丘美影

汕尾市人民醫(yī)院 血透中心，廣東 汕尾 516600

0 引言

終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）是各種慢性腎病的終末期，在臨床治療中很常見(jiàn)還會(huì)誘導(dǎo)各種并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重危害患者身體健康影響生活質(zhì)量[1]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是ESRD替代治療的常用手段，可以很好控制病情發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。MHD治療周期長(zhǎng)導(dǎo)致患者肌肉蛋白降低、對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受變差、產(chǎn)生多種不良情緒使得患者生活質(zhì)量降低，易產(chǎn)生疲勞導(dǎo)致活動(dòng)量減少，研究表明適量運(yùn)動(dòng)可以提高患者機(jī)體功能以及心理素質(zhì)，因此對(duì)MHD患者采取科學(xué)合理的體育鍛煉，對(duì)其身體恢復(fù)、心理狀況與疾病預(yù)后有積極效果[2]。目前臨床一般采取自行鍛煉作為運(yùn)動(dòng)方式但是大多患者比較隨意而且難以堅(jiān)持，無(wú)法控制運(yùn)動(dòng)量，量化體育鍛煉是將運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行量化的訓(xùn)練方式，其用于MHD患者可能有效。基于此，本研究對(duì)97例MHD患者分組，借助制定運(yùn)動(dòng)方案量化體育鍛煉，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2019年2月在汕尾市人民醫(yī)院接受治療的97例MHD患者，本次研究均取得患者家屬同意簽字并且經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)允許，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組46例，男22例，女24例；平均（49.2±8.4）歲，病程（2.2±0.6）年，其中糖尿病伴隨腎病15例、慢性腎小球腎炎13例、高血壓性腎病13例，其他5例。試驗(yàn)組51例，男24例，女27例；平均（49.9±8.6）歲，病程（2.5±0.7）年，其中糖尿病伴隨腎病17例、慢性腎小球腎炎14例、高血壓性腎病13例，其他7例。兩組患者資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡＞40歲；③血液透析時(shí)間＞2個(gè)月，每周＞1次。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙；②病程＜1年；③患有心力衰竭、腦梗塞等其他疾病。

1.2 方法

對(duì)照組接受心理認(rèn)知方面引導(dǎo)、日常生活飲食指導(dǎo)、健康教育、保持營(yíng)養(yǎng)均衡、注意觀察身體指標(biāo)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，在運(yùn)動(dòng)方面根據(jù)患者自身的情況以及醫(yī)生建議采取運(yùn)動(dòng)鍛煉，不給出具體量化，定期觀察鍛煉效果。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加量化體育鍛煉，具體措施：根據(jù)患者病情、身體對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受力、身高、體重等參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，為患者制定量化運(yùn)動(dòng)方案。

（1）有氧運(yùn)動(dòng)（56min）：選擇每天室內(nèi)或室外步行，步行3min再休息3min，每分鐘步行70步左右，邁步呼吸相結(jié)合，三步一吸三步一呼，總共36min；每天早晨或者傍晚進(jìn)行20min楊氏太極拳運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以適當(dāng)減弱，運(yùn)動(dòng)中最好保持最大心率在[（220-年齡）×（0.5～0.7）]以?xún)?nèi)。

（2）運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可以通過(guò)視頻或電話(huà)進(jìn)行專(zhuān)人指導(dǎo)，每周對(duì)患者運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行檢查，每個(gè)月依據(jù)患者自身情況對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間以及頻率進(jìn)行調(diào)整，兩組干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)方法

對(duì)微炎癥狀態(tài)、血液透析充分性、疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

（1）微炎癥狀態(tài)：測(cè)定兩組患者干預(yù)前后白介素-6（IL-6）、血清高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

（2）血液透析充分性：對(duì)小分子溶質(zhì)清除情況進(jìn)行評(píng)價(jià)以尿素為代表，評(píng)價(jià)血液透析的充分性，檢測(cè)患者透析前尿素氮（C0）和透析后尿素氮（C），計(jì)算尿素下降率（URR），URR＝（C0-C）/C0和尿素清除指數(shù)（KT/V，K：有效尿素清除率；T：有效透析時(shí)間；V：尿素分布容積），采用Daugirdas對(duì)數(shù)公式計(jì)算KT/V。

（3）疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)指標(biāo)：觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率、腎功能平穩(wěn)率和再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者微炎癥狀態(tài)比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組IL-6、hs-CRP和TNF-α值均降低且低于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組值均降低但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者微炎癥狀態(tài)比較( )

表1 干預(yù)前后兩組患者微炎癥狀態(tài)比較( )

注：*表示與同組干預(yù)前（P＜0.05），#表示與同組干預(yù)前（P＞0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后血液透析充分性比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組URR、KT/V值升高且高于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組也升高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血液透析充分性比較( )

表2 兩組患者干預(yù)前后血液透析充分性比較( )

注：*表示與同組干預(yù)前（P＜0.05），#表示與同組干預(yù)前（P＞0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)后疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率均低于對(duì)照組（P＜0.05），腎功能平穩(wěn)率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

血液透析主要是指把人體內(nèi)血液通過(guò)引流的方式引流至體外透析器中，將體內(nèi)廢液進(jìn)行代謝排出，從而維持人體電解質(zhì)、酸堿平衡，是治療終末期腎病最有效的方法[4]。MHD患者長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血液透析會(huì)誘發(fā)很多并發(fā)癥，導(dǎo)致患者病死率較高，所以需要對(duì)MHD患者進(jìn)行積極干預(yù)來(lái)改善患者預(yù)后，科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體生理功能以及生活質(zhì)量都有較好的影響[5]，臨床一般采用的手段是讓患者自行鍛煉，比如慢走、慢跑等，但大多患者難以堅(jiān)持因此不利于疾病轉(zhuǎn)歸，而對(duì)MHD患者量化體育鍛煉不僅康復(fù)效果較好且對(duì)患者心理生理產(chǎn)生積極作用，通過(guò)加速清除細(xì)胞溶質(zhì)和尿素來(lái)提高血液透析充分性，提高治療效果并降低MHD并發(fā)癥的發(fā)生。

量化體育鍛煉是將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行定量，通過(guò)制定運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，可以重建線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)增強(qiáng)生理功能，增加MHD患者骨骼肌纖維數(shù)量，改善肌肉萎縮狀態(tài)增強(qiáng)體質(zhì)，使患者掌握合理鍛煉頻率以及強(qiáng)度，可以促進(jìn)血液循環(huán)，提高機(jī)體對(duì)溶質(zhì)清除效果，降低并發(fā)癥發(fā)生概率。

IL-6、hs-CRP和TNF-α都是關(guān)鍵的炎癥細(xì)胞因子，由機(jī)體各細(xì)胞生成并參與炎癥反應(yīng)，還能通過(guò)結(jié)合其他炎性分子提高微炎癥狀態(tài)水平[6]。MHD患者體內(nèi)IL-6、hs-CRP和TNF-α一般會(huì)輕微升高且表明炎癥狀態(tài)存在，長(zhǎng)時(shí)間透析治療也會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)展使患者病程加速，所以觀察患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)程度是預(yù)示終末期腎病患者預(yù)后的可靠指標(biāo)[7]。本研究中試驗(yàn)組干預(yù)后IL-6、hs-CRP和TNF-α的值均降低且低于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組干預(yù)后IL-6、hs-CRP和TNF-α的值降低但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)量化體育鍛煉后患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)水平明顯降低，患者病程得到控制。因?yàn)榭茖W(xué)規(guī)律的量化體育鍛煉能夠刺激下丘腦，垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放激素，比如腎上腺素，從而減少TNF-α合成釋放，而且通過(guò)運(yùn)動(dòng)減少體內(nèi)脂肪堆積，減小巨噬細(xì)胞M1促炎型與M2抗炎型比例從而阻止巨噬細(xì)胞進(jìn)入脂肪細(xì)胞，形成抗炎內(nèi)環(huán)境[8]。

URR和KT/V值作為觀察血液透析充分性的關(guān)鍵指標(biāo)，經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)試驗(yàn)組URR、KT/V值升高均高于干預(yù)前和對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組干預(yù)后URR、KT/V值無(wú)明顯變化（P＞0.05），說(shuō)明通過(guò)合理的量化運(yùn)動(dòng)利于增強(qiáng)MHD患者血液的透析充分性。因?yàn)榱炕憻捵尰颊呖茖W(xué)掌握鍛煉時(shí)間以及強(qiáng)度，有效提高肌酐、尿素、尿酸含量高的肌肉組織中各溶質(zhì)在血液中的流轉(zhuǎn)速度，讓更多的代謝物流入血液中再被轉(zhuǎn)移到透析液中，提高對(duì)機(jī)體尿素和溶質(zhì)清除效果進(jìn)而血液透析更充分，而且由于肌酐、尿素、尿酸提前進(jìn)入血液循環(huán)，使得各室間濃度差較大，彌補(bǔ)了各室間溶質(zhì)失衡狀況，因此減少了透析后溶質(zhì)回流，血液透析更充分[9]。

因?yàn)镸HD患者長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行維持性血液透析，其體力活動(dòng)通常較低，導(dǎo)致患者機(jī)體功能逐漸降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高[10]。兩組患者干預(yù)后試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率均低于對(duì)照組且腎功能平穩(wěn)率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明利用量化運(yùn)動(dòng)進(jìn)行鍛煉顯著改善患者預(yù)后。由于量化體育鍛煉可以提高血液透析充分性，因此治療效果得到提升，同時(shí)降低MHD并發(fā)癥的發(fā)生，維持患者腎功能穩(wěn)定。另外，科學(xué)規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)患者的肌力、食欲，因而增加對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝入吸收，身體素質(zhì)得到提高，靜脈血栓和感染等并發(fā)癥發(fā)生減少[11]。

綜上所述，量化體育鍛煉可以通過(guò)改善MHD患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)水平，提高血液的透析充分性，改善疾病預(yù)后。