王亞囡，張 通，劉惠林*，杜雪晶，朱曉敏，劉元旻

1 中國(guó)康復(fù)研究中心，北京 100068；2 首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068

70%～80%腦卒中患者遺留不同程度的功能障礙［1］，其中步行功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活［2］。感覺(jué)障礙、肌力弱化、肌張力異常等是影響步行速度、步態(tài)對(duì)稱性的主要原因［3-4］?；謴?fù)步行功能是康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)及主要目標(biāo)之一［2］。傳統(tǒng)步行訓(xùn)練方法主要包括治療師徒手矯正步態(tài)訓(xùn)練（患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練和患側(cè)下肢擺動(dòng)訓(xùn)練等）和運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練等。腦卒中偏癱患者因患側(cè)下肢無(wú)力，負(fù)重訓(xùn)練可能會(huì)出現(xiàn)膝反張、軀干側(cè)屈/旋轉(zhuǎn)等異常姿勢(shì)；擺動(dòng)訓(xùn)練無(wú)法在正確力線下擺動(dòng)下肢，出現(xiàn)畫圈等異常步態(tài)［5］。徒手訓(xùn)練雖可對(duì)其姿勢(shì)進(jìn)行矯正，但很難精準(zhǔn)可重復(fù)、高強(qiáng)度訓(xùn)練。平板步行訓(xùn)練，可提高患者步行連貫性和步行速度［6-7］，但支撐能力和擺動(dòng)訓(xùn)練針對(duì)性不足。

減重步行訓(xùn)練是應(yīng)用外力不同程度地減少體質(zhì)量對(duì)下肢的負(fù)荷，使患者重心較好地對(duì)稱性分布，有利于患側(cè)下肢的擺動(dòng)且輔助其支撐，改善患者的步態(tài)，提高患者步態(tài)對(duì)稱性及步行能力［5-6］。水中平板步行訓(xùn)練和天軌懸吊步行訓(xùn)練是2種較為有效的減重步行康復(fù)訓(xùn)練方法。水中平板步行訓(xùn)練是利用水的物理性質(zhì)（浮力等）減輕患者體質(zhì)量并聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板功能進(jìn)行步行訓(xùn)練的方法［7］。天軌懸吊步行訓(xùn)練方法是利用懸吊裝置并在較長(zhǎng)場(chǎng)地中與環(huán)境相結(jié)合的步行訓(xùn)練方法，該方法更符合實(shí)際生活中步行環(huán)境［5］。這2 種減重步行訓(xùn)練均可有效改善患者步行能力，提高平衡功能［5，7］。在以往研究中，常以功能/能力評(píng)分評(píng)定其臨床療效［5］，觀察指標(biāo)相對(duì)主觀［6，8］，未能準(zhǔn)確反映神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的改善情況。骨骼肌是腦卒中患者致殘的主要效應(yīng)器官［9］，肌肉厚度直接反映肌肉含量，是肌肉功能的主要預(yù)測(cè)因子［10］，因此，對(duì)骨骼肌進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量十分必要［9，11］。肌骨超聲具有非侵入、實(shí)時(shí)、無(wú)輻射等特點(diǎn)，對(duì)測(cè)量腦卒中患者肌肉厚度有良好的信度和效度［11-13］。本研究應(yīng)用肌骨超聲技術(shù)評(píng)價(jià)水中平板步行訓(xùn)練和天軌懸吊步行訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)等制定的《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［14］中有關(guān)腦卒中診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～60 歲；②病程2～6 個(gè)月；③能獨(dú)立行走12 m 以上；④患者可扶持或獨(dú)立完成步行2 節(jié)臺(tái)階；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥患者知曉本研究方案，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①感覺(jué)障礙、下肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限；②髖、膝、踝等骨關(guān)節(jié)疾??；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無(wú)法配合完成訓(xùn)練；④下肢肌肉張力改良Ashworth 分級(jí)≥Ⅰ+級(jí)；⑤有水中運(yùn)動(dòng)禁忌證，如不穩(wěn)定高血壓（＞140/100 mm Hg）、肺功能不全（肺活量＜1 500 mL）、不穩(wěn)定心臟、瓣膜等疾?。ㄈ珈o息心率＞100 次/min 或＜60 次/min）、急/慢性腎炎綜合征、腎病綜合征、大小便失禁、各種感染性疾病和不受控制的癲癇發(fā)作等。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性低，無(wú)法配合完成試驗(yàn)；②患者突發(fā)身體不適，不適合繼續(xù)參與試驗(yàn)；③患者出院或轉(zhuǎn)科等無(wú)法繼續(xù)完成治療；④患者或家屬因各種原因申請(qǐng)退出。

1.2 一般資料

選擇2021 年3—10 月在中國(guó)康復(fù)研究中心住院的首次發(fā)病的腦卒中偏癱患者40 例。所有患者根據(jù)SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)列分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組20 例。2 組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、腦卒中類型、偏癱側(cè)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2021-091-1）。

表1 2組一般資料比較［（±s）/M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（±s）/M（P25，P75）］

表1 2組一般資料比較［（±s）/M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（±s）/M（P25，P75）］

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)2 0 2 0性別男9 1 2女1 1 8年齡/歲4 2.9 5±7.7 0 4 1.4 5±1 0.2 6病程/月4.0 0（3.0 0，5.0 0）3.5 0（2.2 5，5.0 0）B M I/（k g/m 2）2 2.5 9±1.3 1 2 3.2 1±1.3 3腦卒中類型腦出血9 6腦梗死1 1 1 4偏癱側(cè)左側(cè)8 9右側(cè)1 2 1 1

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)治療 2 組均接受腦卒中相關(guān)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要包括①基本動(dòng)作訓(xùn)練：治療師指導(dǎo)患者以正確姿勢(shì)完成的翻身、坐起、站起等體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；②運(yùn)動(dòng)功能促通：糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，在正確運(yùn)動(dòng)模式下由輔助運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；③站立動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)立位平衡訓(xùn)練以及重心前后、左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；④步行訓(xùn)練：軀干骨盆正確力線下，立位患側(cè)支撐訓(xùn)練以及健側(cè)良好姿勢(shì)控制下患肢擺動(dòng)練習(xí)等。30 min/次，1次/d，5 d/周，共持續(xù)訓(xùn)練4周。

2.1.2 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受天軌懸吊步行訓(xùn)練。采用天軌減重步行訓(xùn)練儀器（廣州曼紐科實(shí)驗(yàn)分析儀器有限公司，HNT-ST-L015A）進(jìn)行訓(xùn)練，具體訓(xùn)練方法如下：

2.1.2.1 訓(xùn)練前準(zhǔn)備 保持訓(xùn)練環(huán)境安靜，空氣質(zhì)量良好。首次治療時(shí)測(cè)量患者體質(zhì)量，康復(fù)治療師向患者講解行走距離、方向、速度、訓(xùn)練注意事項(xiàng)等，以取得患者配合。

2.1.2.2 訓(xùn)練操作 ①設(shè)定減質(zhì)量，開(kāi)始為患者50%的體質(zhì)量。②治療師降下懸吊帶，患者于立位正確穿戴懸吊帶，分別固定胸廓（平乳頭，在腋下有防擠壓帶）、腰部（平臍）和大腿。③開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，患者按指定路徑行走，逐漸增加步行速度，步行速度為自然速度并保持。④治療師于患者旁邊保護(hù)并隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，預(yù)防跌倒等意外發(fā)生。20 min/次，1次/d，5 d/周，共持續(xù)訓(xùn)練4周。

2.1.2.3 注意事項(xiàng) 檢查步行訓(xùn)練中天軌減重步行訓(xùn)練儀器固定裝置的松緊度，避免擠壓損傷；減重機(jī)頭滑行速度隨著患者步行速度變化而變化，始終與患者同步。治療時(shí)需監(jiān)測(cè)患者自我疲勞程度、心率等指標(biāo)，在指標(biāo)正常前提下調(diào)節(jié)步行速度和減重比例，若出現(xiàn)異常，立即停止。

2.1.3 試驗(yàn)組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行水中平板步行訓(xùn)練。采用Aqua mill 訓(xùn)練儀器（日本酒井醫(yī)療株式會(huì)社，SAKAI med）于水療室進(jìn)行訓(xùn)練。具體訓(xùn)練方法如下：

2.1.3.1 訓(xùn)練前準(zhǔn)備 保證水療室室溫恒定（23 ℃左右），環(huán)境安靜。治療前，設(shè)置Aqua mill 訓(xùn)練儀器水溫（35 ℃左右）、治療時(shí)間（20 min）、運(yùn)動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)方向、速度（初始最低平板速度6 m/min），并確認(rèn)儀器設(shè)備運(yùn)行正常。治療師確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、傳染病等水療禁忌證?；颊哂谒熓覔Q上泳衣，在開(kāi)始訓(xùn)練前進(jìn)行自我牽伸、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等熱身運(yùn)動(dòng)。首次訓(xùn)練時(shí)向患者講解注水、排水、訓(xùn)練流程，取得患者配合。

2.1.3.2 訓(xùn)練操作 訓(xùn)練儀器用隔板分為水中運(yùn)動(dòng)平板區(qū)和準(zhǔn)備區(qū)。①患者步行進(jìn)入訓(xùn)練儀器后坐于準(zhǔn)備區(qū)的椅子上，治療師開(kāi)始向水中運(yùn)動(dòng)平板區(qū)注水，當(dāng)水達(dá)到注水線高度，停止注水。②打開(kāi)兩區(qū)間隔離門，兩區(qū)水位相同時(shí)，患者從椅子上站起，扶著扶手走入平板區(qū)，關(guān)上隔離門。③繼續(xù)注水，水位選擇臍至劍突水平。④患者準(zhǔn)備好后，啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)平板?；颊咴谶m應(yīng)最低速度步行速度后再調(diào)節(jié)為舒適的自然速度。20 min/次，1 次/d，5 d/周，共持續(xù)訓(xùn)練4周。

2.1.3.3 注意事項(xiàng) 治療過(guò)程中由治療師監(jiān)測(cè)患者生命體征，指導(dǎo)步態(tài)并預(yù)防跌倒等意外發(fā)生。若患者心率、自我疲勞程度較高時(shí)，停止水中平板運(yùn)動(dòng)，休息，待患者心率等指標(biāo)恢復(fù)正常后，方可繼續(xù)訓(xùn)練。根據(jù)患者的步態(tài)、自我疲勞程度等情況調(diào)節(jié)扶手輔助程度、增加噴流、調(diào)節(jié)水量、增加平板速度等［15］。

2.2 觀察指標(biāo)

治療前后由具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的治療師進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估，對(duì)評(píng)估者設(shè)盲，由未參與研究的治療師負(fù)責(zé)評(píng)估事宜。

2.2.1 患側(cè)靜息肌肉厚度測(cè)量 應(yīng)用全數(shù)字手持式彩色超聲診斷儀（成都優(yōu)圖科技有限公司，MU3L）測(cè)量患側(cè)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、股直肌、脛前肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉厚度。每塊肌肉測(cè)量3次，取平均值。

2.2.1.1 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌厚度測(cè)量 患者仰臥位，雙上肢置于體側(cè)，雙足平放于床面并與肩同寬（不能保持者由他人輔助保持姿勢(shì)）。負(fù)責(zé)評(píng)估的治療師于患者患側(cè)，選取腋前線和臍水平線交叉處作為超聲測(cè)量位點(diǎn)。輕調(diào)探頭角度和斜度，在患者平靜呼氣末瞬間凍結(jié)圖像，屏幕中顯示3 層平行的腹肌結(jié)構(gòu)。腹外斜?。╫bliquus externus abdominis，EO）厚度值為屏幕中點(diǎn)處腹外斜肌上筋膜與腹外斜肌下筋膜距離；腹內(nèi)斜?。╥nternal abdominal oblique，IO）位于腹外斜肌下層；腹橫肌（transverse abdominal，TrA）位于腹內(nèi)斜肌下層［13］。見(jiàn)圖1。

圖1 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌厚度測(cè)量Figure 1 Thickness measurement of EO,IO and TrA muscles

2.2.1.2 股直肌厚度 患者仰臥位，伸膝，雙上肢置于體側(cè)，雙下肢伸展，身體放松，充分暴露下肢，探頭垂直于股四頭肌長(zhǎng)軸作縱向掃描，選取髂前上脊和髕骨上緣中下1/3 的距離做標(biāo)記，股直肌（rectus femoris，RF）位于軟組織下層，用超聲光標(biāo)測(cè)量圖像屏幕中點(diǎn)的股直肌上筋膜與下筋膜的垂直距離［16］。見(jiàn)圖2。

圖2 股直肌厚度測(cè)量Figure 2 Thickness measurement of RF muscle

2.2.1.3 脛前肌厚度 患者仰臥位，雙上肢置于體側(cè)，雙下肢伸展，身體放松，取脛骨近端與外踝之間中點(diǎn)的肌腹處，探頭與小腿長(zhǎng)軸方向平行，脛前?。╰ibialis anterior，TA）為羽狀肌，分為深、淺2 個(gè)部分，本研究取上部（位于軟組織與深層脛前肌間）的淺層羽狀肌厚度作為評(píng)定脛前肌厚度［17］。見(jiàn)圖3。

圖3 脛前肌厚度測(cè)量Figure 3 Thickness measurement of TA muscle

2.2.1.4 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭厚度 患者俯臥位雙下肢伸展，足懸于檢查床外，放松身體，取脛骨（脛骨內(nèi)側(cè)髁至內(nèi)踝高點(diǎn)）上1/3 處找到內(nèi)側(cè)腓腸?。╩edial gastrocnemius，MG）肌腹中點(diǎn)，探頭平行于下肢長(zhǎng)軸，測(cè)量厚度［10，17］。見(jiàn)圖4。

圖4 腓腸肌厚度測(cè)量Figure 4 Thickness measurement of MG muscle

2.2.2 步態(tài)分析指標(biāo) 應(yīng)用GaitWatch 三維步態(tài)分析及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)（廣州市章和電氣設(shè)備有限公司）進(jìn)行步態(tài)分析。選取長(zhǎng)12 m 的空曠安靜場(chǎng)地，測(cè)試前進(jìn)行校準(zhǔn)。正確佩戴7 個(gè)傳感器分別為骶骨后正中間、兩股骨中段正前方、兩脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)和兩足背第三跖骨。測(cè)試前，進(jìn)行4次練習(xí)適應(yīng)環(huán)境，再以自然步速測(cè)試［18］。測(cè)量步速、擺動(dòng)期對(duì)稱性和步長(zhǎng)對(duì)稱性。

擺動(dòng)期對(duì)稱性和步長(zhǎng)對(duì)稱性數(shù)值越接近1，步態(tài)對(duì)稱性越好［19］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 治療完成情況

在治療過(guò)程中，試驗(yàn)組1例因甲溝炎退出訓(xùn)練，最終對(duì)照組納入20例，試驗(yàn)組納入19例。

3.2 2組治療前后患側(cè)肌肉厚度比較

與治療前比較，對(duì)照組股直肌、脛前肌厚度明顯增加，試驗(yàn)組腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、股直肌、脛前肌厚度明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、股直肌、脛前肌明顯更厚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后患側(cè)肌肉厚度比較（±s） mmTable2 Comparison of the thickness of affected side muscle between two groups before and after treatment（±s） mm

表2 2組治療前后患側(cè)肌肉厚度比較（±s） mmTable2 Comparison of the thickness of affected side muscle between two groups before and after treatment（±s） mm

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)2 0 1 9時(shí)間治療前治療后治療前治療后腹外斜肌5.0 2±1.2 9 4.9 1±0.7 7 5.2 6±0.6 5 5.8 9±0.5 0 1）2）腹內(nèi)斜肌5.2 6±1.1 1 5.3 2±0.7 7 5.2 6±0.5 3 5.8 9±0.5 2 1）2）腹橫肌2.3 2±0.5 9 2.7 6±0.8 9 2.1 1±0.4 5 2.4 8±0.3 2 1）股直肌1 2.7 3±1.2 6 1 4.0 3±1.4 1 1）1 3.3 4±1.3 2 1 5.0 4±1.5 5 1）2）脛前肌1 3.2 9±1.2 2 1 3.7 1±1.4 3 1）1 3.6 2±1.3 4 1 6.9 0±3.4 3 1）2）腓腸肌內(nèi)側(cè)頭1 3.9 7±1.7 5 1 3.2 7±2.3 1 1 4.9 9±1.7 0 1 4.5 2±1.4 4

3.3 2 組治療前后步速、擺動(dòng)期對(duì)稱性和步長(zhǎng)對(duì)稱性比較

與治療前比較，2 組步速均明顯升高，步長(zhǎng)對(duì)稱性值均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組步速均明顯更高，步長(zhǎng)對(duì)稱性值均明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后步速、擺動(dòng)期對(duì)稱性和步長(zhǎng)對(duì)稱性比較（±s）Table 3 Comparison of velocity，swing time asymmetry ratio and step length asymmetry ratio between two groups before and after treatment（±s）

表3 2組治療前后步速、擺動(dòng)期對(duì)稱性和步長(zhǎng)對(duì)稱性比較（±s）Table 3 Comparison of velocity，swing time asymmetry ratio and step length asymmetry ratio between two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)2 0 1 9時(shí)間治療前治療后治療前治療后步速/（c m/m i n）5 5.4 0±2 0.6 6 5 8.5 0±1 9.3 3 1）5 5.7 4±1 9.0 9 7 1.8 9±1 8.7 8 1）2）擺動(dòng)期對(duì)稱性值/%1.1 5±0.3 3 1.1 0±0.1 9 1.2 0±0.3 2 1.0 8±0.0 9步長(zhǎng)對(duì)稱性值/%1.2 1±0.1 1 1.1 4±0.0 8 1）1.2 2±0.1 2 2 1.0 5±0.0 5 1）2）

4 討 論

4.1 水中平板步行訓(xùn)練可增加腦卒中偏癱患者骨骼肌厚度

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，對(duì)照組股直肌、脛前肌厚度明顯增加，試驗(yàn)組腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、股直肌、脛前肌厚度明顯增加；與對(duì)照組比較，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、股直肌、脛前肌明顯更厚。這提示水中平板步行訓(xùn)練和天軌懸吊步行訓(xùn)練均可改善腦卒中偏癱患者骨骼肌厚度，水中平板步行訓(xùn)練能更有效改善腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、股直肌、脛前肌厚度。這可能與以下原因有關(guān)，①靜水壓：本研究水的深度為臍至劍突水平，腹肌群可浸于水中，靜水壓可對(duì)腹部肌群持續(xù)刺激，增加感覺(jué)輸入［15］。②浮力、噴流：浮力、噴流可使患者運(yùn)動(dòng)支撐面不穩(wěn)，而不穩(wěn)定的訓(xùn)練環(huán)境，可加強(qiáng)軀干肌肉活動(dòng)［20］，特別是淺層的腹肌群。③水的阻力：脛前肌在足趾離地時(shí)收縮，保證足廓清且足跟著地，股直肌在擺動(dòng)期主要為伸膝，患者若要在水中邁步和足跟著地，需更多擺動(dòng)下肢以克服水的阻力［9］。這與LEE 等［21］研究顯示水中平板步行訓(xùn)練可以改善股直肌、脛前肌肌肉厚度的結(jié)果一致。

但2組治療后腓腸肌內(nèi)側(cè)頭厚度和對(duì)照組治療后腹部肌肉厚度變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與以下因素有關(guān)：①肌肉組織變化需達(dá)到一定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度［22］，天軌懸吊步行訓(xùn)練在軀干部給予固定，使軀干階段性隨意運(yùn)動(dòng)減少。②腦卒中后因肌纖維傾向從慢肌纖維轉(zhuǎn)變?yōu)榭旒±w維，且比同齡人肌肉減少更快［23］，無(wú)法抵抗肌肉量的減少及轉(zhuǎn)變。這與吳瓊等［24］研究發(fā)現(xiàn)正常人在水中平板步行時(shí)腓腸肌肌電信號(hào)明顯低于陸地步行，減重步行訓(xùn)練對(duì)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉厚度改善不明顯的結(jié)果一致。

4.2 水中平板步行訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱患者步態(tài)參數(shù)

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組步速均明顯升高，步長(zhǎng)對(duì)稱性值均明顯降低；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組步速均明顯更高，步長(zhǎng)對(duì)稱性值均明顯更低，這提示水中平板步行訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱患者步行速度和步長(zhǎng)對(duì)稱性。這可能與以下因素有關(guān)，①肌肉厚度改變：腦卒中偏癱患者骨骼肌大小、肌肉與脂肪組織比例明顯失調(diào)，致其運(yùn)動(dòng)功能障礙［12］。股直肌、脛前肌厚度與步行能力密切相關(guān)［12，23］，腹肌厚度與患者軀干功能、步行穩(wěn)定性密切相關(guān)［20，25］。水中平板步行訓(xùn)練可改善股直肌、脛前肌、腹肌厚度，因此可以有效改善腦卒中偏癱患者步行速度和步長(zhǎng)對(duì)稱性。②水浮力：水浮力可以彌補(bǔ)腦卒中偏癱患者患側(cè)下肢的屈髖不充分［26］，增加患側(cè)下肢步長(zhǎng)，改善步長(zhǎng)對(duì)側(cè)性。③運(yùn)動(dòng)平板：運(yùn)動(dòng)平板是一個(gè)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，通過(guò)節(jié)奏性、強(qiáng)制性、反復(fù)性訓(xùn)練使患者步行連貫性增加，從而改善步行速度和步態(tài)對(duì)稱性。這與LEME 等［5，27］研究顯示可獨(dú)立行走的腦卒中患者使用減重步行訓(xùn)練可改善患者步行速度和步長(zhǎng)對(duì)稱性的結(jié)果一致。

5 小 結(jié)

水中平板步行訓(xùn)練可改善腦卒中偏癱患者患側(cè)肌肉厚度、步行速度、步長(zhǎng)對(duì)稱性，值得臨床推廣。但水中平板步行訓(xùn)練須在水中進(jìn)行，對(duì)于有心血管疾病及皮膚破損等情況的患者需謹(jǐn)慎選擇。