付十， 徐祎哲， 王藝霏， 蔡雨陽(yáng) ， 施莉莉

“醫(yī)患關(guān)系”指醫(yī)方與患方之間的關(guān)系，醫(yī)方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，患方包括病人、病人家屬以及除家屬以外的病人監(jiān)護(hù)人等[1]。醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中客觀形成的醫(yī)患雙方間的特定互動(dòng)關(guān)系與醫(yī)治關(guān)系，也是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。醫(yī)患關(guān)系本應(yīng)是和諧的社會(huì)關(guān)系，但近年來(lái)我國(guó)醫(yī)患糾紛層出不窮，暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻頻發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀令人堪憂。醫(yī)患矛盾不斷升級(jí)的現(xiàn)象使得醫(yī)患關(guān)系成為社會(huì)熱門話題，引起了各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域共同參與，收獲了眾多研究成果。醫(yī)患關(guān)系也漸漸演化為一個(gè)學(xué)科交雜、內(nèi)容繁雜的研究主題。本文借助CiteSpace_5.7.R 2分析工具，通過(guò)對(duì)中文數(shù)據(jù)庫(kù)萬(wàn)方和CNKI中近五年來(lái)源于CSSCI、CSCD、核心期刊的醫(yī)患關(guān)系研究文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析，繪制醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，分析我國(guó)近年來(lái)對(duì)醫(yī)患關(guān)系方面的研究現(xiàn)狀與研究熱點(diǎn)，為構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系、建立完善解決醫(yī)患糾紛的途徑提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文以萬(wàn)方和CNKI作為數(shù)據(jù)庫(kù)獲取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，以“醫(yī)患關(guān)系”作為主題進(jìn)行高級(jí)檢索。檢索年限設(shè)定為2015年1月1日—2019年12月31日，期刊來(lái)源限定為核心期刊、CSSCI、CSCD，得到初始檢索文獻(xiàn)2 797篇。首先進(jìn)行人工篩選，文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)為：關(guān)鍵詞不包含醫(yī)患關(guān)系及相關(guān)詞的文獻(xiàn)；雖包含“醫(yī)患關(guān)系”及其相關(guān)詞匯，但未將其作為主題進(jìn)行討論的文獻(xiàn)；報(bào)紙、新聞報(bào)道、會(huì)議記錄文章及重復(fù)資料等。研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行首輪篩選后，剔除1 592篇無(wú)效文章，得到有效文獻(xiàn)1 205篇。

1.2 研究方法

CiteSpace是應(yīng)用Java語(yǔ)言開(kāi)發(fā)的一款信息可視化軟件，它主要基于共引分析理論(co-ciation)和尋徑網(wǎng)絡(luò)算法(pathFinder)等，對(duì)特定領(lǐng)域文獻(xiàn)(集合)進(jìn)行計(jì)量，以探尋出學(xué)科領(lǐng)域演化的關(guān)鍵路徑及其知識(shí)拐點(diǎn)，并通過(guò)一系列可視化圖譜的繪制來(lái)形成對(duì)學(xué)科演化潛在動(dòng)力機(jī)制的分析和學(xué)科發(fā)展前沿的探測(cè)[2]。

本文通過(guò)CiteSpace_5.7.R 2軟件對(duì)萬(wàn)方和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索篩選所得文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析(co-occurrence analysis)，生成可視化共現(xiàn)圖譜并確定醫(yī)患關(guān)系的研究熱點(diǎn)。共現(xiàn)分析是2019年公布的圖書(shū)館·情報(bào)與文獻(xiàn)學(xué)名詞，將各種信息載體中的共現(xiàn)信息定量化的分析方法。CiteSpace中節(jié)點(diǎn)的“中心性”為“中介中心性”，表示節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中的重要性，在CiteSpace中，中介中心性超過(guò)0.1的節(jié)點(diǎn)稱為關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。數(shù)量與年度分布及研究學(xué)科分布運(yùn)用Excel軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)量制作圖表，而研究機(jī)構(gòu)分布則運(yùn)用CiteSpace_5.7.R 2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)量與年度分布

從國(guó)內(nèi)近五年來(lái)醫(yī)患關(guān)系研究文獻(xiàn)數(shù)量的年度分布可看出，2015—2017年文獻(xiàn)數(shù)量差距不大，而2018年和2019年數(shù)量相較前幾年有小幅下降。2017年醫(yī)患關(guān)系研究文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到近五年峰值，2014—2016年每年傷醫(yī)事件數(shù)分別達(dá)54例、75例和46例[3]。見(jiàn)圖1。

2.2 研究機(jī)構(gòu)分布

從數(shù)據(jù)庫(kù)已篩選出的文獻(xiàn)中，對(duì)研究機(jī)構(gòu)的發(fā)文數(shù)進(jìn)行排序，得到發(fā)文數(shù)量前十的研究機(jī)構(gòu)。其中發(fā)文數(shù)最多的機(jī)構(gòu)為首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，共27篇，其次為南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，發(fā)表了17篇。其他發(fā)文較多的機(jī)構(gòu)有南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院、濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院、南開(kāi)大學(xué)周恩來(lái)政府管理學(xué)院及廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院等。見(jiàn)表1。

表1 2015—2019年發(fā)文數(shù)量前十的研究機(jī)構(gòu)

2.3 學(xué)科分布

根據(jù)納入文獻(xiàn)的摘要、關(guān)鍵詞、發(fā)表期刊等，將所有文獻(xiàn)按研究學(xué)科分為管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、新聞傳播學(xué)、教育學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)、語(yǔ)用學(xué)、歷史學(xué)、信息學(xué)、法醫(yī)學(xué)十大類，各個(gè)學(xué)科文獻(xiàn)數(shù)量如圖2所示。

在所有分類中，社會(huì)學(xué)和管理學(xué)數(shù)量相對(duì)較多，分別有469篇和329篇，其后依次為教育學(xué)122篇、新聞傳播學(xué)78篇、心理學(xué)67篇、法學(xué)58篇、語(yǔ)用學(xué)41篇、信息學(xué)21篇、歷史學(xué)19篇、法醫(yī)學(xué)1篇。醫(yī)患關(guān)系研究領(lǐng)域中雖然涉及到多個(gè)學(xué)科，但主要以社會(huì)學(xué)和管理學(xué)為主。例如，社會(huì)學(xué)方面，有研究從醫(yī)患雙方的角度出發(fā)探究其對(duì)醫(yī)患沖突認(rèn)知差異的比較，并指出醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患沖突的主要成因存在認(rèn)知差異，但在傷醫(yī)現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)上趨同[4]；管理學(xué)方面，有學(xué)者以4維度模型為基礎(chǔ)探索了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院創(chuàng)新服務(wù)模式[5]。

而其他學(xué)科領(lǐng)域的研究從不同角度對(duì)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行剖析，得出獨(dú)特的結(jié)論，為建立和諧醫(yī)患關(guān)系提供更全面的依據(jù)，因此亦不可或缺。如教育學(xué)方面，提出了加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)患溝通教育來(lái)改善醫(yī)患關(guān)系[6]；新聞傳播學(xué)方面，有文獻(xiàn)指出新媒體在醫(yī)療事件中具有“親弱勢(shì)群體”的趨向，且醫(yī)學(xué)專業(yè)性不夠等[7]；心理學(xué)方面，有研究提出醫(yī)患信任測(cè)量工具整合模型[8]；法學(xué)方面，學(xué)者提出醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是行政法律關(guān)系、消費(fèi)法律關(guān)系及合同法律關(guān)系的結(jié)合，圍繞這些法律關(guān)系的定位，可從立法、執(zhí)法、守法層面選擇策略以解決好醫(yī)患矛盾[9]。

2.4 研究熱點(diǎn)

將CiteSpace_5.7.R 2中共現(xiàn)分析的關(guān)鍵詞按頻次由高到低排序得到表2，其中頻次最高的3個(gè)關(guān)鍵詞為“醫(yī)患溝通”(133)、“醫(yī)療糾紛”(104)和“醫(yī)患信任”(73)。選擇“Key word”為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化分析如圖3所示。不同節(jié)點(diǎn)代表所提取出的不同關(guān)鍵詞，連線分布體現(xiàn)各關(guān)鍵詞之間的共現(xiàn)情況。由于本文以“醫(yī)患關(guān)系”為主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，因而“醫(yī)患關(guān)系”為最重要的節(jié)點(diǎn)，與其他關(guān)鍵詞共現(xiàn)情況最為復(fù)雜，這會(huì)導(dǎo)致節(jié)點(diǎn)過(guò)大、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)過(guò)于復(fù)雜，為增強(qiáng)可讀性，在圖表處理中除去“醫(yī)患關(guān)系”關(guān)鍵詞。由表2和圖3可以看出，“醫(yī)患溝通”、“醫(yī)療糾紛”和“醫(yī)患信任”出現(xiàn)頻率最高，而排在第4位的“醫(yī)患糾紛”涵蓋于“醫(yī)療糾紛”的范疇中，故可以將“醫(yī)患溝通” “醫(yī)療糾紛”和“醫(yī)患信任”確定為醫(yī)患關(guān)系研究的三大研究熱點(diǎn)。

表2 2015—2019年文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞

2.4.1 醫(yī)患溝通圖3中，“醫(yī)患溝通”與多個(gè)關(guān)鍵詞相連，如“醫(yī)患矛盾” “刻板印象” “患者滿意度”等，都與醫(yī)患溝通直接相關(guān)，醫(yī)患溝通作為醫(yī)方和患方交流的橋梁，是醫(yī)患關(guān)系研究中不可避免的主題之一。

有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)患雙方都認(rèn)為加強(qiáng)醫(yī)患溝通可以有助于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，從而有助于疾病的治療與康復(fù)[10]。此外，也有很多文獻(xiàn)提出了從醫(yī)患溝通角度優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系的策略，如醫(yī)患互動(dòng)共情等[11]。醫(yī)患溝通的相關(guān)研究有很多來(lái)自于教育學(xué)和心理學(xué)領(lǐng)域，如醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)策略研究[12]、醫(yī)患溝通對(duì)醫(yī)生刻板印象表達(dá)的影響研究等[13]。在日益緊張的醫(yī)患關(guān)系背景下，對(duì)醫(yī)患溝通的重視或許是改善醫(yī)患關(guān)系的良好途徑之一。

2.4.2 醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))與患方(患者或者患者近親屬)之間產(chǎn)生的因?qū)χ委煼桨富蛑委熃Y(jié)果有不同的認(rèn)知而導(dǎo)致的糾紛等。我國(guó)的醫(yī)療糾紛問(wèn)題由來(lái)已久，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新迭代，醫(yī)療糾紛漸漸演變?yōu)閲?guó)內(nèi)的一大社會(huì)問(wèn)題而不局限于醫(yī)學(xué)范疇。

自2018年發(fā)布《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》以來(lái)，圍繞醫(yī)療糾紛的解決方案產(chǎn)生了許多法學(xué)方面的研究，如關(guān)于新時(shí)期醫(yī)療糾紛防范對(duì)策的研究[14]、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》立法爭(zhēng)議問(wèn)題研究等[15]。在管理學(xué)上，基于醫(yī)療糾紛的頻發(fā)現(xiàn)象，醫(yī)院方面致力于在醫(yī)院管理上最大程度地減少醫(yī)療糾紛，建立醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)機(jī)制等[16]。此外，還有關(guān)于醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定研究[17]，為醫(yī)療糾紛的防范開(kāi)辟了新的思路。

2.4.3 醫(yī)患信任信任是生命科學(xué)發(fā)展的要求，是建立醫(yī)患關(guān)系的前提和基礎(chǔ)，具有倫理道德屬性[18]。隨著醫(yī)療改革的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)患信任結(jié)構(gòu)發(fā)生異化，在醫(yī)療服務(wù)中過(guò)分放大了制度信任的作用，淡化了人際信任[19]。

為了建立起牢固的醫(yī)患信任模式，進(jìn)而優(yōu)化目前的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，學(xué)者們從醫(yī)患雙方的角度對(duì)醫(yī)患信任重構(gòu)提出了建議：從醫(yī)方視角，提出了構(gòu)建醫(yī)療人性化的新型醫(yī)患關(guān)系[20]；從患方視角，有研究表明能力期望和道德期望均會(huì)顯著影響患者對(duì)醫(yī)生的信任，且與能力因素相比，道德因素對(duì)患方信任的影響作用更大[21]。另外，還有眾多學(xué)者基于社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和法學(xué)等理論視角，提出了醫(yī)患信任重構(gòu)策略[19]，如降低患方就診預(yù)期，提升健康素養(yǎng)；以社會(huì)公平為導(dǎo)向，優(yōu)化醫(yī)療資源配置等。

3 討論

本文通過(guò)CiteSpace_5.7.R 2和Excel等軟件對(duì)萬(wàn)方和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中“醫(yī)患關(guān)系”相關(guān)的核心期刊文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，得到以下結(jié)論：5年中2017年醫(yī)患關(guān)系研究文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到近五年峰值，原因可能在于2017年之前醫(yī)患矛盾逐步升級(jí)，引發(fā)了社會(huì)的極大關(guān)注，從而促使學(xué)術(shù)界加大對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究，而2018—2019年文獻(xiàn)數(shù)量下降，可能因建立良好醫(yī)患關(guān)系的目標(biāo)難以一蹴而就，因而“醫(yī)患關(guān)系”相關(guān)話題的熱度逐漸下降，然而文獻(xiàn)的數(shù)量雖有下降但依然維持較多數(shù)量，醫(yī)患關(guān)系仍是一個(gè)社會(huì)研究的熱點(diǎn)主題；研究機(jī)構(gòu)大多為各個(gè)高校的衛(wèi)生管理學(xué)院；研究學(xué)科可分為管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、新聞傳播學(xué)、教育學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)、語(yǔ)用學(xué)、歷史學(xué)、信息學(xué)、法醫(yī)學(xué)十大類，多集中于社會(huì)學(xué)和管理學(xué)；目前醫(yī)患關(guān)系研究三大研究熱點(diǎn)：“醫(yī)患溝通” “醫(yī)療糾紛”和“醫(yī)患信任”。

目前對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究不局限于現(xiàn)狀研究，有更多的目光聚焦于如何改進(jìn)診療服務(wù)及促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。研究的熱點(diǎn)多元化，除了三大研究熱點(diǎn)外，還有“醫(yī)學(xué)生” “醫(yī)務(wù)人員” “患者”等不同立場(chǎng)角度作為研究導(dǎo)向。醫(yī)患關(guān)系研究領(lǐng)域涉及的學(xué)科很廣泛，但目前仍集中于管理學(xué)和社會(huì)學(xué)，研究方法較為傳統(tǒng)，難以提出務(wù)實(shí)的解決策略，且學(xué)科間的交叉協(xié)作較少出現(xiàn)，不同學(xué)科都有明顯的側(cè)重點(diǎn)，研究視角有待開(kāi)拓。研究結(jié)果與實(shí)踐契合度較差，目前的研究中較少出現(xiàn)方案應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)分析，理論難以結(jié)合實(shí)際。

本研究也存在一定的局限性，由于CiteSpace軟件不具備翻譯功能，無(wú)法將中文文獻(xiàn)與英文文獻(xiàn)同時(shí)進(jìn)行可視化分析，因此研究中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的英文文獻(xiàn)沒(méi)有納入；結(jié)果中學(xué)科分布部分是人工進(jìn)行學(xué)科分類，雖然參照了文獻(xiàn)的摘要、關(guān)鍵詞、發(fā)表期刊等，但仍具有一定的主觀性。針對(duì)以上問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)對(duì)研究學(xué)科和研究熱點(diǎn)分析，注重運(yùn)用新的研究方法，如醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)挖掘、行為科學(xué)分析、案例分析等，輔以實(shí)時(shí)案例，開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作，從不同角度深入探討，提出務(wù)實(shí)可靠的解決方法，并進(jìn)一步深入研究“醫(yī)患關(guān)系”的相關(guān)問(wèn)題，尋求改善或緩解當(dāng)前尖銳醫(yī)患矛盾的新途徑，探討良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建機(jī)制，并及時(shí)做出評(píng)價(jià)反饋。