徐曉曉，李 威, 劉 溢, 許 辰，李 敏

400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))：醫(yī)學(xué)心理系基礎(chǔ)心理學(xué)教研室1，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員一大隊2，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員四大隊3，醫(yī)學(xué)心理系軍事心理學(xué)教研室4

知覺壓力是個體對內(nèi)外部壓力事件的主觀感受，可以改變?nèi)说恼J(rèn)知功能，導(dǎo)致身心緊張、慌亂煩躁或行為失控等一系列后果[1]。以往有關(guān)知覺壓力對睡眠影響的研究多集中于學(xué)生群體，發(fā)現(xiàn)知覺壓力對睡眠質(zhì)量有顯著的負(fù)向預(yù)測作用[1-2]。軍人作為一個特殊群體，由于其職業(yè)任務(wù)的高應(yīng)激、高強度、高危險性，知覺壓力可能對其睡眠產(chǎn)生不良影響。例如，肖紅等[3]發(fā)現(xiàn)執(zhí)行大項任務(wù)官兵的知覺壓力水平越高，其睡眠問題越嚴(yán)重。知覺壓力不僅可以直接影響睡眠，還可以通過情緒反應(yīng)等中介變量來間接影響睡眠[4]。ZHAO等[5]對普通人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)焦慮在知覺壓力與睡眠質(zhì)量之間起中介作用。HARVEY[6]提出的失眠認(rèn)知模型顯示，抑郁會影響個體對壓力事件的選擇性注意和認(rèn)知偏差，當(dāng)個體檢測到睡眠相關(guān)的威脅或睡眠缺失后，會加重個體睡眠相關(guān)的負(fù)性認(rèn)知和錯誤信念，最終導(dǎo)致失眠甚至形成睡眠障礙。最近一項針對大學(xué)生的研究也證實了抑郁對知覺壓力影響睡眠質(zhì)量的中介效應(yīng)[2]，但鮮有研究探討軍人群體中抑郁在知覺壓力影響睡眠中的作用。正念被認(rèn)為是一種非常流行的壓力管理方式，可以降低皮質(zhì)醇、血壓、C-反應(yīng)蛋白等壓力相關(guān)生理標(biāo)記[7]。研究顯示，正念作為一種保護因子，減少了知覺壓力對抑郁的影響[8]。此外，最近的元分析表明，正念干預(yù)可以有效降低失眠患者的知覺壓力、改善抑郁情緒、提高睡眠質(zhì)量[9]。本研究擬構(gòu)建一個有調(diào)節(jié)作用的中介模型，考察男性軍人知覺壓力對其失眠嚴(yán)重程度的影響，探討抑郁的中介以及正念的調(diào)節(jié)作用，以期為提升軍人群體睡眠質(zhì)量的干預(yù)提供實證支持與理論指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年3月，采用整群抽樣法對內(nèi)地陸軍某部男性軍人進行問卷調(diào)查，排除伴有各類軀體疾病和心理疾病者。共發(fā)放問卷1 337份，收回有效問卷1 321份，有效回收率為98.80%。被試年齡18～48(24.75±5.03)歲，工作年限0.5～30.0(6.02±5.23)年，已婚292人(22.10%)、未婚1 029人(77.90%)，初中及以下為67人(5.07%)、高中為527人(39.89%)、大學(xué)為514人(38.91%)、研究生及以上為213人(16.12%)。本研究獲得陸軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2020第019-02)。

1.2 研究工具

1.2.1 知覺壓力量表(Perceived Stress Scale, PSS) 采用楊廷忠等[10]修訂的PSS，該量表用于測量個體在過去1個月中知覺到的主觀壓力程度。量表由14個項目組成，采用1～5級計分法(1=從不、2=偶爾、3=有時、4=經(jīng)常、5=總是)，總分越高表示感知到的壓力越大。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.80。

1.2.2 失眠嚴(yán)重程度量表(Insomnia Severity Index, ISI) 該量表由BASTIEN等[11]編制，用于評估2周內(nèi)個體主觀失眠的嚴(yán)重程度，得分越高提示失眠程度越重。該量表由7個條目構(gòu)成，每個條目評分為0～4級，總分范圍為0～28分，分為無顯著的失眠(0～7分)、亞失眠狀態(tài)(8～14分)、臨床失眠(15～21分)、嚴(yán)重失眠(>21分)。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.93。

1.2.3 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale, SDS) 采用王春芳等[12]修訂的用于評估個體抑郁相關(guān)癥狀水平的中文版SDS，該量表包含10個正性條目和10個負(fù)性條目，采用1～4級評分(1=從不、2=有時、3=經(jīng)常、4=總是)，總分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。抑郁嚴(yán)重程度共分為4類：正常(<53分)、輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)和重度抑郁(≥73分)。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.88。

1.2.4 五因素正念量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire, FFMQ) 采用鄧玉琴[13]修訂的中文版FFMQ。該量表共39個條目，包含觀察(observation)、描述(description)、有覺察地行動(acting with awareness)、對內(nèi)心體驗的不判斷(non-judgment of inner experience)和對內(nèi)心體驗的不反應(yīng)(non-reactivity to inner experience)5個維度，采用1～5級評分(1=從不、2=很少、3=有時、4=經(jīng)常、5=總是)，總分和分量表得分越高分別代表總體正念水平和各維度水平越高。本研究中各分量表的Cronbach α系數(shù)為0.77、0.58、0.81、0.70、0.72。

1.3 數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制

為保證調(diào)查的順利實施和研究質(zhì)量，研究開始前，對所有負(fù)責(zé)問卷施測的軍醫(yī)進行統(tǒng)一培訓(xùn)，闡述量表填寫說明，確保指導(dǎo)語一致，對可能出現(xiàn)的問題統(tǒng)一解決辦法。施測過程中，研究對象在填寫問卷時若有理解困難，可給予不具引導(dǎo)性的中性解釋。問卷填寫完畢后以匿名形式當(dāng)場上交，由心理學(xué)專業(yè)人員對回收的數(shù)據(jù)進行匯總分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行共同方法偏差檢驗、描述性統(tǒng)計分析，采用Pearson相關(guān)分析考察男性軍人各研究變量之間的相關(guān)性。使用HAYES[14]編制的PROCESS 3.3程序的模型4進行抑郁的中介效應(yīng)分析，使用Bootstrap法對抑郁的中介效應(yīng)進行檢驗；使用模型8進行正念的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析，為了更清晰地說明正念在知覺壓力對失眠嚴(yán)重程度、抑郁影響過程中的調(diào)節(jié)作用，以正念得分正負(fù)1個標(biāo)準(zhǔn)差(高正念水平為M+1SD、低正念水平為M-1SD)為標(biāo)準(zhǔn)進行簡單斜率分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗

采用自我報告法收集數(shù)據(jù)，使用Harman單因素法來檢驗共同方法偏差，統(tǒng)計結(jié)果顯示，第1個因子的解釋率為19.22%，小于40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，說明本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 男性軍人知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度、抑郁、正念量表得分及相關(guān)性分析

男性軍人各量表評分和Pearson相關(guān)分析結(jié)果見表1。知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度顯著正相關(guān)(r=0.43，P<0.01)，抑郁與知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度顯著正相關(guān)(r=0.70、0.42，P<0.01)，正念水平與知覺壓力、抑郁、失眠嚴(yán)重程度顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.39、-0.17、-0.39，P<0.01)。

表1 男性軍人知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度、抑郁、正念量表得分及相關(guān)性分析 (n=1 321)

男性軍人失眠嚴(yán)重程度與抑郁的發(fā)生率：在失眠嚴(yán)重程度上，1 171人為無顯著的失眠(88.64%)，117人為亞失眠狀態(tài)(8.86%)，28人為臨床失眠(2.12%)，5人為嚴(yán)重失眠(0.38%)，即失眠的發(fā)生率為11.36%。在抑郁得分上，1 116人為正常(84.48%)，121人為輕度抑郁(9.16%)，81人為中度抑郁(6.13%)，3人為重度抑郁(0.23%)，即抑郁癥狀的發(fā)生率為15.52%。說明相關(guān)性分析的結(jié)果具有一定可靠性。

2.3 抑郁在男性軍人知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間的中介作用

知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度和抑郁得分兩兩之間均存在顯著相關(guān)，這符合進一步對知覺壓力和失眠嚴(yán)重程度進行中介效應(yīng)分析的統(tǒng)計學(xué)要求。采用PROCESS程序中的模型4[14]檢驗抑郁在知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間的中介作用，為了控制年齡因素對模型造成的影響，將知覺壓力得分放入自變量框，失眠嚴(yán)重程度得分放入因變量框，抑郁得分放入中介變量框，年齡放入控制變量框。結(jié)果表明：知覺壓力正向預(yù)測失眠嚴(yán)重程度(β=0.43,P<0.01)，見表2中模型1；知覺壓力正向預(yù)測抑郁(β=0.70,P<0.01)，見模型2；當(dāng)知覺壓力和抑郁同時作用于失眠嚴(yán)重程度時，知覺壓力和抑郁均能正向預(yù)測失眠嚴(yán)重程度(β=0.27,P<0.01；β=0.24,P<0.01)，見模型3。使用偏差矯正的非參數(shù)百分位Bootstrap法，輸出的結(jié)果表明：各條路徑的95%置信區(qū)間均不包含0，說明中介效應(yīng)成立。如表3所示，知覺壓力對失眠嚴(yán)重程度的總效應(yīng)值為0.43，知覺壓力對失眠嚴(yán)重程度的直接效應(yīng)值為0.27，抑郁的中介效應(yīng)值為0.16，即抑郁中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為37.21%。

表2 抑郁在男性軍人知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間的中介效應(yīng)檢驗 (n=1 321)

表3 抑郁在男性軍人知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間中介效應(yīng)的Bootstrap分析 (n=1 321)

2.4 正念對男性軍人知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度、抑郁之間關(guān)系的的調(diào)節(jié)作用

采用PROCESS程序中的模型8[14]檢驗正念的調(diào)節(jié)作用，并控制了年齡因素的影響。如表4所示，模型1中知覺壓力與正念的交互作用顯著預(yù)測抑郁(β=-0.11,P<0.01)，表明正念調(diào)節(jié)了知覺壓力對抑郁的影響。為了清晰地說明正念在知覺壓力對抑郁影響過程中的調(diào)節(jié)作用，進行簡單斜率分析結(jié)果表明，無論是高正念水平(M+1SD;βsimple=0.52,t=17.60,P<0.01)還是低正念水平(M-1SD;βsimple=0.73,t=28.94,P<0.01)個體，高知覺壓力預(yù)示著較高的抑郁水平；且低正念水平個體的斜率大于高正念水平個體的斜率，說明當(dāng)正念水平較低時知覺壓力對抑郁的正向預(yù)測作用更強(圖1A)。高正念水平個體的線段整體顯著下移，說明正念水平對知覺壓力所致抑郁的影響有一致的劑量-效應(yīng)關(guān)系，也反映出這種影響很可能是主要的和直接的(圖1A)。模型2中知覺壓力與正念的交互作用顯著預(yù)測失眠嚴(yán)重程度(β=-0.05,P<0.05)，這表明正念調(diào)節(jié)了知覺壓力對失眠嚴(yán)重程度的影響。為了清晰地說明正念在知覺壓力對失眠嚴(yán)重程度影響過程中的調(diào)節(jié)作用，進行簡單斜率分析結(jié)果表明，無論是高正念水平(M+1SD;βsimple=0.22,t=5.20,P<0.01)還是低正念水平(M-1SD;βsimple=0.32,t=7.70,P<0.01)個體，高知覺壓力預(yù)示著較嚴(yán)重的失眠嚴(yán)重程度；且低正念水平個體的斜率大于高正念水平個體的斜率，說明當(dāng)正念水平較低時知覺壓力對失眠嚴(yán)重程度的正向預(yù)測作用更強(圖1B)。高正念水平個體的線段隨著知覺壓力水平增大而逐漸與低正念水平個體的線段分離，說明正念水平對知覺壓力所致失眠的影響在高知覺壓力和失眠嚴(yán)重時更明顯(圖1B)。結(jié)果表明，在知覺壓力對抑郁、知覺壓力對失眠嚴(yán)重程度的影響這兩段路徑中，與低正念水平相比，高正念水平均有效緩沖了知覺壓力的不良影響。

A:正念在男性軍人知覺壓力與抑郁之間的調(diào)節(jié)作用；B:正念在男性軍人知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間的調(diào)節(jié)作用 低FFMQ為低正念水平，高FFMQ為高正念水平；SDS、PSS、FFMQ得分均進行了標(biāo)準(zhǔn)化

表4 正念對男性軍人知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度、抑郁之間關(guān)系的調(diào)節(jié)作用檢驗(n=1 321)

3 討論

軍人的睡眠問題歷來受到各國軍隊的重視。暴露于無法控制或不可預(yù)測的壓力下會改變個人的睡眠狀況，如睡眠質(zhì)量降低、睡眠潛伏期延長、更多的睡眠抱怨等[5]。也有研究表明，可感知的壓力是睡眠的主要障礙，影響睡眠質(zhì)量。具體來說，感知的壓力越大，睡眠質(zhì)量越差[15]，感知的壓力減少預(yù)示著睡眠質(zhì)量的改善[16]。以往有關(guān)知覺壓力對睡眠影響的研究多集中于學(xué)生群體，本研究發(fā)現(xiàn)男性軍人的知覺壓力得分與失眠嚴(yán)重程度得分顯著正相關(guān)，證實了假設(shè)：男性軍人的知覺壓力能顯著預(yù)測其失眠嚴(yán)重程度。睡眠質(zhì)量差或嚴(yán)重失眠容易導(dǎo)致軍人警覺性降低，執(zhí)行任務(wù)中頻出差錯，尤其是制定作戰(zhàn)計劃、執(zhí)行軍事行動等復(fù)雜任務(wù)[17]。此外，睡眠問題也被認(rèn)為是情緒障礙和心理問題的早期表現(xiàn)[18]。因此，闡明男性軍人失眠嚴(yán)重程度的影響因素及其作用機制對于指導(dǎo)男性軍人睡眠問題的干預(yù)極為重要。

長期以來，壓力被認(rèn)為是導(dǎo)致焦慮、抑郁、失眠等心理健康后果的重要風(fēng)險因素[19]，而負(fù)性情緒(如焦慮、抑郁)在知覺壓力誘發(fā)失眠中起著關(guān)鍵作用。已有研究探究了焦慮在普通人群的知覺壓力與睡眠質(zhì)量之間起中介作用，占總效應(yīng)比例為66.29%[5]。抑郁是一種常見的情緒障礙和心理健康問題，嚴(yán)重時可增加個體自殺的風(fēng)險。研究表明，80%的抑郁癥患者患病前都有壓力事件，且抑郁癥患者經(jīng)歷的壓力源是正常人的2.5倍[20]，90%的抑郁癥患者存在失眠癥狀[21]。龐亞玲等[2]發(fā)現(xiàn)抑郁在知覺壓力與大學(xué)生睡眠質(zhì)量間起著中介作用，占總效應(yīng)的比例為59.57%，但較少研究探討軍人群體中抑郁在知覺壓力影響睡眠中的作用。本研究結(jié)果顯示，知覺壓力正向預(yù)測男性軍人的抑郁情緒，即知覺壓力越大，男性軍人的抑郁水平越高，這與汪濤等[22]對1 238名事業(yè)單位在職工作人員的研究結(jié)果一致，即知覺壓力與抑郁顯著正相關(guān)。同時，本研究發(fā)現(xiàn)抑郁情緒顯著正向預(yù)測男性軍人的失眠嚴(yán)重程度，即男性軍人的抑郁情緒越高，失眠越嚴(yán)重，這與FRANZEN等[23]的研究結(jié)果以及失眠的認(rèn)知模型[6]一致，即抑郁會導(dǎo)致失眠甚至形成睡眠障礙。由此，結(jié)果證實了假設(shè)：抑郁在知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間起中介作用。

壓力在現(xiàn)代社會非常普遍，通過正念管理壓力變得越來越流行[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，知覺壓力對抑郁的影響以及知覺壓力對失眠嚴(yán)重程度的影響均受到正念水平的調(diào)節(jié)。在正念調(diào)節(jié)知覺壓力對抑郁的影響這一路徑中，與高正念水平男性軍人相比，低正念水平男性軍人的抑郁情緒隨著知覺壓力增加的上升速度更快，這與魯芳對ICU護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)一致[8]，正念調(diào)節(jié)了ICU護士知覺壓力與抑郁水平的關(guān)系。對于正念水平較高的個體，知覺壓力和抑郁之間的關(guān)系減弱，這可能因為正念作為一種緩沖器，當(dāng)面臨高壓力狀態(tài)時，正念能幫助個體適時覺察自身感受和身體變化，調(diào)動內(nèi)在資源調(diào)節(jié)和應(yīng)對抑郁情緒和身心反應(yīng)。因此，知覺壓力高且正念水平較低的男性軍人是抑郁的風(fēng)險人群，提高其正念水平是減少抑郁情緒的有效手段。與高正念水平男性軍人相比，低正念水平男性軍人隨著知覺壓力的增加，其失眠程度越嚴(yán)重，這可能是高正念水平的個體能夠激發(fā)機體自我調(diào)節(jié)減壓機制，從而有效緩沖壓力導(dǎo)致的身心過度喚醒，進而緩解失眠[9]。提示提升知覺壓力較高個體的正念水平可能有助于改善其失眠狀況。以上證據(jù)支持了研究假設(shè)：正念調(diào)節(jié)了知覺壓力與抑郁、失眠嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

綜上所述，本研究結(jié)果提示男性軍人的知覺壓力能顯著正向預(yù)測其失眠嚴(yán)重程度，抑郁在知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間起部分中介作用，正念緩沖了知覺壓力對抑郁和失眠嚴(yán)重程度的影響。在軍隊開展正念訓(xùn)練可能改善高知覺壓力軍人的抑郁情緒和睡眠質(zhì)量，從而促進男性軍人身心健康。本研究具有以下局限性：①采用整群抽樣的方法，僅對內(nèi)地某部陸軍男性軍人進行調(diào)查，結(jié)論具有一定局限性，下一步應(yīng)擴大抽樣的兵種、性別；②僅對平時狀態(tài)下男性軍人的知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度進行了調(diào)查，其他因素(如集訓(xùn)、高原環(huán)境等)對兩者關(guān)系、抑郁的中介效應(yīng)以及正念的調(diào)節(jié)效應(yīng)有何影響，需要進一步驗證;③研究結(jié)果提示，正念作為一種保護性因素，可以減少男性軍人知覺壓力對抑郁和失眠嚴(yán)重程度的影響，但本研究只進行了橫斷面調(diào)查，未來需要開展干預(yù)研究證實正念的作用效果。