時 濤 韓志琰 吳 敏 宋麗嬌

（1山東第一醫(yī)科大學醫(yī)療保障學院(山東省醫(yī)療保障研究院） 濟南 250117；2山東扁鵲互聯(lián)網大健康集團有限公司濟南 250102）

鞏固提高統(tǒng)籌層次、推進省級統(tǒng)籌，是基本醫(yī)療保險制度發(fā)展的必然趨勢，也是《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出的目標。山東省16市區(qū)域經濟發(fā)展不平衡，各地基本醫(yī)療保險籌資政策存在較大差異。本研究運用泰爾指數和空間自相關分析方法，對山東省16市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）籌資水平區(qū)域差異和空間格局演化進行分析，為統(tǒng)籌全省基本醫(yī)療保險籌資政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過山東省各地醫(yī)療保障局官方網站、統(tǒng)計年鑒和統(tǒng)計公報等渠道收集16市2015年—2020年居民醫(yī)保政策文件、個人繳費、財政補助和GDP等數據。2019年，山東省地市行政區(qū)調整，將萊蕪市劃歸濟南市管轄，17個地級市變?yōu)?6個。為便于分析，本研究將2015年—2018年萊蕪市相關數據與濟南市合并計算。

1.2 研究方法

2020年，山東省委、省政府印發(fā)《貫徹落實〈中共中央 國務院關于建立更加有效的區(qū)域協(xié)調發(fā)展新機制的意見〉的實施方案》，提出實施省會、膠東、魯南三大經濟圈區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略。本研究將省會經濟圈（濟南、淄博、泰安、聊城、德州、濱州、東營），膠東經濟圈（青島、煙臺、威海、濰坊、日照），魯南經濟圈（臨沂、棗莊、濟寧、菏澤）作為區(qū)域籌資差異及空間格局演化分析的研究單元。

1.2.1 泰爾指數。泰爾指數（Theil index）是測度區(qū)域差異常用的分析工具，指數越大反映區(qū)域差異越大，公平性越差；反之則表示區(qū)域差異小，公平性越好。區(qū)域差異泰爾總指數Tp計算公式如下：

式（1）中，n為區(qū)域個數，m為區(qū)域內地市個數，Yij為第i區(qū)域第j地市的水平，Y為全區(qū)域總水平，Pij為第i區(qū)域第j地市的地區(qū)GDP總量，P為全區(qū)GDP總量。

通過泰爾總指數一階嵌套分解，以省會、膠東和魯南3大區(qū)域作為區(qū)域研究單元，即i=1，2，3；以各地市作為區(qū)域基本單元，即j=1，2，……16，可以對Tp進行一階段分解，全省觀測指標總體差異可分解成3大區(qū)域范圍的內部差異和區(qū)間差異。計算公式如下：

式（2）中，n為區(qū)域個數，m為區(qū)域內地市個數，Yij為第i區(qū)域第j地市的水平，Y為全區(qū)域總水平，Pij為第i區(qū)域第j地市的地區(qū)GDP總量，P為全區(qū)GDP總量。對Tp進行一階嵌套分解，可分解為區(qū)域內差異TWR和區(qū)域間差異TBR。

1.2.2 空間自相關分析。空間自相 關（spatial autocorrelation）指同一個變量在不同地理位置上的相關性，莫蘭指數（Moran's I）是度量空間自相關的方法，包括全局和局部相關兩大類統(tǒng)計方法。全局莫蘭指數 (Global Moran's I)度量整個空間序列的聚集情況，反映整個地區(qū)中相鄰區(qū)域之間的空間自相關情況。其值介于1和-1之間，如果大于0表示正相關，即高值區(qū)域與高值區(qū)域毗鄰、低值區(qū)域與低值區(qū)域毗鄰；如果小于0則為負相關，即高值區(qū)域與低值區(qū)域毗鄰；如果等于0表示不相關。用標準化統(tǒng)計量Z(I)檢驗Moran's I 空間自相關水平是否具有統(tǒng)計學意義。局部空間自相關（local indicators of spatial association, LISA） 分析人均籌資水平是否在各局部地域中存在不同水平與性質的空間自相關，即在局部地域中是否具有空間集聚性。本研究利用LISA異質性集聚地圖反映區(qū)域間居民醫(yī)保人均籌資水平的空間集聚程度，借助Arc GIS 10.8軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果與分析

2.1 山東省居民醫(yī)?；I資水平總體情況

2015年—2020年，山東省16市居民醫(yī)保籌資水平逐年上升且差異不斷擴大。2015年山東省居民醫(yī)保政策要求最低籌資標準不低于450元，2020年不低于830元，增長84.4%。2015年居民醫(yī)保人均籌資水平較高（人均籌資水平高于511元）的地區(qū)主要是青島和東營，2020年為青島、威海、煙臺和濟南（人均籌資水平高于860元）（見圖1、圖2）。

圖1 2015年人均籌資水平分層地圖

圖2 2020年人均籌資水平分層地圖

2.2 山東省居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域差異測算及分解

2.2.1 山東省居民醫(yī)?；I資水平泰爾指數現(xiàn)狀及變化趨勢。2015年—2020年山東省居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域總體差異呈擴大趨勢。泰爾指數由2015年的最小值0.0985增加至2020年的最大值0.1419，增長44.06%。依據泰爾指數空間分解特性，將山東省居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域總體差異進一步分解成省會經濟圈、膠東經濟圈、魯南經濟圈的區(qū)域間差異和區(qū)域內差異。2015年—2020年，區(qū)域間泰爾指數總體保持平穩(wěn)狀態(tài)，而區(qū)域內泰爾指數呈現(xiàn)波動上升趨勢。區(qū)域內差異對總體差異的貢獻率均在80%以上，且呈上升趨勢（見表1）。

表1 2015年—2020年山東省居民醫(yī)?；I資水平泰爾指數及貢獻率

2.2.2 山東省三大經濟圈區(qū)域泰爾指數現(xiàn)狀及變化趨勢。對比三個經濟圈區(qū)域泰爾指數，魯南經濟圈泰爾指數最小，2015年—2020年呈現(xiàn)逐年增長趨勢；膠東經濟圈泰爾指數最大，2015年—2020年呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢，總體為波動中的穩(wěn)定狀態(tài)。從三個經濟圈區(qū)域差異貢獻率來看，2015年—2018年膠東經濟圈區(qū)域內差異貢獻率接近50%，是區(qū)域差異的主要原因，2019年和2020年省會經濟圈與膠東經濟圈區(qū)域內差異貢獻率基本持平，二者對區(qū)域差異的貢獻率接近80%，省會經濟圈和膠東經濟圈區(qū)域內差異成為山東省居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域差異的主要原因（見表2）。

表2 2015年—2020年山東省三大經濟圈居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域泰爾指數及貢獻率

2.3 山東省居民醫(yī)保區(qū)域籌資水平的空間演變特征

2.3.1 全局空間自相關分析。2015年—2020年山東省居民醫(yī)?；I資水平全局空間自相關分析結果顯示，各年度籌資水平的Moran's I指數均大于0，具有正向空間自相關性，說明空間分布集聚度大的地市籌資水平較高。隨著時間推移，Moran's I指數下降，居民醫(yī)保籌資水平全局空間自相關性下 降。 2016年Moran's I=0.608（P<0.001），數據分布具有較強的空間自相關性，表明全省居民醫(yī)?；I資水平存在集聚格局，呈現(xiàn)空間正相關關系。除2016年，其他年份的Moran's I指數均無統(tǒng)計學意義（P>0.001），說明全省居民醫(yī)?；I資水平空間分布規(guī)律不顯著，呈現(xiàn)隨機分布格局（見表3）。

表3 2015年—2020年山東省居民醫(yī)?；I資水平全局空間自相關分析結果

2.3.2 局部空間自相關分析。由局部空間自相關LISA異質性集聚地圖可見，2015年，濰坊處于H-H熱點區(qū)，說明本市居民醫(yī)?；I資水平高，周邊鄰接市居民醫(yī)?；I資也處于高水平，形成高-高空間聚集格局；濟寧處于L-L盲點區(qū)，說明本市居民醫(yī)?；I資水平低，周邊鄰接市居民醫(yī)?；I資也處于低水平，形成低-低空間聚集格局（見圖3、圖4）。2020年，處于H-H熱點區(qū)的城市變化為煙臺，但處于L-L盲點區(qū)的城市仍為濟寧，說明煙臺及周邊城市居民醫(yī)?；I資水平高，濟寧及其周邊城市居民醫(yī)?；I資水平仍然較低。其他地市均處在無顯著性區(qū)，說明籌資水平的空間異質性無統(tǒng)計學意義（見表4）。

表4 2015年和2020年山東省居民醫(yī)?；I資空間分布格局表

圖3 2015年山東省居民醫(yī)?；I資LISA集聚地圖

圖4 2020年山東省居民醫(yī)保籌資LISA集聚地圖

3 討論

3.1 山東省居民醫(yī)?；I資區(qū)域差異大且總體呈擴大趨勢

居民醫(yī)?；I資水平是一個動態(tài)增長的過程，但山東省16市增長速度顯著不均衡。 各市依據國家最低籌資標準、自身財政能力和參保居民收入等因素確定本市籌資標準。2020年青島市居民醫(yī)保人均籌資超過1000元，菏澤、濟寧等經濟欠發(fā)達地區(qū)的籌資標準基本都和國家最低要求同步（830元）。利用泰爾指數對區(qū)域差異進行定量測算，2020年泰爾指數較2015年增長44.06%，居民醫(yī)?；I資水平總體差異呈擴大趨勢，各地居民醫(yī)?；I資公平性有待提高。

3.2 三大經濟圈區(qū)域內差異是區(qū)域總差異的主要原因

提高區(qū)域內居民醫(yī)保籌資水平公平性，縮小區(qū)域內差異，是區(qū)域協(xié)調發(fā)展的基本要求。本研究對三大經濟圈居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域間和區(qū)域內差異進行分析。從總體上看，2015年—2019年居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域內差異擴大，且對區(qū)域總差異影響較大。2015年—2018年膠東經濟圈籌資差異是導致區(qū)域差異擴大的主要原因，而2019年和2020年省會與膠東經濟圈共同成為導致區(qū)域差異擴大的主要原因。居民醫(yī)?；I資水平差異反映地區(qū)經濟實力差距，膠東經濟圈以青島、煙臺、威海為龍頭，經濟發(fā)展水平較高，處于居民醫(yī)?；I資水平高地；省會經濟圈中濟南、淄博、東營經濟實力較強，居民醫(yī)?；I資水平高于其他城市。

3.3 山東省居民醫(yī)保籌資呈現(xiàn)局部空間集聚格局

泰爾指數側重屬性變量的區(qū)際差異，未考慮差異的空間分布特征，若籌資水平差異存在空間聚集性，則會加重籌資不均。本文采用空間自相關分析法，發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)?；I資水平呈現(xiàn)明顯的局部空間自相關規(guī)律，2015年濰坊處于高-高區(qū)，而2020年煙臺成為高-高區(qū)的熱點，熱點區(qū)域東移，煙臺及其周邊城市青島、威海居民醫(yī)?；I資水平大幅提高。冷點區(qū)域中心始終是濟寧，該市及其周邊城市臨沂、棗莊、菏澤構成了魯南經濟圈，經濟實力在山東省內相對落后，這些地區(qū)居民醫(yī)保個人繳費和財政補助均按照省政策要求的最低標準籌集。

隨著區(qū)域經濟圈產業(yè)格局的擴大，建議山東省在區(qū)域經濟圈內實行居民醫(yī)保統(tǒng)籌，實現(xiàn)居民醫(yī)?；I資、待遇等政策區(qū)域一體化。同時，改善現(xiàn)行的定額個人繳費、定額財政補助的籌資模式，逐步提高各市之間居民醫(yī)?；I資的垂直公平性，加強區(qū)域經濟圈不同城市之間居民醫(yī)保籌資水平與經濟發(fā)展水平的銜接，探索建立籌資個人繳費與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。