交易”過程中由于不是由醫(yī)保機構(gòu)對參保人直接進行基金結(jié)算，而是通過醫(yī)療服務供方進行，故因信息不對稱導致的監(jiān)管漏洞給醫(yī)療服務供方提供了進行不正當醫(yī)療行為的機會，從而報銷更多醫(yī)保基金。最后是借口動因。檢察機關(guān)在辦案時了解到，一些醫(yī)生將欺詐行為看成行業(yè)中的正常現(xiàn)象，并且覺得在新的立法和管理機制沒有完善之前，這種潛規(guī)則都會一直存在。

在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)院效益、醫(yī)生的收入和患者的醫(yī)療費用被捆綁在一起，受利益驅(qū)動，醫(yī)療服務供方極易產(chǎn)生誘導需求的動力[6]。醫(yī)保基金的登場為醫(yī)方賺錢沖動的釋放帶來了現(xiàn)實的利益誘惑，而醫(yī)保監(jiān)管手段的滯后為醫(yī)方套取醫(yī)保基金留下漏洞[7]。

3.4.4 醫(yī)保機構(gòu)出現(xiàn)“監(jiān)管真空”。在社會醫(yī)療保險事業(yè)不斷發(fā)展的同時，日益增多的參保人員也不斷推動著越來越多的定點醫(yī)療機構(gòu)的設立，醫(yī)保機構(gòu)監(jiān)管的廣度和力度面臨著極大挑戰(zhàn)。目前我國監(jiān)管部門人員嚴重不足，不僅人員少，一些基層機構(gòu)沒有專門的監(jiān)管人員，一人多崗，難以全面履行監(jiān)管責任[8]。醫(yī)保覆蓋范圍的增大和監(jiān)管力量的不足之間的矛盾在擴大，從而容易出現(xiàn)“監(jiān)管真空”。

從案例編碼結(jié)果來看，大多數(shù)案例均在醫(yī)保基金遭受到損失以后才發(fā)現(xiàn)并處理，醫(yī)保基金監(jiān)管整體上是一種支付后的欺詐治理，而支付前和支付時欺詐帶來的醫(yī)?；饑乐負p失問題卻未受到足夠重視。當前實際上醫(yī)保欺詐治理還是以事后監(jiān)管為主，醫(yī)?；鸨O(jiān)管并未形成閉環(huán)，出現(xiàn)監(jiān)管漏洞從而使得欺詐有機可乘。

3.4.5 醫(yī)療服務需方缺乏反欺詐意識。大多參保人認為醫(yī)?？ɡ锏腻X是私人財產(chǎn)，怎么使用、給誰使用是自己的事，自己可以全盤做主。特別是在中國社會這樣一個人情社會，參保人的同事、親屬等人群利用參保人醫(yī)?？_保的行為隨處可見。費孝通先生在其《鄉(xiāng)土中國》中曾談到，中國鄉(xiāng)土社會的基層結(jié)構(gòu)是一種“差序格局”，在差序格局中，公和私是相對而言的，站在任何一圈向內(nèi)看都可以說是公的[9]。對于參保人主動或被動協(xié)助其親人、同事進行醫(yī)保欺詐的現(xiàn)象，在其自身看來這不僅不是占用醫(yī)?；鸬淖运阶岳踔量梢哉f是“普惠大眾”“大公無私”。

當大眾群體作為旁觀者看到醫(yī)療保險欺詐行為發(fā)生時，往往持有幾種不同心態(tài)：一是意識淡薄，渾然不覺這屬于違法行為，特別是當身邊有人欺詐后卻沒有遭受處罰時，便更加將這種行為看做“合法現(xiàn)象”，而不會向有關(guān)部門舉報；二是無關(guān)痛癢，因為醫(yī)保基金不屬于自己的錢，醫(yī)?；鸨或_取自己也不會有損失，所以對于欺詐行為無動于衷；三是有所顧忌，某些群眾或許能意識到騙取醫(yī)?；饘儆谶`法行為，但出于對自身安全的顧慮，最終還是會選擇多一事不如少一事?？傊癖姺雌墼p意識淡薄，對醫(yī)保基金使用的誠信意識、法律意識不強，參與管理的積極性不高。

4 國內(nèi)外醫(yī)療保險反欺詐經(jīng)驗

4.1 國內(nèi)醫(yī)?；鸱雌墼p措施

雖然國家層面尚未建立一個全面的反欺詐系統(tǒng)，但針對欺詐行為，各地方也出臺了一系列規(guī)范性文件和措施來開展相關(guān)工作，其中不乏可供參考與借鑒的亮點之處（見表3），比如組建專業(yè)稽核隊伍、建立責任共擔機制、制定相應反欺詐法規(guī)、建設醫(yī)保大數(shù)據(jù)共享反欺詐平臺以及建設信用體系。

表3 我國各地區(qū)醫(yī)保反欺詐舉措節(jié)選

4.2 國外醫(yī)保反欺詐措施

醫(yī)保欺詐問題具有全球普遍性，已引起各國政府的高度重視。西方發(fā)達國家較早探索醫(yī)保反欺詐的有效途徑，成功挽回了部分損失，其醫(yī)保欺詐治理經(jīng)驗值得我們學習借鑒。

4.2.1 建立專門醫(yī)保反欺詐組織。美國聯(lián)邦和各州政府成立了相應的反欺詐機構(gòu)，形成了一個健全的反欺詐組織體系，該體系由聯(lián)邦政府、行業(yè)協(xié)會、保險公司專業(yè)部門和反欺詐專門小組等眾多機構(gòu)共同負責，但又各司其職。如美國政府內(nèi)部設立的監(jiān)察主任辦公室（OIG）主要調(diào)查非法回扣；醫(yī)療保險服務中心（CMS）根據(jù)醫(yī)療救助誠信計劃打擊救助供方醫(yī)?；鸬钠墼p、濫用和浪費。

4.2.2 醫(yī)保反欺詐主體多元合作共治。英國衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)與警察執(zhí)法系統(tǒng)共同參與到醫(yī)療保險反欺詐事務，不斷提高欺詐信息獲取的技能和加大懲治力度和時效性，極大增強了醫(yī)療保險反欺詐的效果。加拿大由政府執(zhí)法部門和公共、私人保險組成的醫(yī)療反欺詐協(xié)會（CHCAA），專門打擊醫(yī)保欺詐、濫用職權(quán)，以保護其衛(wèi)生系統(tǒng)的完整性。

4.2.3 構(gòu)建完善醫(yī)保反欺詐法律體系。美國國會在1996年頒布了《1996年健康保險簡要釋疑法案》(HIPAA)，其主要從刑法層面規(guī)定了醫(yī)療保障欺詐犯罪的行為，欺詐者會被處以罰金或監(jiān)禁，甚至更重。奧巴馬總統(tǒng)于2010年5月14日簽署了《負擔得起的保健法》，其中也包含了反欺詐條款。該法的重心主要在預防上面，其嘗試改變CMS“支付與追逐”的反欺詐模式[10]。除此之外，美國還有《健康保險欺詐條例》等大量的民事處罰條例。

4.2.4 建立完備的醫(yī)保反欺詐系統(tǒng)。澳大利亞政府管理醫(yī)療保障計劃的醫(yī)療保險委員會在醫(yī)療保險領域廣泛地采用了BP神經(jīng)網(wǎng)絡來識別醫(yī)療欺詐[11]。并且還利用科學技術(shù)和數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對全國多個醫(yī)療保險服務中心未申報的資產(chǎn)以及異常支付等行為進行檢查，以識別欺詐發(fā)生，打擊欺詐行為[12]。

4.2.5 營造濃厚的醫(yī)保反欺詐文化氛圍。美國針對欺詐行為出臺了《偽索賠法》，授權(quán)民眾向政府檢舉，針對收到的檢舉并查實，檢舉者會收到15%—30%的資金獎勵。同時，廣泛宣傳并且引導民眾參與反欺詐工作，針對如何打擊、獎金額度、獎金條件以及其他提醒事宜都作了說明。另外，給參保人群普及如何辨別在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的欺詐問題，保護好自己的健康信息，以防止參保人被卷到欺詐行動中去。

5 醫(yī)?；鸱雌墼p啟示與對策

從醫(yī)療保險治理的當前景象看，構(gòu)建和發(fā)展治理責任共同體，必須處理好多元主體之間的關(guān)系，構(gòu)建積極理性、合作共建的多元責任主體參與的醫(yī)保治理格局，引導和培育多元主體積極參與治理，凝聚起多元主體的治理合力，堅持人人有責、人人盡責、人人享有。

本文針對我國醫(yī)保基金欺詐景象及面臨的主要挑戰(zhàn)，結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)保反欺詐治理經(jīng)驗，搭建出集“政府、非政府組織、醫(yī)療服務供方、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療服務需方”的“五位一體醫(yī)?；鸱雌墼p體系”（見圖2），以充分發(fā)揮出各主體的專業(yè)化優(yōu)勢，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，讓醫(yī)?；疬\行更加安全穩(wěn)健。

圖2 “五位一體”醫(yī)?；鸱雌墼p體系

5.1 政府完善頂層設計，推進反欺詐工作穩(wěn)步向前

5.1.1 完善機制設計。首先，建立縱橫聯(lián)動機制。由政府部門牽頭，橫向上多部門聯(lián)動監(jiān)管，充分發(fā)揮政府、非政府組織的作用，縱向上以醫(yī)保局為主導，從國家層面到地方層面，上下部門聯(lián)動，共同打擊醫(yī)保欺詐行為。其次，建立責任共擔機制。責任共同體是醫(yī)保基金安全可持續(xù)運行的關(guān)鍵，通過建立“一人欺詐，多人受責，人人自危，戶戶自保”的“連坐制度”，推動各相關(guān)主體共同參與醫(yī)保治理，形成互相監(jiān)督的責任共同體。最后，建立誠信監(jiān)管機制。誠信是是醫(yī)療保險基金安全使用的基礎，政府需建立可在各個社會層面共通共享的醫(yī)保欺詐“黑名單”制度，把醫(yī)?；鹗褂貌徽\信的單位或個人列入其中，通過提高失信成本，讓每次欺詐 “三思而后行”。

5.1.2 發(fā)展科技支撐。隨著全國各地不斷推行電子醫(yī)?？ǖ氖褂?，政府部門面臨一波“數(shù)據(jù)浪潮”的襲來。因此，亟須建立包含參保、支付、結(jié)算等信息功能完備的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫，并與相關(guān)部門共享數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共通共用。其次，強化大數(shù)據(jù)分析應用，精準定位欺詐行為，及時采取相關(guān)措施。

5.1.3 提供法律保障。針對醫(yī)保欺詐行為越發(fā)專業(yè)和越發(fā)隱蔽，必須建立健全相關(guān)立法，加快推進法治建設，提高違法成本以達到震懾違法行為的目的。要達到懲治約束欺詐的效果，首先需要一套完善的醫(yī)療保險基金反欺詐法律體系，在醫(yī)療保險基金反欺詐領域做到有法可依、執(zhí)法必嚴、違法必究，將欺詐者繩之以法。

5.2 非政府組織協(xié)同作戰(zhàn)，助力反欺詐工作落地實施

5.2.1 成立反欺詐協(xié)會。政府要通過立法或通過購買服務讓反欺詐協(xié)會合法存在，并提供一定人力和物力支持。反欺詐協(xié)會提供技術(shù)支持，不斷提高反欺詐技術(shù)，提供專業(yè)知識支持，調(diào)查、起訴欺詐行為。針對保險機構(gòu)或群眾提供的線索，對醫(yī)療服務機構(gòu)與個人可能的欺詐活動進行調(diào)查，將確定的欺詐行為移送執(zhí)法機構(gòu)。

5.2.2 發(fā)揮志愿團體作用。首先，志愿團體可以進行反欺詐知識宣傳，組織開展有關(guān)醫(yī)保政策的宣傳教育活動，引導民眾自覺遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)，讓民眾對醫(yī)保欺詐的行為和后果有明確的認識，并鼓勵公眾參與醫(yī)保基金運行監(jiān)督，讓大量的欺詐騙保行為暴露在陽光之下，讓騙保人和機構(gòu)有所顧慮。其次，通過反欺詐氛圍營造，在社會上廣泛宣傳醫(yī)療保險欺詐的影響和危害，宣傳醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義，動員全社會共同參與防范和打擊醫(yī)療保險欺詐行為。

5.3 醫(yī)療服務供方強化守護意識，杜絕欺詐行為滋生蔓延

醫(yī)療服務供方具有掌握醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療服務需方二者眾多信息的優(yōu)勢，是醫(yī)?；鹳Y源配置的重要主體，也是醫(yī)保基金支出的費用控制主體，更應做好醫(yī)?；鸢踩摹笆亻T員”，而不是“逐利者”。一是要將守護基金安全意識內(nèi)化于心。醫(yī)療服務供方若出問題則會導致整個醫(yī)療保障體系外強中干，因此醫(yī)療服務供方必須加強自身守護基金安全的意識、加強內(nèi)部管理系統(tǒng)建設、加強醫(yī)務人員醫(yī)德建設等，防止醫(yī)療保險體制內(nèi)部滋生腐敗，威脅基金安全。二是要將守護基金安全意識外化于行。作為醫(yī)?；鹳M用的控制主體，首先應做到“道德當身，不以物惑”，堅持“公款屬于公眾，分毫不能亂花”的原則。另外，應盡職盡責監(jiān)管、清清楚楚掌握每一個醫(yī)?；鹗褂眯袨?，確保每一筆醫(yī)?；鸬男в米畲蠡?/p>

5.4 醫(yī)保機構(gòu)筑牢監(jiān)管防線，確保醫(yī)保基金安全運行

5.4.1 擴大監(jiān)管權(quán)限。目前醫(yī)保機構(gòu)針對欺詐行為并無直接刑事處理權(quán)限，而是只能移交到執(zhí)法機關(guān)進行處置，而在行刑銜接過程中，由于取證程序繁瑣、調(diào)查事實耗時等一系列問題，容易導致不予立案或者拖延立案，案件長年累月積壓，不能及時判罰，一定程度上減輕了打擊力度。

5.4.2 變革監(jiān)管手段。醫(yī)保機構(gòu)必須依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，建立事前預警系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)療行為特點、風險因素等來監(jiān)測和判斷是否發(fā)出預警信號并采取預控對策。建立事中行為監(jiān)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控每一個診療、報銷行為，讓欺詐無處遁形。建立事后數(shù)據(jù)稽核系統(tǒng)，對醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)進行過濾，并挖掘其中潛在的欺詐信息。建立健全多層次智能監(jiān)控，及時定位欺詐行為，形成醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管閉合環(huán)，對醫(yī)療行為全過程進行監(jiān)管與服務，并將欺詐線索移交保險反欺詐協(xié)會或執(zhí)法機構(gòu)。

5.5 醫(yī)療服務需方提升參與度，共助全民反欺詐氛圍營造

醫(yī)保部門應通過各種方式引導大眾共同參與打擊欺詐騙保行為，號召全社會共同支持、關(guān)注醫(yī)保基金監(jiān)管工作，營造全民參與醫(yī)保基金監(jiān)管的濃厚氛圍。一是監(jiān)督醫(yī)保基金使用，當發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)有出現(xiàn)類似誘導住院這樣的虛假醫(yī)療行為，或不符合章程的違規(guī)結(jié)算行為，或濫用職權(quán)協(xié)助他人進行欺詐的行為時，要及時向有關(guān)部門反映，讓醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用。二是舉報欺詐行為，要消除“各人自掃門前雪”的態(tài)度，時刻牢記醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”，關(guān)系到每一位參保人的切身利益，在欺詐行為發(fā)生前要勇于制止，在欺詐行為發(fā)生后要積極舉報。三是自覺遵守相關(guān)法律法規(guī)。不斷提升自覺主動學習醫(yī)?；鹣嚓P(guān)知識、政策法規(guī)等，思想上牢牢樹立法治意識，堅守誠信使用醫(yī)保基金原則，行為上不踩紅線，遠離欺詐。四是樹立誠信意識。誠信是中華民族的傳統(tǒng)美德，是中華民族共同的心理歸趨，誠信使用醫(yī)?；?，是醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行的基礎。

全民共同參與到醫(yī)保反欺詐的行動中來，做到積極監(jiān)督、及時舉報、自覺遵守、誠信使用，最終實現(xiàn)“不敢欺、不能欺和不想欺”的醫(yī)保反欺詐氛圍，共筑醫(yī)?；鸢踩胺雷o網(wǎng)”，傾力守護基金安全。