李溫霞，支 慧，尹紅梅，胡聰瑩，張文令，張躍輝，姜瑩瑩

手術(shù)敷料包由不同尺寸的手術(shù)單構(gòu)成，可起到雙向保護作用，是保障手術(shù)操作無菌的有效屏障[1]。目前在手術(shù)室使用的手術(shù)單有棉織布、一次性無紡布和長纖聚酯纖維布。研究顯示，一次性無紡布和長纖聚酯纖維布的阻菌效果優(yōu)于棉織布[2-3]，國外市場的一次性無紡布手術(shù)鋪單市場占有率已達到85%[4]，我國雖然對手術(shù)單的性能和要求進行了明確界定[5]，但由于傳統(tǒng)習(xí)慣原因，目前國內(nèi)超過70%的醫(yī)院手術(shù)鋪單的材質(zhì)仍為棉織布[6]，存在對液體阻隔性能差，洗滌后易變形、脫絮等問題，極大增加病人術(shù)后感染的風(fēng)險[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍越來越廣泛。腹腔鏡直腸癌根治、子宮切除等腹部會陰聯(lián)合手術(shù)使手術(shù)器械、手術(shù)切口和手術(shù)醫(yī)生的站位發(fā)生改變，但目前臨床上并未對此類手術(shù)的敷料進行相應(yīng)的更新。單口的手術(shù)敷料洞單無法滿足兩個手術(shù)切口的需求降低手術(shù)效率，用于固定腔鏡手術(shù)線路和口袋的鉗子多增加物品清點時間，帶線腔鏡器械無法存放易導(dǎo)致污染[8]，不透明的布類敷料遮蓋頭部影響病情的觀察。因此，為解決這一系列問題，特設(shè)計了一款一次性腹腔鏡腹部會陰部聯(lián)合手術(shù)用敷料包(專利號：ZL 2019 2 2182144.4)，本研究探討將其應(yīng)用于腹腔鏡腹部會陰部聯(lián)合手術(shù)中的效果。

1 一次性腹腔鏡腹部會陰部聯(lián)合手術(shù)用敷料包的設(shè)計

腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用敷料包清單如表1。手術(shù)單由Viscose面料與PE透氣防水膜復(fù)合而成。腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用洞單包括頭端下垂的透明塑料敷料和敷料本體，敷料本體包括防水層和吸水層;敷料本體上開設(shè)有上下貫通的腹部切口孔和會陰切口孔;切口四周設(shè)置4個管線固定貼;腹部和會陰部切口保護布上的“time out”標識;器械袋由兩個盛放器械的袋子和中間鏈接部三部分構(gòu)成，中間鏈接部反面有兩條膠帶可固定在本體敷料上，兩個器械袋下垂于本體敷料兩側(cè)，每個器械袋有兩個隔板;覆蓋雙下肢和會陰部的敷料分別下垂。儲物袋可用于盛放術(shù)中擦拭鏡頭的絡(luò)合碘紗布和手術(shù)臺上產(chǎn)生的廢棄物。

表1 腹腔鏡腹部會陰部聯(lián)合手術(shù)用敷料包清單

2 臨床應(yīng)用及效果評價

2.1 對象 本研究為非同期對照試驗，選取2021年7月—2021年9月于河南省某三級甲等醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的病人60例為對照組；選取2021年10—2021年12月行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的病人60例為試驗組。納入標準:①手術(shù)方式為腹腔鏡直腸癌根治術(shù);②術(shù)中同時使用超聲刀和雙極。排除標準:①合并做其他手術(shù)者;②二次手術(shù)者;③中轉(zhuǎn)開腹者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，符合入選標準的研究對象均簽署書面知情同意書。研究中無樣本量脫落。

2.2 方法

2.2.1 培訓(xùn)與考核 對手術(shù)人員開展一次性腹腔鏡腹部會陰部聯(lián)合手術(shù)用敷料包的培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)。理論培訓(xùn)包括一次性腹腔鏡腹部會陰部聯(lián)合手術(shù)用敷料包的構(gòu)成、優(yōu)勢及使用機制、注意事項；操作培訓(xùn)由1名醫(yī)生和2名護士為一組進行實際操作培訓(xùn)。培訓(xùn)2周后對手術(shù)人員進行理論和操作考核，考核合格后方可使用本敷料。

2.2.2 干預(yù)方法

2.2.2.1 試驗組 試驗組在建立無菌區(qū)時使用一次性腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用敷料包，具體使用方法為將敷料包置于洗手臺上打開。消毒后，臀部鋪臀底單1個，雙下肢分別套腿套1個，腹部切口四周各鋪治療巾1個，會陰切口四周分別由臀底單、雙下肢的腿套和腹部切口下腹部的治療巾下端共同構(gòu)成無菌區(qū)域，腹部切口四周由4塊單巾構(gòu)成，上腹部鋪中單1個。最后將腹腔鏡腹部會陰部聯(lián)合手術(shù)用洞單置于腹部切口，先左右打開，再上下打開，依次覆蓋病人的上腹部、頭部、下腹部、會陰及雙下肢。每個敷料的切口端均有膠帶固定。雙下肢敷料分別有反面的固定帶固定。揭開管線固定貼的上側(cè)葉將光纜線、鏡頭線、超聲刀線等線路置于線路固定貼的上下葉之間，使線路固定貼的上下葉對合固定線路。器械袋和紗布袋根據(jù)手術(shù)需要粘貼于相應(yīng)位置，儲物袋粘貼于器械護士操作臺上。盆碗、藥杯和治療盤用于盛放沖洗液、消毒液及標本。圖1～圖4為專利設(shè)計圖。

1—透明塑料敷料；2—器械袋；3—敷料本體；4—下肢敷料下表面的固定帶；5—4固定帶上的魔術(shù)貼；6—7之間的會陰部下垂敷料；7—下肢敷料；8—腹部切口端的魔術(shù)貼；9—與8粘合的魔術(shù)貼；10—腹部切口保護布(印有“time out”核查標識)

1—透明塑料敷料；2—腹部切口保護布(印有”time out”核查標識)；3—器械袋粘貼部；4—器械袋分隔板；5—器械袋；6—下肢敷料；7—下肢敷料下表面的固定帶；8—與7粘合的魔術(shù)貼；9—雙下肢敷料6之間的會陰部下垂敷料；10—會陰切口孔；11—腹部切口端的魔術(shù)貼；12—腹部切口孔；13—吸水層；14—防水層

1—固定帶上的魔術(shù)貼；2—與1粘合的魔術(shù)貼；3—下肢敷料；4—下肢敷料下表面的固定帶；5—雙下肢敷料3之間的會陰部下垂敷料；6—會陰切口孔；7—敷料本體；8—腹部切口孔；9—透明塑料敷料

1—透明塑料敷料；2—腹部切口端的魔術(shù)貼；3—器械袋粘貼部；4—器械袋；5—器械袋分隔板；6—腹部切口孔；7—吸水層；8—防水層；9—敷料本體

2.2.2.2 對照組 對照組為傳統(tǒng)的布類可重復(fù)使用基礎(chǔ)包+腹部敷料包+會陰敷料包，具體使用方法：將基礎(chǔ)包置于器械臺上打開。消毒后，臀部鋪3號中單1個，雙下肢分別套腿套1個，腹部切口四周各鋪治療巾1個，用4把巾鉗固定切口四周，上腹部鋪1號中單1個，下腹部鋪2號中單2個分別覆蓋雙下肢。將腹部洞單置于腹部切口，依次覆蓋病人的上腹部、頭部、下腹部及一側(cè)下肢。將會陰洞單置于會陰切口，覆蓋病人下腹部及會陰部及另一側(cè)下肢。治療巾和腿套為單層，其余敷料均為雙層。用3把直鉗固定貼固定光纜線、鏡頭線、超聲刀線等線路。用治療巾自制儲物袋和器械存放袋，每個袋子用2把直鉗固定。金屬碗、藥杯和治療盤用于盛放沖洗液、消毒液及標本。

2.3 評價指標和資料收集 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名護士收集相關(guān)資料。①建立術(shù)野無菌區(qū)時間：指消毒后到切皮前的時間，包括在手術(shù)區(qū)鋪無菌巾和連接各種線路的時間。由專人在自然狀態(tài)下(全程未告知手術(shù)醫(yī)務(wù)人員)即在手術(shù)間門外觀察，用秒表計時并記錄。②物品清點時間：指巡回護士和器械護士在手術(shù)開始前共同清點手術(shù)臺上所有物品的時間，由專人自然狀態(tài)下(全程未告知手術(shù)醫(yī)務(wù)人員)即在手術(shù)間門外觀察，用秒表計時并記錄。③醫(yī)護人員的滿意率:自制調(diào)查問卷,調(diào)查手術(shù)醫(yī)生和護士對該敷料的滿意率。問卷包括敷料的安全性(4個條目)、便捷性(4個條目)、實用性(4個條目)3個維度,共12個條目。各條目采用Likert 5級評分法,從“非常不滿意”到“非常滿意”依次計1～5分,總分為12～60分。換算成標準分值,醫(yī)生和護士滿意度=問卷得分/問卷滿分×100。使用本敷料的護士共62人,醫(yī)生18人。④兩組敷料的成本。分別由一次性敷料廠家和布類敷料廠家提供。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人建立術(shù)野無菌區(qū)時間、手術(shù)物品清點時間、醫(yī)護人員的滿意度比較，見表2。

表2 兩組病人建立術(shù)野無菌區(qū)和物品清點時間及醫(yī)護人員滿意度比較

3.2 兩組手術(shù)建立無菌區(qū)域成本比較 對照組每臺手術(shù)用的敷料費用為170元(不包括敷料清洗費、滅菌費用及人力成本)，試驗組每套腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用敷料包為147元，每臺手術(shù)敷料節(jié)約23元。

4 討論

4.1 一次性腹腔鏡腹部會陰部聯(lián)合手術(shù)用敷料包有利于縮短建立術(shù)野無菌區(qū)時間 本研究顯示，使用一次性腹腔鏡腹部會陰部聯(lián)合手術(shù)用敷料包后建立術(shù)野無菌區(qū)時間明顯減少(P<0.001)，分析原因如下:建立術(shù)野無菌區(qū)域時，要求無菌敷料下垂長度和鋪置的層數(shù)均符合要求，能夠阻止微生物的入侵，保證手術(shù)區(qū)域無菌狀態(tài)[9]。腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)有兩個操作孔，使用常規(guī)敷料建立無菌區(qū)域時，需多塊敷料拼接而成，降低手術(shù)效率。而一次性腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用敷料洞單上開設(shè)有上下貫通的腹部切口孔和會陰切口孔，能夠一次快速建立術(shù)野無菌區(qū)，雙下肢和會陰部的下垂敷料間有分叉，敷料與病人聯(lián)結(jié)更為緊密，充分保證無菌敷料下垂的范圍，避免因術(shù)中牽拉敷料而導(dǎo)致無菌范圍不足。

4.2 一次性腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用敷料包有利于減少手術(shù)物品清點時間 本研究顯示，使用一次性腹腔鏡腹部會陰部聯(lián)合手術(shù)用敷料包可縮短手術(shù)物品清點時間(P<0.001)，分析原因如下:常規(guī)手術(shù)建立無菌區(qū)域時，需用4把鉗子固定切口四周的4塊治療巾，用7把鉗子器械袋、儲物袋和線路[10]。而一次性敷料的切口周圍部分及一次性器械袋和儲物袋均自帶膠帶，避免使用鉗子固定;敷料切口四周自帶4個管線固定貼，方便快速牢固固定各種線路。每臺手術(shù)至少需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后和縫合皮膚后進行4次物品清點[11]，每臺手術(shù)用于固定的鉗子減少11把，相當于每臺手術(shù)少清點44把鉗子。腹腔鏡手術(shù)切口小，關(guān)閉體腔所用時間短，清點器械數(shù)量的減少從而提高了效率。

4.3 一次性腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用敷料包有利于提高醫(yī)護人員的滿意度 本研究顯示，一次性腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用敷料包有利于提高醫(yī)護人員的滿意度(P<0.001)。分析原因如下:本敷料頭端透明,方便觀察病情,降低非計劃性脫管和面部發(fā)生器械性壓力性損傷的風(fēng)險。腹部和會陰部切口保護布上的“time out”標識提醒安全核查,降低手術(shù)部位錯誤的風(fēng)險。立體可調(diào)節(jié)的帶線器械存放袋方便醫(yī)生快速安全存放術(shù)中暫時不用的帶線器械，降低因未準確放置于口袋內(nèi)超出無菌范圍而增加器械潛在污染的風(fēng)險[12-13]，從而降低感染的風(fēng)險。

4.4 一次性腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用敷料包有利于降低成本 本研究顯示，試驗組成本遠低于對照組，與Tomé等[14]研究結(jié)果一致。對照組每臺手術(shù)用的敷料包括腹部單1個(380 cm×200 cm，249元/個)、會陰單1個(270 cm×180 cm，168元/個)、1號中單1個(204 cm×90 cm，79元/個)、2號中單2個(235 cm×189 cm，105元/個)、3號中單1個(160 cm×110 cm，59元/個)、1號包布2個(110 cm×110 cm，59元/個)、2號包布1個(90 cm×90 cm，23元/個)、治療巾4個(90 cm×90 cm，19元/個)和腿套2個19元/個)，共計1 020元，每套敷料使用4～6次需更換(對使用的敷料做標記，通過標記查看敷料的使用次數(shù))，以每套敷料使用6次計算，每臺手術(shù)的敷料費用為170元(不包括敷料清洗費、滅菌費用及人力成本)，試驗組每套腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用敷料包為147元，每臺手術(shù)敷料節(jié)約大于23元。可能原因是本研究使用的一次性敷料為Viscose面料與PE透氣防水膜復(fù)合而成，具有防水、透氣、抗靜電、防脫絮起球等功能，可有效阻隔血液、細菌甚至病毒的穿透。而棉織布纖結(jié)構(gòu)短, 重復(fù)洗滌后纖維斷裂脫絮，甚至出現(xiàn)肉眼難以發(fā)現(xiàn)的小孔，導(dǎo)致微生物屏障效果降低，減少使用次數(shù)[15]。同時易被血液、體液及沖洗液等浸濕而導(dǎo)致無菌屏障失效，術(shù)中需增加鋪巾數(shù)量。大量絨毛脫落增加了潔凈手術(shù)室空氣中塵埃粒子的數(shù)量，影響潔凈手術(shù)室的空氣質(zhì)量[16]。本研究未計算的隱形成本包括布類敷料的清洗費、打包滅菌費用及布類敷料產(chǎn)生的毛絮造成空調(diào)凈化濾網(wǎng)壽命縮短所產(chǎn)生的費用。本研究采用了非同期對照,物價可能有所波動,可能對成本計算有所影響。

5 小結(jié)

一次性腹腔鏡腹部會陰聯(lián)合手術(shù)用敷料包使用簡單，操作方便，應(yīng)用范圍廣。本敷料包的使用有利于縮短建立術(shù)野無菌區(qū)和物品清點時間，有利于醫(yī)護人員操作,提高滿意度。鑒于一次性敷料的優(yōu)點，本院結(jié)合實際情況，已將本敷料改良為腹腔鏡分腿位敷料并推廣應(yīng)用于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡食管癌根治術(shù)、腹腔鏡胃癌根治術(shù)等分腿位手術(shù)中。本研究需進一步擴大樣本量精細計算其成本。