黃啟軍，周 坤，劉振寰，楊 杰

1 長沙縣婦幼保健院，湖南長沙 410100；2 廣州中醫(yī)藥大學附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，廣東南海 528200；3 湖南婦女兒童醫(yī)院，湖南長沙 410000

美國精神病學會《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》明確了嬰幼兒孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）概念，指出其具有兩大核心癥狀：①社會溝通和社會交往缺陷；②局限的重復(fù)的行為、興趣和活動。除了這些經(jīng)典特征外，ASD 的診斷標準中還附加了感覺異常［1］。研究顯示，有與聽覺注意障礙有關(guān)疾病的患者（孤獨癥譜系障礙、注意力障礙、多動癥、聽覺處理障礙等）在感受自然環(huán)境聲音時，會對某些聲音的頻段產(chǎn)生過度敏感現(xiàn)象，從而導(dǎo)致行為和認知障礙［2］。ASD 兒童存在聽感覺異常的比例約占50%［3］。腦干聽覺誘發(fā)電位檢查發(fā)現(xiàn)，部分ASD 兒童聽神經(jīng)Ⅲ～Ⅴ波傳導(dǎo)時間延長，這可能是由于多樣、細微的器質(zhì)性病變導(dǎo)致腦干機能異常，引起向大腦傳遞的聽覺信息輸入失真，造成ASD 兒童聽覺中樞對外界刺激的歪曲認知，導(dǎo)致交流和語言溝通能力發(fā)育障礙，使ASD 兒童出現(xiàn)言語發(fā)育及認知方面的障礙［4-6］。研究表明，ASD 兒童存在多感覺處理困難，其中聽覺處理異常是ASD 兒童的核心焦點問題［7-8］。因此，為改善ASD兒童語言障礙和社會交往障礙，聽覺注意障礙治療是一個非常好的切入點。目前孤獨癥兒童早期訓(xùn)練，以常規(guī)語言訓(xùn)練、行為療法、感統(tǒng)訓(xùn)練、腦仿生電刺激等綜合康復(fù)訓(xùn)練為主，專門針對孤獨癥兒童聽覺注意障礙的康復(fù)治療還較少。

聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)是通過增加正常頻點聲音輸入，弱化和阻止異常頻點聲音刺激，調(diào)整大腦聽覺中樞對聲音的感知，從而改善聽覺注意能力。本研究采用聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)對ASD 伴聽覺注意障礙兒童進行干預(yù)，取得良好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參考《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第5 版（The diagnostic and statistical manual of mental disorders-fifth edition，DSM-Ⅴ）有關(guān)ASD 的診斷標準［1］。有以下5 個必要條件：①在多種環(huán)境中持續(xù)性地顯示出社會溝通和社會交往的缺陷；②局限/重復(fù)的行為、興趣或活動；③一定是在發(fā)育早期就有顯示這些癥狀；④這些癥狀導(dǎo)致患者出現(xiàn)社交、職業(yè)或其他重要功能方面的顯著障礙；⑤不能用智力發(fā)育缺陷或整體發(fā)育遲緩更好地解釋這些癥狀。

1.1.2 納入標準 ①年齡4～7 歲；②聽覺注意障礙評估提示存在聽覺注意障礙；③能按要求堅持治療3 個療程（9 個月）；④患兒監(jiān)護人對本研究內(nèi)容知曉并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①患有精神類疾?。òd癇發(fā)作期、精神疾病等）無法配合治療；②患有其他疾病（如嚴重聽力障礙、嚴重中耳炎等）無法配合治療。

1.1.4 脫落和中止標準 ①發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗；②試驗過程中，因個人原因自行退出者；③因其他各種原因造成失訪或意外傷害；④治療依從性不強，無法按要求訓(xùn)練或接受隨訪；⑤未遵醫(yī)囑擅自接受可能接受影響臨床療效的其他藥物或者康復(fù)治療。

1.2 一般資料

選擇2020年1月—2021年5月在長沙縣婦幼保健院兒童康復(fù)科接受康復(fù)治療的ASD 伴聽覺注意障礙兒童83例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組分別41 例、42 例。2 組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過長沙縣婦幼保健院倫理委員會審批通過（審批號：2020001XFY-01）。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對照組觀察組例數(shù)4 1 4 2性別男3 3 3 2女8 1 0年齡/歲5.2 6±1.1 3 5.3 5±1.0 6

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 接受語言訓(xùn)練、行為療法、感統(tǒng)訓(xùn)練、腦仿生電刺激治療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。以上訓(xùn)練1 次/d，5 d/周，20 d/療程，療程間隔3～5 d，共持續(xù)治療9個月。

2.1.1.1 語言訓(xùn)練 采取常規(guī)治療辦法，進行認知功能訓(xùn)練、聽理解訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、匹配訓(xùn)練、語言溝通訓(xùn)練、社交語言運用訓(xùn)練等，45 min/次。

2.1.1.2 行為療法 引導(dǎo)正常日常行為的訓(xùn)練，包括引導(dǎo)式日常生活訓(xùn)練、日常用語應(yīng)用訓(xùn)練、等待和輪流訓(xùn)練、游戲引導(dǎo)溝通訓(xùn)練、音樂引導(dǎo)注意訓(xùn)練等，2 h/次。

2.1.1.3 感統(tǒng)訓(xùn)練 包括視聽運動整合訓(xùn)練、觸覺脫敏訓(xùn)練、前庭刺激訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練等，45 min/次。

2.1.1.4 腦仿生電刺激治療 采用腦仿生電刺激儀（蘇州好博醫(yī)療器械股份有限公司，HB520D）進行治療，輸出幅度20，頻率15.87 Hz，磁場強度3～9 mT，30 min/次。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上運用聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀（深圳市艾利特醫(yī)療科技有限公司，RT500）對患者進行聽覺注意訓(xùn)練。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀可以對音頻進行過濾和調(diào)制，過濾掉容易引起ASD 兒童聽覺超敏的頻率，調(diào)制放大ASD 兒童容易聽覺處理障礙的頻率。通過循序漸進的治療，削弱中樞神經(jīng)對超敏頻率的感知，使中樞神經(jīng)對聽覺的處理，與正常生活學習需要處于相對匹配的狀態(tài)，產(chǎn)生相對平坦的聽覺處理腦電活動頻譜。具體治療方法如下：

2.1.2.1 治療前準備 選擇ASD 兒童能適應(yīng)的安靜環(huán)境，由康復(fù)治療師向患兒家長講解聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀治療的流程和方法，取得家長配合。讓患兒試戴專用的無線高保真音效耳機，確定耳機軟墊沒有使患兒產(chǎn)生不適。

2.1.2.2 治療參數(shù)設(shè)置 選擇容易導(dǎo)致超敏的頻率（2 000、8 000 Hz）進行衰減過濾，第1 次用衰減模式（左、右耳各50%）；第2次前15 min 用衰減模式（左、右耳各50%），后15 min 用衰減模式（左、右耳各30%）；第3～10 次用衰減模式（左、右耳各0%）；第11～20 次用衰減模式（左耳30%、右耳0%）。30 min/次，1 次/d，20 次/療程，1 個療程/月，療程間隔2個月，共持續(xù)9個月。

2.1.2.3 注意事項 治療時，需開機調(diào)試完成所有參數(shù)，確定音量大小后，才能讓患兒佩戴耳機。治療期間需排除急性感染性中耳炎、癲癇發(fā)作期等意外情況的發(fā)生。治療過程中若患兒出現(xiàn)煩躁不安、精神亢奮等情況，應(yīng)及時中止治療。

2.2 觀察指標

分別于治療前后由專業(yè)康復(fù)治療師對2 組ASD兒童聽覺注意障礙、語言能力、社會交往能力、孤獨癥典型癥狀進行評估。對參與評估的康復(fù)治療師設(shè)盲，評估人員不知曉本研究的相關(guān)研究方案。

2.2.1 聽覺注意評分 采用“漏數(shù)字”法進行ASD兒童的聽覺注意評分［9］，評估師數(shù)數(shù)（1～30），每秒說1 個數(shù)字，中間隨意漏數(shù)10 個數(shù)，孩子聽到漏數(shù)時，就拍手1 次或做出任意針對性反應(yīng)，正確得1分，記錄最終得分。

2.2.2 語言和個人-社交能力發(fā)育水平評估 采用Gesell 兒童發(fā)育量表評估ASD 兒童語言和個人-社交功能發(fā)育情況［10］。該量表主要評估患兒適應(yīng)性、大運動、精細運動、語言、個人-社交等5種功能發(fā)育水平，評估師根據(jù)測試項目完成情況，計算得出發(fā)育水平對應(yīng)的發(fā)育年齡，發(fā)育年齡除以生理年齡得出發(fā)育商數(shù)。本研究選用語言、個人-社交能力發(fā)育商數(shù)作為觀察指標，得分越高表示語言和個人-社交功能越好。

2.2.3 溝通和行為能力評估 采用《孤獨癥兒童心理教育評估量表》（第3 版）［Psycho educational profile（Third Edition），PEP-3］評估ASD兒童的溝通和行為能力［11］。該量表對大肌肉、小肌肉、模仿（視覺/動作）、認知（語言/語前）、語言表達、語言理解、非語言行為特征、語言行為特征、社交互動、情感表達等10個能區(qū)進行測試，計算出得分。第1～3項得分相加，組合為體能合成分；第4～6項得分相加，組合為溝通合成分；第7～10項得分相加，組合成行為合成分。本研究選擇溝通合成分和行為合成分作為觀察指標，得分越高，溝通和行為能力越好。

2.2.4 孤獨癥癥狀評分 采用兒童孤獨癥評分量表（Childhood autism rating scale，CARS）［12］和孤獨癥兒童行為量表（autism behavior checklist，ABC）［13］評估ASD 兒童的孤獨癥癥狀。得分越高表示ASD 兒童癥狀越嚴重。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后聽覺注意評分比較

與治療前比較，2 組治療后聽覺注意評分均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后聽覺注意評分明顯更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后聽覺注意評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of auditory attention scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表2 2組治療前后聽覺注意評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of auditory attention scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數(shù)4 1 4 2治療前3.6 3±1.1 0 3.5 0±0.7 8治療后3.8 7±1.0 4 1）5.4 7±0.7 3 1）2）

3.2 2組治療前后語言、個人-社交評分比較

與治療前比較，2 組治療后Gesell 量表語言、個人-社交評分均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后語言、個人-社交評分均明顯更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后語言、個人-社交能力發(fā)育水平比較（±s） 分Table 3 Comparison of development level of language and personal social communication abilities between two groups before and after treatment（±s） Scores

表3 2組治療前后語言、個人-社交能力發(fā)育水平比較（±s） 分Table 3 Comparison of development level of language and personal social communication abilities between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數(shù)41 42時間治療前治療后治療前治療后語言評分42.57±10.26 46.80±10.511）44.37±9.50 54.10±10.291）2）個人-社交評分50.43±13.61 53.53±13.141）50.97±9.73 62.93±11.241）2）

3.3 2組治療前后溝通、行為能力評分比較

與治療前比較，2 組治療后溝通能力、行為能力評分均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后溝通能力、行為能力評分均明顯更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后評溝通、行為能力評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of communication synthesis and behavior synthesis scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表4 2組治療前后評溝通、行為能力評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of communication synthesis and behavior synthesis scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數(shù)41 42時間治療前治療后治療前治療后溝通合成分25.12±5.42 30.12±6.341）23.64±5.69 36.37±4.831）2）行為合成分31.23±5.73 36.46±6.951）30.74±6.39 40.32±5.871）2）

3.4 2組治療前后ASD典型癥狀評分比較

與治療前比較，觀察組治療后CARS、ABC 評分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后CARS、ABC 評分均明顯更低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療前后CARS、ABC評分比較（±s） 分Table 5 Comparison of CARS and ABC scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表5 2組治療前后CARS、ABC評分比較（±s） 分Table 5 Comparison of CARS and ABC scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數(shù)41 42時間治療前治療后治療前治療后ABC評分76.49±7.94 75.62±6.23 77.52±9.65 70.73±4.591）2）CARS評分45.15±4.36 43.67±7.54 44.93±5.94 38.21±8.751）2）

4 討 論

4.1 聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效改善ASD 伴聽覺注意障礙兒童聽覺注意能力

多感覺整合失調(diào)是ASD 兒童常見的臨床特點，是導(dǎo)致ASD 兒童社交障礙、刻板行為和語言溝通異常的重要因素。聽覺注意障礙是ASD 兒童多感覺整合失調(diào)的核心焦點問題。ASD 兒童聽神經(jīng)通路功能異常非常突出，并存在聽覺神經(jīng)的語言編碼及解碼的障礙［2］，主要表現(xiàn)為聽覺反應(yīng)過敏和聽覺反應(yīng)遲鈍。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后聽覺注意能力均明顯提高；與對照組比較，觀察組治療后聽覺注意能力明顯更高。這提示，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效改善ASD 伴聽力障礙兒童聽覺注意能力。這可能與以下因素有關(guān)：①語言訓(xùn)練、行為療法、感統(tǒng)訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，可促進聽覺注意能力提高，但這些常規(guī)康復(fù)方法容易受到其他聲音的干擾，并且沒有針對聽覺注意障礙的原因進行干預(yù)，導(dǎo)致ASD 伴聽覺注意障礙兒童聽覺注意障礙改善效果有限。②多傳感器整合是由刺激驅(qū)動的，受神經(jīng)系統(tǒng)自下而上和自上而下的內(nèi)源性影響，具有上下依賴和神經(jīng)適應(yīng)性［14］。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀治療可過濾掉某些超敏頻率的聲音，降低大腦皮層聽覺中樞對超敏聲音刺激的敏感性［15］，同時增加正常頻率的聲音，刺激正常的腦部活動，使大腦聽覺皮質(zhì)區(qū)功能重構(gòu)，改善正常聽覺功能，從而針對性地改善ASD伴聽覺注意障礙兒童聽覺注意能力。

4.2 聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效改善ASD 伴聽覺注意障礙兒童語言、社會交往、溝通和行為能力

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后ASD 伴聽覺注意障礙兒童語言、溝通、社交、行為能力評分均明顯提高；與對照組比較，觀察組治療后語言、溝通、社交、行為能力評分均明顯更高，這提示，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效改善ASD 伴聽覺注意障礙兒童語言能力、交往能力和行為能力。這與既往研究顯示聽覺注意等共同注意能力提高能改善ASD伴聽覺注意障礙兒童語言能力的結(jié)論相似［16-20］。這可能與以下因素有關(guān)：視、聽、觸、本體覺等感知覺的協(xié)調(diào)發(fā)展，是大腦中樞神經(jīng)采集信息、做出正確反應(yīng)的前提，自發(fā)性和回應(yīng)性的共同注意對兒童認知、語言、溝通和行為產(chǎn)生重要影響。而ASD 伴聽覺注意障礙兒童大部分存在聽覺超敏，導(dǎo)致聽覺注意障礙，無法建立共同注意。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過改善聽覺注意能力，促進共同注意提高，有助于提高ASD 伴聽覺注意障礙兒童的語言、社交交往、溝通和行為能力。

4.3 聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效緩解ASD 伴聽覺注意障礙兒童孤獨癥樣癥狀

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CARS、ABC 評分均明顯降低，這提示，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效改善ASD 伴聽覺注意障礙兒童孤獨癥相關(guān)癥狀。這可能與以下因素有關(guān)：①ASD 伴聽覺注意障礙兒童聽到過敏頻率時，過敏頻點所處的高波峰會引起聽覺信號的總體變形，導(dǎo)致對正常聽覺信號的感知出現(xiàn)扭曲。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可幫助ASD 伴聽覺注意障礙兒童緩解聽覺過敏程度，減少過敏音頻對大腦中樞神經(jīng)的刺激，讓大腦中樞神經(jīng)能更好地處理其他感覺輸入信號［21］，從而產(chǎn)生更多適應(yīng)場景的正常腦功能信號輸出，減少孤獨癥相關(guān)癥狀。②聽覺注意障礙的改善，正常聽覺注意能力的提高，對減少聽覺注意障礙相關(guān)的孤獨癥樣癥狀有直接的影響。

5 小 結(jié)

聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效改善ASD 伴聽覺注意障礙兒童的聽覺注意能力、語言、社會交往、溝通和行為能力，緩解孤獨癥典型癥狀。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較小、未進行隨訪、觀察指標較為主觀等，下一步研究將開展大樣本臨床隨機對照研究，加強治療后隨訪，增加腦功能檢查、腦電圖頻譜等客觀指標觀察，為聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練干預(yù)ASD 伴聽覺注意障礙兒童提供更可靠的依據(jù)。