焦娜 陳軍 馬宏偉

河南駐馬店廣濟醫(yī)院耳鼻喉科 駐馬店 463000

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)系由急性化膿性中耳炎發(fā)展而來，其誘因目前臨床尚未明確。鼻咽部慢性病灶易導致中耳炎反復發(fā)作、全身或局部抵抗力低下等，也會導致急性中耳炎向CSOM轉化。CSOM患者常伴有不同程度的耳溢液、聽力損傷等癥狀，部分患者會出現耳鳴，嚴重影響日常工作和生活[1-2]。耳內鏡下鼓室成形術(tympanoplasty under otoendoscope，TUO)是治療CSOM的微創(chuàng)手術，雖然應用耳內鏡清除病灶可有效提升患者的聽力水平[3-4]，但仍有多種因素會影響術后患者的聽力恢復。因此，早期識別TUO術后聽力恢復不良的影響因素，將有利于提升TUO的治療效果，改善CSOM患者的預后。

本研究通過回顧性分析于我院接受TUO治療的CSOM患者的臨床資料，探討TUO術后聽力恢復不良的影響因素，為臨床醫(yī)師早期識別TUO術后聽力恢復不良的高風險患者，并采取針對性措施提供證據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020-01—2022-01我院行TUO治療后發(fā)生聽力恢復不良的CSOM患者52例作為聽力恢復不良組，并以1∶1配比選取同期行TUO治療后未發(fā)生聽力恢復不良的CSOM患者52例作為聽力恢復正常組。納入標準：(1)患者均伴有不同程度的耳溢液、聽力損傷等癥狀；經耳鏡及顳骨CT檢查確診為單側CSOM。(2)均由同一組醫(yī)師成功實施TUO。排除標準：(1)患者無法耐受TUO。(2)伴有客觀性耳鳴、神經性耳聾，以及耳外科手術史者。本研究已獲院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 TUO方法 全身麻醉，患者取仰臥位，使用含腎上腺素的利多卡因對患側耳屏皮下組織行局部浸潤麻醉后常規(guī)切開，分離皮下組織，按照穿孔大小切取耳道外側的軟骨膜后充分晾干，制成大于穿孔的移植物備用，縫合耳屏切口。使用耳內鏡全面觀察鼓室、咽鼓管鼓口、前庭窗和聽骨鏈。開放上鼓室和乳突氣房，清理病變組織和膿液。探查聽骨鏈活動狀況，并根據探查結果選取合適類型的人工聽骨材料重建聽骨鏈。鐙骨完整者需植入部分聽骨贗復物重建聽骨鏈，僅剩底板者采用全聽骨贗復物重建。重建完成后搔刮鼓膜內側黏膜，采用內植法修補鼓膜。鼓室內填塞明膠海綿，復位鼓環(huán)與鼓膜，在其外側填入可吸收海綿。外耳道內填塞碘仿紗條。術后常規(guī)抗感染治療，保持外耳道的干燥和清潔，術后2周移除填塞物。

1.2.2 信息采集 采用我院自制的《TUO后聽力恢復不良相關影響因素》調查問卷，收集患者的年齡、性別、病程、病變部位、鼓膜張肌腱、鼓室黏膜、咽鼓管、聽骨鏈、人工聽骨材料、手術次數等信息，進行統計分析。共發(fā)放104份調查問卷，全部有效收回。

1.3聽力恢復效果定義骨氣導間距(ABG)>20 dB為聽力恢復不良，ABG≤20 dB為聽力恢復正常。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2單因素分析單因素分析結果顯示，年齡、性別、病程、病變部位、鼓室黏膜、手術次數與CSOM患者TUO術后聽力恢復不良無明顯相關性(P>0.05)；鼓膜張肌腱、咽鼓管、聽骨鏈、人工聽骨材料是影響CSOM患者TUO術后聽力恢復不良的單因素(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析(n=52)

續(xù)表2

2.3多因素回歸分析將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，無鼓膜張肌腱、咽鼓管不通、聽骨鏈病變是TUO術后CSOM患者聽力恢復不良的危險因素；人工聽骨材料為鈦合金是TUO術后CSOM患者聽力恢復不良的保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素回歸分析

3 討論

早期手術能夠徹底清除CSOM中耳內的病灶，對恢復患者的聽力具有重要意義[5-6]。雖然TUO應用耳內鏡技術可清晰顯示患者耳道、鼓膜等解剖結構，有利于徹底清除病變組織，減小手術創(chuàng)傷，恢復患者聽力[7-8]，但仍有諸多因素可影響術后患者的聽力恢復。因此，明確影響患者術后聽力恢復不良的因素，對制定精準的預防措施，降低CSOM患者TUO術后聽力恢復不良的發(fā)生風險有較高的臨床價值。

本研究單因素分析結果顯示，鼓膜張肌腱、咽鼓管、聽骨鏈、人工聽骨材料與TUO術后聽力恢復不良相關(P<0.05)，是影響CSOM患者TUO術后聽力恢復不良的單因素。其原因為：(1)鼓膜張肌腱具有增加鼓膜張力的作用。一旦鼓膜張肌腱缺損，就會導致鼓膜張力降低，影響患者聽力。在TUO過程中，為徹底清除病變組織而將鼓膜張肌腱切除，導致鼓膜張力下降，引發(fā)患者術后聽力恢復不良。(2)咽鼓管是位于鼓室和鼻咽部之間的管道，其主要作用是平衡鼓室內的氣壓、引流中耳分泌物、防止異物進入鼓室。若咽鼓管不通暢，就會致使中耳處于持續(xù)負壓狀態(tài)，進而引發(fā)鼓膜內陷及鼓室內粘連，嚴重時會造成鼓膜再穿孔，損害患者聽力。(3)聽骨鏈的作用是傳導聲音信號，可將聲波以振動的形式傳至耳蝸前庭窗。聽骨鏈出現病變會導致傳導性聽力損傷而影響術后聽力恢復[9]。(4)人工聽骨材料的選擇對于恢復患者聽力具有重要意義。鈦合金和生物陶瓷是常用的聽骨材料。生物陶瓷價格低廉，但其質地較硬，且術中無法調試長度，易出現排斥反應。與生物陶瓷比較，鈦合金與人體聽小骨更為接近，生物相容性較好，且重量較輕，具有較強的可塑性和連接穩(wěn)定性，手術過程中更容易操作，有利于保護患者的聽力[10-11]。

本研究Logistic回歸分析結果顯示，無鼓膜張肌腱、咽鼓管不通、聽骨鏈病變是TUO術后 CSOM患者聽力恢復不良的獨立危險因素；人工聽骨材料為鈦合金是TUO術后CSOM患者聽力恢復不良的保護因素(P<0.05)。臨床應針對上述危險因素采取應對措施，術中需盡量避免切除鼓膜張肌腱，合理選擇人工聽骨材料，并選擇臨床操作經驗豐富的醫(yī)師實施手術，以最大程度減少患者術后聽力恢復不良的發(fā)生風險。

綜上所述，影響TUO術后CSOM患者聽力恢復不良的因素較多，鼓膜張肌腱、咽鼓管、聽骨鏈、人工聽骨材料是影響TUO術后聽力恢復不良的相關因素，無鼓膜張肌腱、咽鼓管不通、聽骨鏈病變是TUO術后聽力恢復不良的獨立危險因素。明確TUO術后聽力恢復不良的因素，有利于臨床醫(yī)師采取針對性措施，促進患者聽力恢復。