路詩雨 葉紅芳 汪茂莎

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 南京 210008)

據(jù)第7次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)[1]顯示，我國(guó)生育率總和已至1.3‰的歷史最低水平。低生育率導(dǎo)致了生育政策的更新，從全面二孩到三孩政策的開放，低齡與高齡產(chǎn)婦數(shù)量均有所增加[2]。生育年齡的改變會(huì)影響母嬰預(yù)后，在提倡適齡生育的同時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的保健[3]。常規(guī)護(hù)理逐漸難以滿足產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的身心需求，亟需有效的助產(chǎn)措施來幫助應(yīng)對(duì)分娩。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理能使產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期獲得安全感，并極大地改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局。連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理是指助產(chǎn)士小組在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后為產(chǎn)婦及新生兒提供連續(xù)性護(hù)理，由1993年英國(guó)政府在《分娩改革》中首次提出[5]。國(guó)外雖已有相關(guān)主題的Meta分析[6]，但納入分析的研究較為早期且試驗(yàn)方法多樣，同時(shí)無我國(guó)文獻(xiàn)納入。本研究重新全面檢索國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)并開展Meta分析，進(jìn)一步探討連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦分娩效果的影響，以期為國(guó)內(nèi)臨床操作提供更為可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究設(shè)計(jì)：連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦分娩效果影響的中英文RCT。(2)研究對(duì)象：產(chǎn)婦(初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦)；年齡≥18歲；不伴有其他軀體性疾病，如糖尿病及妊高癥等。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組為常規(guī)分娩措施，實(shí)驗(yàn)組為連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理，助產(chǎn)士需全程參與產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的護(hù)理干預(yù)(產(chǎn)前的護(hù)理強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦需要接受一段時(shí)間的助產(chǎn)士常規(guī)門診咨詢或各種形式的孕婦課堂等，而非臨產(chǎn)前期入院后的短時(shí)間產(chǎn)前護(hù)理[7])；不同時(shí)合并其他干預(yù)措施。(4)結(jié)局指標(biāo)：自然分娩率、產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血發(fā)生率、滿意度及新生兒窒息率等分娩結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文及數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；重復(fù)檢出的文獻(xiàn)；存在設(shè)計(jì)缺陷及質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 檢索萬方、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、PubMed、Embase、Web of Science及Cochrane Library文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，納入所有關(guān)于連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦分娩效果影響的文章，檢索時(shí)限從建庫起至2022年1月。中文檢索詞：連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理/連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式/連續(xù)助產(chǎn)護(hù)理/連續(xù)助產(chǎn)護(hù)理模式/連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式/助產(chǎn)士連續(xù)護(hù)理/團(tuán)隊(duì)助產(chǎn)護(hù)理/責(zé)任制助產(chǎn)護(hù)理/團(tuán)隊(duì)連續(xù)助產(chǎn)/責(zé)任制連續(xù)助產(chǎn)；產(chǎn)婦/孕婦/妊娠婦女；分娩結(jié)局/分娩效果。英文檢索詞：continuous midwifery * / midwifery-led continuous * / team midwifery /group midwifery/ continuous primary midwifery / continuous team midwifery；gravidity[Mesh]/ maternal/ pregnant；delivery outcomes。檢索語言為中英文。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名碩士研究生嚴(yán)格遵循納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)查找、篩選及文獻(xiàn)一般特征與數(shù)據(jù)資料的提取，提取內(nèi)容包括地區(qū)、樣本量、研究對(duì)象、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)，并進(jìn)行交叉核對(duì)，若有異議則請(qǐng)第3人進(jìn)行仲裁。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名碩士研究生按照Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的中英文文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若有異議則請(qǐng)第3人進(jìn)行仲裁。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列生成；分配隱藏方案；對(duì)患者、實(shí)驗(yàn)人員及數(shù)據(jù)評(píng)估者是否實(shí)施盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；選擇性報(bào)告結(jié)果；其他偏倚來源。所有條目均以低偏倚、高偏倚和不清楚3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)所提取的資料進(jìn)行Meta分析。(1)效應(yīng)量合并：分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%CI來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量的分析，連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量的分析。(2)異質(zhì)性分析:若I2≤50%，P>0.01，則提示各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若I2>50%，P<0.01，則提示各研究之間異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，隨后對(duì)納入的研究進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，尋找異質(zhì)性來源。(3)發(fā)表偏倚分析：對(duì)納入文獻(xiàn)繪制漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)過檢索共獲得原始文獻(xiàn)3 633篇。嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終納入16篇文獻(xiàn)[8-23],其中中文文獻(xiàn)13篇[8-20]，英文文獻(xiàn)3篇[21-23]。文獻(xiàn)篩選流程圖，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的基本資料 納入的16篇文章發(fā)表于2000-2021年，總樣本量6 573例。納入文獻(xiàn)的基本資料，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的16篇RCT研究[8-23]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)?；€資料均具有可比性(P>0.05)，其中有10篇文獻(xiàn)[8、10-13、16、19-20、22-23]描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，2篇[22-23]描述了分配隱藏;但14篇文獻(xiàn)[8-21]未對(duì)盲法做詳細(xì)闡述，另外2篇[22-23]采用了單盲法,其中McLachlan等[22]未對(duì)參與者的盲法做詳細(xì)闡述，Mary等[23]未對(duì)數(shù)據(jù)評(píng)估者的盲法做出明確說明，但由于大部分結(jié)局指標(biāo)為客觀指標(biāo)，受盲法影響較小，因此，對(duì)數(shù)據(jù)評(píng)估者的盲法偏倚評(píng)價(jià)仍為低偏倚。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4Meta分析結(jié)果 見圖2(掃二維碼可見)。

2.4.1自然分娩率 納入的16篇RCT[8-23]中，樣本量為6 573例，結(jié)果顯示，I2=66%，P=0.000 1)，表明納入研究之間存在異質(zhì)性，見圖2-1(掃圖2二維碼可見)?？紤]到異質(zhì)性來源可能為國(guó)內(nèi)外地區(qū)差異，因此，對(duì)16篇研究[8-23]按不同地區(qū)進(jìn)行亞組分析。國(guó)內(nèi)的14篇研究[8-21]顯示，I2=37%，P=0.08),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.34，P<0.000 01，95%CI(1.28，1.40)]；國(guó)外的2篇研究[22-23]顯示，I2=21%，P=0.26,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.11，P=0.000 5，95%CI(1.05，1.17)]，見圖2-2(掃圖2二維碼可見)。結(jié)果顯示：地區(qū)差異在一定程度上會(huì)影響效應(yīng)量合并，且連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可提升產(chǎn)婦自然分娩率。

2.4.2第一產(chǎn)程 納入的6項(xiàng)研究[8、10、12-13、19-20]中，樣本量為836例，由于時(shí)間單位不同，故使用SMD效應(yīng)指標(biāo)，結(jié)果顯示：I2=99%，P<0.000 01，納入研究存在較大異質(zhì)性，見圖2-3(掃圖2二維碼可見)。對(duì)6篇研究[8、10、12-13、19-20]進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性來源是陳玉蓮等研究[8]，剔除該項(xiàng)研究后，I2=0%，P=0.59，異質(zhì)性顯著降低。原因可能為該研究干預(yù)組和對(duì)照組的第一產(chǎn)程縮短時(shí)間顯著高于其他研究組，從而引起較大的臨床異質(zhì)性。對(duì)剔除后的5篇文獻(xiàn)[10、12-13、19-20]采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.58，P<0.000 01，95%CI(-0.75，-0.41)]，見圖2-4(掃圖2二維碼可見)。

2.4.3產(chǎn)后2 h出血率 納入的5項(xiàng)研究[9-10、12、14、18]中，樣本量為454例，異質(zhì)性I2=0%，P=0.58,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見圖2-5(掃圖2二維碼可見)。結(jié)果顯示：連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可降低產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.49，P=0.000 7，95%CI(0.32，0.74)]。

2.4.4焦慮評(píng)分 根據(jù)評(píng)分時(shí)間段分為產(chǎn)時(shí)焦慮評(píng)分和產(chǎn)后24 h焦慮評(píng)分。產(chǎn)時(shí)焦慮評(píng)分納入的2項(xiàng)研究[15、21]中，樣本量為760例。結(jié)果顯示：異質(zhì)性I2=0%，P=0.95，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-2.77，P<0.000 01，95%CI(-3.81,-1.73)]。見圖2-6(掃圖2二維碼可見)。產(chǎn)后24 h的焦慮評(píng)分納入的2項(xiàng)研究[10、21]中，樣本量為452例，因?yàn)椴捎貌煌牧勘磉M(jìn)行量表評(píng)分，所以選擇SMD效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：異質(zhì)性I2=7%，P=0.30,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.58，P<0.000 01，95%CI(-0.77，-0.39)]。見圖2-7(掃圖2二維碼可見)。表明連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可改善產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24 h的焦慮情緒。

2.4.5護(hù)理滿意度 納入的6項(xiàng)研究[9、15、17-19、21]中，樣本量為1 482例，異質(zhì)性I2=44%，P=0.11，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可提高產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理人員的滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.18，P<0.00001，95%CI(1.13，1.22)]。見圖2-8(掃圖2二維碼可見)。

2.4.6新生兒窒息率 納入的6項(xiàng)研究[9、14-15、19、22-23]中，樣本量為3 860例，異質(zhì)性I2=0%，P=0.95，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理未能明顯降低新生兒窒息率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.66，P=0.07，95%CI(0.43，1.03)]。見圖2-9(掃圖2二維碼可見)。

2.5發(fā)表偏倚 選取16篇[8-23]納入研究中均包含的分娩結(jié)局，即產(chǎn)婦自然分娩率繪制漏斗圖，并進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示：所納入研究圍繞中心線對(duì)稱分布，尚不考慮存在發(fā)表偏倚的可能，其對(duì)合并效應(yīng)量的影響可暫不納入考慮范圍。見圖3(掃二維碼可見)。

3 討論

3.1連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理能有效改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局 本研究結(jié)果顯示：相較于常規(guī)護(hù)理，連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可有效改善產(chǎn)婦分娩情況。產(chǎn)婦通過接受連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理顯著提升了自然分娩率，縮短了產(chǎn)程時(shí)間，同時(shí)提高了對(duì)護(hù)理人員的滿意度，與Sandall等[6]的Meta分析結(jié)果一致。但Sandall等[6]的研究結(jié)果也顯示，產(chǎn)后出血這項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)差異并不顯著，可能是由于復(fù)雜的研究設(shè)計(jì)、病例組合及環(huán)境差異所導(dǎo)致，而本研究由于研究設(shè)計(jì)及納入病例的統(tǒng)一性使得該項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，產(chǎn)后出血率顯著降低。除上述指標(biāo)外，本研究還納入了焦慮情緒指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示：連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理能有效緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒，提供正向心理支持。Foster等[24]研究表明，連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式值得應(yīng)用于大多數(shù)產(chǎn)婦，應(yīng)被視為產(chǎn)婦護(hù)理的黃金標(biāo)準(zhǔn)模式。

3.2連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理對(duì)改善新生兒出生結(jié)局有待進(jìn)一步驗(yàn)證 有研究[25]指出，新生兒窒息率與剖宮產(chǎn)率息息相關(guān)。但本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，干預(yù)組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的下降并未顯著減少新生兒窒息事件的發(fā)生,與Sandall等[6]的Meta分析結(jié)果一致。本研究認(rèn)為導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能與納入標(biāo)準(zhǔn)剔除了伴有并發(fā)癥的產(chǎn)婦且新生兒出生結(jié)局都較為良好有關(guān)，各組的新生兒窒息數(shù)量在樣本數(shù)中占比偏少，導(dǎo)致研究結(jié)果差異不顯著；而Sandall等[6]則認(rèn)為是復(fù)雜的護(hù)理干預(yù)模式導(dǎo)致的結(jié)果。但Cankaya S等[26]研究表明，相較于常規(guī)的護(hù)理模式，連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可有效地降低新生兒產(chǎn)后的重癥監(jiān)護(hù)率，改善新生兒產(chǎn)后結(jié)局。同時(shí)對(duì)伴有并發(fā)癥的產(chǎn)婦，連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可有效提升新生兒的Apgar評(píng)分[27]。因此，對(duì)于連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理能否顯著改善新生兒出生結(jié)局，未來有待納入更多高質(zhì)量的國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)開展進(jìn)一步研究，并對(duì)不同類型產(chǎn)婦娩出胎兒的出生結(jié)局展開分類討論。

綜上所述，連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理給產(chǎn)婦分娩效果帶來了積極影響，為臨床工作提供了良好的理論依據(jù)。但本文還存在以下局限性：(1)僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，并排除了未提供完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，使得部分結(jié)局指標(biāo)合并效果受影響。(2)本研究納入的文獻(xiàn)在方法學(xué)上存在一定的不足，使得結(jié)果有偏倚的可能。連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理為保障產(chǎn)婦圍產(chǎn)期安全提供了全新的工作模式，但由于干預(yù)周期較長(zhǎng)，目前還無法在臨床全面開展。期望今后能有更高質(zhì)量的相關(guān)研究來提供更全面、完整和多樣性的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并結(jié)合現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)助產(chǎn)模式，為臨床實(shí)踐及圍產(chǎn)期安全提供更為可靠的證據(jù)支持。