王亞囡，張 通，劉惠林*，杜雪晶，朱曉敏，劉元旻

1 中國康復研究中心，北京 100068；2 首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京 100068

70%～80%腦卒中患者遺留不同程度的功能障礙［1］，其中步行功能障礙嚴重影響患者的日常生活［2］。感覺障礙、肌力弱化、肌張力異常等是影響步行速度、步態(tài)對稱性的主要原因［3-4］。恢復步行功能是康復訓練的重點及主要目標之一［2］。傳統(tǒng)步行訓練方法主要包括治療師徒手矯正步態(tài)訓練（患側下肢負重訓練和患側下肢擺動訓練等）和運動平板訓練等。腦卒中偏癱患者因患側下肢無力，負重訓練可能會出現(xiàn)膝反張、軀干側屈/旋轉(zhuǎn)等異常姿勢；擺動訓練無法在正確力線下擺動下肢，出現(xiàn)畫圈等異常步態(tài)［5］。徒手訓練雖可對其姿勢進行矯正，但很難精準可重復、高強度訓練。平板步行訓練，可提高患者步行連貫性和步行速度［6-7］，但支撐能力和擺動訓練針對性不足。

減重步行訓練是應用外力不同程度地減少體質(zhì)量對下肢的負荷，使患者重心較好地對稱性分布，有利于患側下肢的擺動且輔助其支撐，改善患者的步態(tài)，提高患者步態(tài)對稱性及步行能力［5-6］。水中平板步行訓練和天軌懸吊步行訓練是2種較為有效的減重步行康復訓練方法。水中平板步行訓練是利用水的物理性質(zhì)（浮力等）減輕患者體質(zhì)量并聯(lián)合運動平板功能進行步行訓練的方法［7］。天軌懸吊步行訓練方法是利用懸吊裝置并在較長場地中與環(huán)境相結合的步行訓練方法，該方法更符合實際生活中步行環(huán)境［5］。這2 種減重步行訓練均可有效改善患者步行能力，提高平衡功能［5，7］。在以往研究中，常以功能/能力評分評定其臨床療效［5］，觀察指標相對主觀［6，8］，未能準確反映神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的改善情況。骨骼肌是腦卒中患者致殘的主要效應器官［9］，肌肉厚度直接反映肌肉含量，是肌肉功能的主要預測因子［10］，因此，對骨骼肌進行精準測量十分必要［9，11］。肌骨超聲具有非侵入、實時、無輻射等特點，對測量腦卒中患者肌肉厚度有良好的信度和效度［11-13］。本研究應用肌骨超聲技術評價水中平板步行訓練和天軌懸吊步行訓練對腦卒中偏癱患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會等制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［14］中有關腦卒中診斷要點，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診。

1.1.2 納入標準 ①年齡20～60 歲；②病程2～6 個月；③能獨立行走12 m 以上；④患者可扶持或獨立完成步行2 節(jié)臺階；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥患者知曉本研究方案，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①感覺障礙、下肢被動關節(jié)活動度受限；②髖、膝、踝等骨關節(jié)疾??；③嚴重認知障礙，無法配合完成訓練；④下肢肌肉張力改良Ashworth 分級≥Ⅰ+級；⑤有水中運動禁忌證，如不穩(wěn)定高血壓（＞140/100 mm Hg）、肺功能不全（肺活量＜1 500 mL）、不穩(wěn)定心臟、瓣膜等疾?。ㄈ珈o息心率＞100 次/min 或＜60 次/min）、急/慢性腎炎綜合征、腎病綜合征、大小便失禁、各種感染性疾病和不受控制的癲癇發(fā)作等。

1.1.4 中止和脫落標準 ①患者依從性低，無法配合完成試驗；②患者突發(fā)身體不適，不適合繼續(xù)參與試驗；③患者出院或轉(zhuǎn)科等無法繼續(xù)完成治療；④患者或家屬因各種原因申請退出。

1.2 一般資料

選擇2021 年3—10 月在中國康復研究中心住院的首次發(fā)病的腦卒中偏癱患者40 例。所有患者根據(jù)SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)列分為對照組和試驗組，每組20 例。2 組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、腦卒中類型、偏癱側等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)中國康復研究中心倫理委員會審批通過（倫理批準號：2021-091-1）。

表1 2組一般資料比較［（±s）/M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（±s）/M（P25，P75）］

表1 2組一般資料比較［（±s）/M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（±s）/M（P25，P75）］

組別對照組試驗組例數(shù)2 0 2 0性別男9 1 2女1 1 8年齡/歲4 2.9 5±7.7 0 4 1.4 5±1 0.2 6病程/月4.0 0（3.0 0，5.0 0）3.5 0（2.2 5，5.0 0）B M I/（k g/m 2）2 2.5 9±1.3 1 2 3.2 1±1.3 3腦卒中類型腦出血9 6腦梗死1 1 1 4偏癱側左側8 9右側1 2 1 1

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)治療 2 組均接受腦卒中相關神經(jīng)營養(yǎng)和常規(guī)康復訓練。常規(guī)康復訓練主要包括①基本動作訓練：治療師指導患者以正確姿勢完成的翻身、坐起、站起等體位轉(zhuǎn)換訓練；②運動功能促通：糾正異常運動模式，在正確運動模式下由輔助運動到主動運動；③站立動態(tài)平衡訓練：由靜態(tài)到動態(tài)立位平衡訓練以及重心前后、左右轉(zhuǎn)移訓練；④步行訓練：軀干骨盆正確力線下，立位患側支撐訓練以及健側良好姿勢控制下患肢擺動練習等。30 min/次，1次/d，5 d/周，共持續(xù)訓練4周。

2.1.2 對照組 在常規(guī)治療基礎上接受天軌懸吊步行訓練。采用天軌減重步行訓練儀器（廣州曼紐科實驗分析儀器有限公司，HNT-ST-L015A）進行訓練，具體訓練方法如下：

2.1.2.1 訓練前準備 保持訓練環(huán)境安靜，空氣質(zhì)量良好。首次治療時測量患者體質(zhì)量，康復治療師向患者講解行走距離、方向、速度、訓練注意事項等，以取得患者配合。

2.1.2.2 訓練操作 ①設定減質(zhì)量，開始為患者50%的體質(zhì)量。②治療師降下懸吊帶，患者于立位正確穿戴懸吊帶，分別固定胸廓（平乳頭，在腋下有防擠壓帶）、腰部（平臍）和大腿。③開始訓練時，患者按指定路徑行走，逐漸增加步行速度，步行速度為自然速度并保持。④治療師于患者旁邊保護并隨時監(jiān)測患者生命體征，預防跌倒等意外發(fā)生。20 min/次，1次/d，5 d/周，共持續(xù)訓練4周。

2.1.2.3 注意事項 檢查步行訓練中天軌減重步行訓練儀器固定裝置的松緊度，避免擠壓損傷；減重機頭滑行速度隨著患者步行速度變化而變化，始終與患者同步。治療時需監(jiān)測患者自我疲勞程度、心率等指標，在指標正常前提下調(diào)節(jié)步行速度和減重比例，若出現(xiàn)異常，立即停止。

2.1.3 試驗組 在常規(guī)治療基礎上進行水中平板步行訓練。采用Aqua mill 訓練儀器（日本酒井醫(yī)療株式會社，SAKAI med）于水療室進行訓練。具體訓練方法如下：

2.1.3.1 訓練前準備 保證水療室室溫恒定（23 ℃左右），環(huán)境安靜。治療前，設置Aqua mill 訓練儀器水溫（35 ℃左右）、治療時間（20 min）、運動平板運動方向、速度（初始最低平板速度6 m/min），并確認儀器設備運行正常。治療師確認患者生命體征平穩(wěn)，無嚴重心肺疾病、傳染病等水療禁忌證?；颊哂谒熓覔Q上泳衣，在開始訓練前進行自我牽伸、主動運動等熱身運動。首次訓練時向患者講解注水、排水、訓練流程，取得患者配合。

2.1.3.2 訓練操作 訓練儀器用隔板分為水中運動平板區(qū)和準備區(qū)。①患者步行進入訓練儀器后坐于準備區(qū)的椅子上，治療師開始向水中運動平板區(qū)注水，當水達到注水線高度，停止注水。②打開兩區(qū)間隔離門，兩區(qū)水位相同時，患者從椅子上站起，扶著扶手走入平板區(qū)，關上隔離門。③繼續(xù)注水，水位選擇臍至劍突水平。④患者準備好后，啟動運動平板?；颊咴谶m應最低速度步行速度后再調(diào)節(jié)為舒適的自然速度。20 min/次，1 次/d，5 d/周，共持續(xù)訓練4周。

2.1.3.3 注意事項 治療過程中由治療師監(jiān)測患者生命體征，指導步態(tài)并預防跌倒等意外發(fā)生。若患者心率、自我疲勞程度較高時，停止水中平板運動，休息，待患者心率等指標恢復正常后，方可繼續(xù)訓練。根據(jù)患者的步態(tài)、自我疲勞程度等情況調(diào)節(jié)扶手輔助程度、增加噴流、調(diào)節(jié)水量、增加平板速度等［15］。

2.2 觀察指標

治療前后由具有5年以上臨床工作經(jīng)驗的治療師進行以下指標評估，對評估者設盲，由未參與研究的治療師負責評估事宜。

2.2.1 患側靜息肌肉厚度測量 應用全數(shù)字手持式彩色超聲診斷儀（成都優(yōu)圖科技有限公司，MU3L）測量患側腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、股直肌、脛前肌、腓腸肌內(nèi)側頭肌肉厚度。每塊肌肉測量3次，取平均值。

2.2.1.1 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌厚度測量 患者仰臥位，雙上肢置于體側，雙足平放于床面并與肩同寬（不能保持者由他人輔助保持姿勢）。負責評估的治療師于患者患側，選取腋前線和臍水平線交叉處作為超聲測量位點。輕調(diào)探頭角度和斜度，在患者平靜呼氣末瞬間凍結圖像，屏幕中顯示3 層平行的腹肌結構。腹外斜?。╫bliquus externus abdominis，EO）厚度值為屏幕中點處腹外斜肌上筋膜與腹外斜肌下筋膜距離；腹內(nèi)斜?。╥nternal abdominal oblique，IO）位于腹外斜肌下層；腹橫肌（transverse abdominal，TrA）位于腹內(nèi)斜肌下層［13］。見圖1。

圖1 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌厚度測量Figure 1 Thickness measurement of EO,IO and TrA muscles

2.2.1.2 股直肌厚度 患者仰臥位，伸膝，雙上肢置于體側，雙下肢伸展，身體放松，充分暴露下肢，探頭垂直于股四頭肌長軸作縱向掃描，選取髂前上脊和髕骨上緣中下1/3 的距離做標記，股直?。╮ectus femoris，RF）位于軟組織下層，用超聲光標測量圖像屏幕中點的股直肌上筋膜與下筋膜的垂直距離［16］。見圖2。

圖2 股直肌厚度測量Figure 2 Thickness measurement of RF muscle

2.2.1.3 脛前肌厚度 患者仰臥位，雙上肢置于體側，雙下肢伸展，身體放松，取脛骨近端與外踝之間中點的肌腹處，探頭與小腿長軸方向平行，脛前?。╰ibialis anterior，TA）為羽狀肌，分為深、淺2 個部分，本研究取上部（位于軟組織與深層脛前肌間）的淺層羽狀肌厚度作為評定脛前肌厚度［17］。見圖3。

圖3 脛前肌厚度測量Figure 3 Thickness measurement of TA muscle

2.2.1.4 腓腸肌內(nèi)側頭厚度 患者俯臥位雙下肢伸展，足懸于檢查床外，放松身體，取脛骨（脛骨內(nèi)側髁至內(nèi)踝高點）上1/3 處找到內(nèi)側腓腸?。╩edial gastrocnemius，MG）肌腹中點，探頭平行于下肢長軸，測量厚度［10，17］。見圖4。

圖4 腓腸肌厚度測量Figure 4 Thickness measurement of MG muscle

2.2.2 步態(tài)分析指標 應用GaitWatch 三維步態(tài)分析及運動訓練系統(tǒng)（廣州市章和電氣設備有限公司）進行步態(tài)分析。選取長12 m 的空曠安靜場地，測試前進行校準。正確佩戴7 個傳感器分別為骶骨后正中間、兩股骨中段正前方、兩脛骨平臺內(nèi)側和兩足背第三跖骨。測試前，進行4次練習適應環(huán)境，再以自然步速測試［18］。測量步速、擺動期對稱性和步長對稱性。

擺動期對稱性和步長對稱性數(shù)值越接近1，步態(tài)對稱性越好［19］。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 治療完成情況

在治療過程中，試驗組1例因甲溝炎退出訓練，最終對照組納入20例，試驗組納入19例。

3.2 2組治療前后患側肌肉厚度比較

與治療前比較，對照組股直肌、脛前肌厚度明顯增加，試驗組腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、股直肌、脛前肌厚度明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、股直肌、脛前肌明顯更厚，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后患側肌肉厚度比較（±s） mmTable2 Comparison of the thickness of affected side muscle between two groups before and after treatment（±s） mm

表2 2組治療前后患側肌肉厚度比較（±s） mmTable2 Comparison of the thickness of affected side muscle between two groups before and after treatment（±s） mm

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組試驗組例數(shù)2 0 1 9時間治療前治療后治療前治療后腹外斜肌5.0 2±1.2 9 4.9 1±0.7 7 5.2 6±0.6 5 5.8 9±0.5 0 1）2）腹內(nèi)斜肌5.2 6±1.1 1 5.3 2±0.7 7 5.2 6±0.5 3 5.8 9±0.5 2 1）2）腹橫肌2.3 2±0.5 9 2.7 6±0.8 9 2.1 1±0.4 5 2.4 8±0.3 2 1）股直肌1 2.7 3±1.2 6 1 4.0 3±1.4 1 1）1 3.3 4±1.3 2 1 5.0 4±1.5 5 1）2）脛前肌1 3.2 9±1.2 2 1 3.7 1±1.4 3 1）1 3.6 2±1.3 4 1 6.9 0±3.4 3 1）2）腓腸肌內(nèi)側頭1 3.9 7±1.7 5 1 3.2 7±2.3 1 1 4.9 9±1.7 0 1 4.5 2±1.4 4

3.3 2 組治療前后步速、擺動期對稱性和步長對稱性比較

與治療前比較，2 組步速均明顯升高，步長對稱性值均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，試驗組步速均明顯更高，步長對稱性值均明顯更低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后步速、擺動期對稱性和步長對稱性比較（±s）Table 3 Comparison of velocity，swing time asymmetry ratio and step length asymmetry ratio between two groups before and after treatment（±s）

表3 2組治療前后步速、擺動期對稱性和步長對稱性比較（±s）Table 3 Comparison of velocity，swing time asymmetry ratio and step length asymmetry ratio between two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組試驗組例數(shù)2 0 1 9時間治療前治療后治療前治療后步速/（c m/m i n）5 5.4 0±2 0.6 6 5 8.5 0±1 9.3 3 1）5 5.7 4±1 9.0 9 7 1.8 9±1 8.7 8 1）2）擺動期對稱性值/%1.1 5±0.3 3 1.1 0±0.1 9 1.2 0±0.3 2 1.0 8±0.0 9步長對稱性值/%1.2 1±0.1 1 1.1 4±0.0 8 1）1.2 2±0.1 2 2 1.0 5±0.0 5 1）2）

4 討 論

4.1 水中平板步行訓練可增加腦卒中偏癱患者骨骼肌厚度

本研究結果顯示，與治療前比較，對照組股直肌、脛前肌厚度明顯增加，試驗組腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、股直肌、脛前肌厚度明顯增加；與對照組比較，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、股直肌、脛前肌明顯更厚。這提示水中平板步行訓練和天軌懸吊步行訓練均可改善腦卒中偏癱患者骨骼肌厚度，水中平板步行訓練能更有效改善腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、股直肌、脛前肌厚度。這可能與以下原因有關，①靜水壓：本研究水的深度為臍至劍突水平，腹肌群可浸于水中，靜水壓可對腹部肌群持續(xù)刺激，增加感覺輸入［15］。②浮力、噴流：浮力、噴流可使患者運動支撐面不穩(wěn)，而不穩(wěn)定的訓練環(huán)境，可加強軀干肌肉活動［20］，特別是淺層的腹肌群。③水的阻力：脛前肌在足趾離地時收縮，保證足廓清且足跟著地，股直肌在擺動期主要為伸膝，患者若要在水中邁步和足跟著地，需更多擺動下肢以克服水的阻力［9］。這與LEE 等［21］研究顯示水中平板步行訓練可以改善股直肌、脛前肌肌肉厚度的結果一致。

但2組治療后腓腸肌內(nèi)側頭厚度和對照組治療后腹部肌肉厚度變化差異均無統(tǒng)計學意義。這可能與以下因素有關：①肌肉組織變化需達到一定運動強度［22］，天軌懸吊步行訓練在軀干部給予固定，使軀干階段性隨意運動減少。②腦卒中后因肌纖維傾向從慢肌纖維轉(zhuǎn)變?yōu)榭旒±w維，且比同齡人肌肉減少更快［23］，無法抵抗肌肉量的減少及轉(zhuǎn)變。這與吳瓊等［24］研究發(fā)現(xiàn)正常人在水中平板步行時腓腸肌肌電信號明顯低于陸地步行，減重步行訓練對腓腸肌內(nèi)側頭肌肉厚度改善不明顯的結果一致。

4.2 水中平板步行訓練可有效改善腦卒中偏癱患者步態(tài)參數(shù)

本研究結果顯示，與治療前比較，2 組步速均明顯升高，步長對稱性值均明顯降低；與對照組比較，試驗組步速均明顯更高，步長對稱性值均明顯更低，這提示水中平板步行訓練可有效改善腦卒中偏癱患者步行速度和步長對稱性。這可能與以下因素有關，①肌肉厚度改變：腦卒中偏癱患者骨骼肌大小、肌肉與脂肪組織比例明顯失調(diào)，致其運動功能障礙［12］。股直肌、脛前肌厚度與步行能力密切相關［12，23］，腹肌厚度與患者軀干功能、步行穩(wěn)定性密切相關［20，25］。水中平板步行訓練可改善股直肌、脛前肌、腹肌厚度，因此可以有效改善腦卒中偏癱患者步行速度和步長對稱性。②水浮力：水浮力可以彌補腦卒中偏癱患者患側下肢的屈髖不充分［26］，增加患側下肢步長，改善步長對側性。③運動平板：運動平板是一個任務導向性訓練，通過節(jié)奏性、強制性、反復性訓練使患者步行連貫性增加，從而改善步行速度和步態(tài)對稱性。這與LEME 等［5，27］研究顯示可獨立行走的腦卒中患者使用減重步行訓練可改善患者步行速度和步長對稱性的結果一致。

5 小 結

水中平板步行訓練可改善腦卒中偏癱患者患側肌肉厚度、步行速度、步長對稱性，值得臨床推廣。但水中平板步行訓練須在水中進行，對于有心血管疾病及皮膚破損等情況的患者需謹慎選擇。