張佳璐 顧春怡 孫麗萍 覃開舟 韓天麟

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 1.產(chǎn)科；2.護(hù)理部；3.門診部；4.信息科，上海 200011)

隨著我國全面兩孩政策的穩(wěn)步實(shí)施和各項(xiàng)婦幼健康服務(wù)舉措的積極推進(jìn)[1]，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)了助產(chǎn)士門診，以滿足孕婦及其家庭對于孕產(chǎn)期保健服務(wù)知識和技能的需求[2]，加強(qiáng)孕期自我保健意識，改善孕產(chǎn)階段身心調(diào)適和應(yīng)對能力[3]，減少不良分娩結(jié)局的發(fā)生[4]。但在醫(yī)療資源分配不均及助產(chǎn)士人力資源匱乏[5]的形勢下，傳統(tǒng)的助產(chǎn)士門診服務(wù)開展受到了一定限制。如出現(xiàn)就診孕婦人次多與掛號難等服務(wù)資源緊張的情況，無法滿足廣大孕婦的信息需求[6]。同時(shí)，現(xiàn)有的助產(chǎn)士門診所提供的孕期保健指導(dǎo)多限于口頭和紙質(zhì)形式，對孕產(chǎn)婦在整個(gè)圍產(chǎn)期的自主學(xué)習(xí)和保健管理的實(shí)施缺乏延續(xù)追蹤，因而無法充分體現(xiàn)服務(wù)連續(xù)性和實(shí)時(shí)反饋功能[7]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康服務(wù)體系的推行[8]，使得移動(dòng)醫(yī)療高速發(fā)展，為資源緊張和延續(xù)性受限的問題提供了新的解決思路[9]。但目前國內(nèi)移動(dòng)醫(yī)療建設(shè)較少涉及助產(chǎn)士門診相關(guān)孕產(chǎn)保健信息支持平臺的研發(fā)，難以充分滿足廣大孕產(chǎn)婦的信息需求。鑒此，我院助產(chǎn)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合醫(yī)院信息工程部共同研制開發(fā)了基于云隨訪[10]的助產(chǎn)士門診移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)平臺基礎(chǔ)模塊，具有針對孕婦信息錄入、任務(wù)管理、醫(yī)療檔案、隨訪記錄和工作量統(tǒng)計(jì)等功能設(shè)置，但該平臺目前在助產(chǎn)士門診信息支持模塊及服務(wù)內(nèi)容方面尚需進(jìn)一步完善。因此，本研究在云隨訪移動(dòng)醫(yī)療平臺的建設(shè)基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)回顧、德爾菲專家咨詢和參與式觀察等方法，進(jìn)一步構(gòu)建基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案，以期將移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)充分應(yīng)用于助產(chǎn)士門診，及時(shí)滿足育齡婦女的孕產(chǎn)期保健服務(wù)需求，并促進(jìn)其形成積極的妊娠體驗(yàn)[9]。

1 基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案的構(gòu)建

1.1成立研究小組 本研究小組由5名成員組成，包括1名項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、1名高級實(shí)踐助產(chǎn)士、1名臨床產(chǎn)科管理專家和2名信息技術(shù)專家，分別負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)、執(zhí)行和質(zhì)量控制等工作。

1.2初步擬定指標(biāo)

1.2.1文獻(xiàn)回顧 檢索中國知網(wǎng)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文電子期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed和OVID數(shù)據(jù)庫，檢索日期為2015年1月-2020年5月，采取自由詞與主題詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括“助產(chǎn)士門診”“孕期保健”“移動(dòng)醫(yī)療”；英文檢索詞包括“Mobile Medicine”“Midwife Clinic”“Prenatal Care”,共檢索出2 899篇文獻(xiàn)，最終納入88篇文獻(xiàn)。從中分析提煉出婦女孕期保健服務(wù)信息需求的具體內(nèi)容，主要涉及孕期營養(yǎng)、孕期用藥、母胎自我監(jiān)測、分娩鎮(zhèn)痛、分娩計(jì)劃、新生兒日常照護(hù)和母乳喂養(yǎng)等相關(guān)方面知識[11-13]。同時(shí)，通過文獻(xiàn)回顧獲取對云隨訪移動(dòng)醫(yī)療平臺設(shè)計(jì)框架在孕產(chǎn)保健領(lǐng)域應(yīng)用的最新信息及進(jìn)展[14-15]。

1.2.2參與式觀察法 研究者在征得醫(yī)院與門診助產(chǎn)士及孕產(chǎn)婦的允許下，于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的助產(chǎn)士門診，以參與式觀察的方式了解臨床實(shí)際過程中孕產(chǎn)婦最想了解的孕期保健知識和疑問之處，觀察結(jié)果與文獻(xiàn)回顧所提煉的內(nèi)容基本一致。同時(shí)，在觀察過程中，與坐診助產(chǎn)士進(jìn)行溝通交流，收集在云隨訪平臺試用過程中遇到的問題及相關(guān)建議，并進(jìn)行歸納總結(jié)，為基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案的理論框架設(shè)計(jì)提供思路。

1.2.3專家小組會議 在文獻(xiàn)回顧法及現(xiàn)場參與式觀察法的基礎(chǔ)上，開展專家小組討論會議，參與會議的專家涉及臨床婦產(chǎn)科護(hù)理、助產(chǎn)護(hù)理管理、婦產(chǎn)科(助產(chǎn))護(hù)理教育及醫(yī)療信息技術(shù)等領(lǐng)域，形成基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案理論框架的初步設(shè)計(jì)稿，該設(shè)計(jì)方案主要包括3大部分內(nèi)容，分別為孕婦健康信息管理、健康知識庫及互動(dòng)交流圈，其中健康知識庫是該方案的主體部分。基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案的理論框架初步設(shè)計(jì)圖，見圖1。

圖1 基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案的理論框架初步設(shè)計(jì)圖

1.3編制函詢問卷 根據(jù)初步設(shè)計(jì)的基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案理論框架圖，自制形成第1輪專家咨詢問卷，內(nèi)容包括：(1)知情同意書及致專家信。(2)專家基本信息。(3)填表說明。(4)助產(chǎn)士門診信息支持平臺的一、二、三級指標(biāo)。(5)專家對各指標(biāo)條目的熟悉程度及評分重要性和可行性依據(jù)。在咨詢問卷中，簡要介紹研究目的及意義、相關(guān)研究背景及填表說明，同時(shí)告知咨詢專家可以將修改意見填寫在問卷的各級指標(biāo)后所相應(yīng)的空格處，將建議增加的條目填寫在表格下方的條目增補(bǔ)欄。各指標(biāo)的重要性和可行性程度按照Likert 5級評分法進(jìn)行評定，即5分代表“非常重要/非常可行”，4分代表“重要/可行”，3分代表“一般”，2 分代表“不重要/不可行”，1分代表“非常不重要/非常不可行”。

1.4遴選函詢專家 于2019年8-12月在上海市范圍內(nèi)選取來自二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事臨床醫(yī)院管理、助產(chǎn)護(hù)理、臨床婦產(chǎn)科護(hù)理、婦產(chǎn)科(助產(chǎn))護(hù)理教育以及醫(yī)療信息技術(shù)等領(lǐng)域的21名專家。函詢專家需滿足以下條件：(1)從事婦產(chǎn)科臨床醫(yī)院管理、助產(chǎn)護(hù)理管理、婦產(chǎn)科護(hù)理管理、婦產(chǎn)科(助產(chǎn))護(hù)理教育和醫(yī)療信息技術(shù)等領(lǐng)域，且具有10年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)。(2)自愿參與本研究。(3)中高級技術(shù)職稱。(4)對助產(chǎn)士的臨床工作有一定程度的了解。

1.5實(shí)施專家函詢 本研究共完成2輪專家函詢，采用當(dāng)面發(fā)放問卷及電子郵件的方式進(jìn)行。第1輪問卷全部回收后，對咨詢數(shù)據(jù)及結(jié)果進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)德爾菲法的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，以重要性賦值≥3.5，可行性賦值≥3.5和變異系數(shù)(CV)≤0.25的原則為篩選標(biāo)準(zhǔn)[16]，刪除不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)。對于專家所提出的修改意見和條目增補(bǔ)意見，在充分查證文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)專家小組討論決定是否采納或修改。將修改完成的第2輪專家函詢問卷以郵件形式發(fā)放給專家，問卷全部回收后，再次對問卷進(jìn)行匯總分析，最終專家意見趨于一致。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。專家積極性以問卷的有效回收率表示；采用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家權(quán)威程度，由熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)表示；專家意見的集中程度由指標(biāo)的重要性和可行性賦值均數(shù)共同表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度由CV和肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)表示，CV是指專家對某指標(biāo)相對重要性以及可行性的協(xié)調(diào)情況，值越小表明專家間的協(xié)調(diào)程度越高，一般認(rèn)為CV應(yīng)<0.25。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果

2.1.1專家基本情況 21名專家均來自上海，平均年齡(40.24±4.25)歲；職稱：高級職稱6名(28.57%)，中級職稱15名(71.43%)；平均工作年限(20.24±5.61)年；學(xué)歷：博士2名(9.52%)，碩士2名(9.52%)，本科15名 (71.43%)，大專2名(9.52%)。

2.1.2專家積極性 通過專家咨詢問卷的回收率發(fā)現(xiàn)，第1輪專家咨詢問卷回收率為91%，問卷有效率100%，專家意見提出率為40%；第2輪專家咨詢問卷的回收率為100%，問卷有效率100%，專家意見提出率為10%，表明專家具有較高的積極性。

2.1.3專家權(quán)威程度 將專家對指標(biāo)條目的熟悉程度分為5個(gè)等級，專家對不同條目的判斷依據(jù)分為理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外資料或同行了解和直覺4個(gè)維度，由專家采取自我評價(jià)的方式進(jìn)行。2輪專家Cr分別為0.876和0.88，具有較高的權(quán)威性。

2.1.4專家協(xié)調(diào)程度 第1輪咨詢指標(biāo)的Kendall′sW為0.244，第2輪咨詢指標(biāo)的Kendall′sW為0.275,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各級指標(biāo)的重要性、可行性得分和CV，見表1。

2.1.5專家意見集中程度 專家意見集中程度用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)及可行性賦值均數(shù)表示。見表1。最終各指標(biāo)條目的篩選遵循滿足重要性賦值≥3.5，可行性賦值≥3.5和CV≤0.25的原則，最終形成專家意見一致的基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案的框架，見圖2。

表1 各級指標(biāo)的重要性、可行性得分和CV

續(xù)表1 各級指標(biāo)的重要性、可行性得分和CV

圖2 基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案的框架圖

2.2平臺試運(yùn)行

2.2.1平臺管理團(tuán)隊(duì) 本平臺試運(yùn)行期間成立專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，由高級實(shí)踐助產(chǎn)士及信息技術(shù)人員組成。平臺于2019年底上線，2020年1月投入試運(yùn)行。平臺上線之前由信息技術(shù)人員對助產(chǎn)士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行平臺使用的培訓(xùn)，并根據(jù)使用反饋不斷改進(jìn)。助產(chǎn)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)孕婦如何使用該平臺及接收推送信息，孕婦可進(jìn)行孕期保健知識的學(xué)習(xí)；信息技術(shù)人員負(fù)責(zé)該平臺的日常維護(hù)。

2.2.2平臺使用情況 2020年1-12月，平臺注冊助產(chǎn)士15名，孕婦1 449例，平臺共推送健康知識庫模塊下的10個(gè)知識鏈接，累積閱讀量為2 605例次，主要集中在飲食指導(dǎo)、體質(zhì)量管理、胎動(dòng)監(jiān)測方法、新生兒保健及母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后保健5大知識版塊。

2.2.3孕婦滿意度 自行設(shè)計(jì)問卷，包括平臺用戶體驗(yàn)及服務(wù)滿意度，采用Likert 5級評分法，評分越高，表明孕婦對平臺體驗(yàn)和服務(wù)評價(jià)越好。收集2020年1-12月共計(jì)245例孕婦的調(diào)查問卷，對平臺使用及服務(wù)的總體評價(jià)為(4.48±0.59)分，滿意度良好，由此說明基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)內(nèi)容指標(biāo)的方案具有初步可行性。

3 討論

3.1基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案的構(gòu)建過程具有可靠性和科學(xué)性 采用德爾菲法關(guān)鍵之處在于對專家的選擇、咨詢問卷的設(shè)計(jì)和對回收問卷的數(shù)據(jù)分析，因此，為得到科學(xué)、合理且可行的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案，所選擇的21名專家涵蓋了婦產(chǎn)科(助產(chǎn))相關(guān)臨床護(hù)理、婦產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)院管理、婦產(chǎn)科(助產(chǎn))護(hù)理教育和醫(yī)療信息技術(shù)等領(lǐng)域，具有平均20.24年的工作經(jīng)驗(yàn)，且均為中高級技術(shù)職稱，具有非常豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，為咨詢內(nèi)容提供了有價(jià)值的建議。本研究結(jié)果顯示：專家對函詢內(nèi)容的Cs達(dá)0.81，說明專家能夠較好地理解問卷中的咨詢條目和研究內(nèi)容，保證了研究的可靠性；本研究中專家Cr為0.88，表明專家權(quán)威程度高，第2輪各指標(biāo)的CV在0～0.15，說明各專家對基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案的框架具有較高的認(rèn)可度，故本研究運(yùn)用德爾菲法得到的函詢結(jié)果具有一定的可靠性和科學(xué)性。

3.2基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)內(nèi)容指標(biāo)分析 本研究初步擬訂三級指標(biāo)體系，分別包括一級指標(biāo)3個(gè)、二級指標(biāo)7個(gè)和三級指標(biāo)29個(gè)，根據(jù)第1輪回收的咨詢問卷進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)，采用重要性及可行性賦值法并充分結(jié)合專家意見，對第1輪專家咨詢問卷修改和優(yōu)化。將指標(biāo)體系調(diào)整為一級指標(biāo)3個(gè)、二級指標(biāo)7個(gè)和三級指標(biāo)32個(gè)，共刪除三級指標(biāo)1個(gè)、增加三級指標(biāo)4個(gè)、修改三級指標(biāo)6個(gè)，如在自我監(jiān)測記錄中增加GDM孕婦的飲食及血糖記錄，便于GDM孕婦建立飲食調(diào)整的健康行為來控制血糖[17]，體現(xiàn)孕期保健健康咨詢和指導(dǎo)的個(gè)體化特點(diǎn)；在助產(chǎn)士問診圈中新增助產(chǎn)士介紹、知情告知和滿意度調(diào)查，將第1輪咨詢問卷中的“孕婦通過移動(dòng)端發(fā)起咨詢請求，助產(chǎn)士可通過PC網(wǎng)頁端和移動(dòng)端與孕產(chǎn)婦進(jìn)行雙向溝通”和“咨詢過程采用文字、圖片、語音、小視頻和視頻等形式，及時(shí)解決孕產(chǎn)婦關(guān)注的焦點(diǎn)問題”刪除，合并為“問診對話框”這一指標(biāo)，使助產(chǎn)士問診圈中的三級指標(biāo)內(nèi)容更為簡潔、清晰及明確，更加符合現(xiàn)實(shí)環(huán)境；將信息搜索模塊中“在孕婦端設(shè)置信息搜索框，與孕產(chǎn)期保健知識庫互通”和“孕產(chǎn)婦用戶群體通過信息搜索框，輸入關(guān)鍵詞，從而搜索到對應(yīng)的孕產(chǎn)期保健知識條目”修改為“快速查找”和“搜索”，將孕媽媽交流圈中的三級指標(biāo)簡化為“動(dòng)態(tài)分享平臺”“動(dòng)態(tài)瀏覽評價(jià)”和“熱點(diǎn)話題”，同時(shí)在問卷中對簡化的指標(biāo)條目進(jìn)行文字說明，減少由于簡化帶來的理解偏差。根據(jù)第2輪的咨詢問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果和專家意見，最終確立基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息服務(wù)方案的內(nèi)容指標(biāo)體系。

基于醫(yī)院實(shí)際情況，以孕產(chǎn)婦信息需求為導(dǎo)向，基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)內(nèi)容指標(biāo)的設(shè)計(jì)研究，通過2輪的德爾菲專家咨詢，確立以孕期健康信息管理、健康知識庫和互動(dòng)交流圈為3大板塊，在各板塊下進(jìn)行模塊細(xì)分，形成7個(gè)二級指標(biāo)和32個(gè)三級指標(biāo)。在2輪德爾菲法專家咨詢中，專家們提出非常有價(jià)值的建議，其中具有較大爭議的是孕媽媽互動(dòng)交流圈這一模塊存在的安全漏洞[18]。作為具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床專家，尤為重視孕婦信息安全和孕婦身心健康，考慮系統(tǒng)可能傳遞不良信息和虛假廣告情況，因此部分專家建議取消這一模塊；同時(shí)也有專家表明，在充分做好孕婦交流內(nèi)容的篩選及孕婦身份實(shí)名認(rèn)證前提下，孕媽媽之間的互相交流可以起到促進(jìn)相互身心健康、減輕孕期心理壓力和增加分娩信心的效果[19]。因此，在充分結(jié)合專家意見和專家小組討論的基礎(chǔ)上，修改了孕媽媽互動(dòng)交流圈中的內(nèi)容指標(biāo)，以保障孕婦身份信息安全，從而使第2輪德爾菲專家意見趨于統(tǒng)一。

3.3構(gòu)建基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案的重要價(jià)值及意義 本研究所構(gòu)建的基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案，以孕婦需求為導(dǎo)向，將云隨訪移動(dòng)醫(yī)療與助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)相結(jié)合，具有一定創(chuàng)新性及現(xiàn)實(shí)意義。該平臺的優(yōu)化建設(shè)是醫(yī)院信息化護(hù)理服務(wù)過程中的創(chuàng)新舉措，由孕婦通過軟件或電腦網(wǎng)頁端進(jìn)入云隨訪，可在手機(jī)或電腦端實(shí)現(xiàn)孕期保健知識的學(xué)習(xí)、交流和咨詢等功能，同時(shí)也有利于服務(wù)提供者更好地開展助產(chǎn)士門診的孕期動(dòng)態(tài)隨訪工作，幫助孕婦做好孕期自我管理，加強(qiáng)護(hù)患雙方互動(dòng)和雙向交流[20-21]。該平臺由專業(yè)信息技術(shù)人員負(fù)責(zé)把關(guān)，采用實(shí)名認(rèn)證方式給予下載權(quán)限或?yàn)g覽權(quán)限，增加身份識別功能，保證客戶端使用者真實(shí)有效的同時(shí)，又保護(hù)了孕產(chǎn)婦的信息安全及隱私。

綜上所述，本研究通過文獻(xiàn)回顧，在深入了解孕婦對助產(chǎn)士門診服務(wù)與孕期保健信息需求情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合德爾菲專家咨詢法和參與式觀察等方法，基于云隨訪這一移動(dòng)醫(yī)療平臺確立形成助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)內(nèi)容指標(biāo)的最終方案，該方案科學(xué)、合理且可行，具有推廣價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義，以期未來能將移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)充分應(yīng)用于助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的助產(chǎn)士門診服務(wù)過程，由助產(chǎn)士根據(jù)孕產(chǎn)婦個(gè)體化的實(shí)際動(dòng)態(tài)情況為其提供所需的孕產(chǎn)期保健信息支持服務(wù)，達(dá)到提高服務(wù)效率及促進(jìn)母嬰健康的目的。本研究的不足之處在于僅根據(jù)上海地區(qū)有關(guān)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)期保健服務(wù)的現(xiàn)狀，構(gòu)建了基于云隨訪平臺的助產(chǎn)士門診信息支持服務(wù)方案，其外推性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證；同時(shí)，該方案目前尚未完全應(yīng)用于助產(chǎn)士門診的臨床實(shí)際工作中，暫為平臺試運(yùn)行階段，后續(xù)還需要與醫(yī)療信息技術(shù)人員不斷溝通與調(diào)試運(yùn)行，根據(jù)實(shí)際情況不斷改進(jìn)和完善。