常文靜， 韓布新

世界衛(wèi)生組織界定醫(yī)院工作場所暴力(workplace violence，WPV)為“衛(wèi)生保健人員在其工作場所受到辱罵、威脅和攻擊，從而明確或含蓄地挑戰(zhàn)其安全、幸福和健康”，包括軀體暴力、言語暴力和性騷擾[1]。醫(yī)療工作者比其他工作者更易成為暴力受害者。德國、泰國、西班牙、意大利、希臘、澳大利亞等[2-7]多國調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員過去一年遭遇軀體暴力發(fā)生率為11%～25%，非軀體暴力發(fā)生率為38%～90%。雖然各國醫(yī)療模式不同，但其醫(yī)療機(jī)構(gòu)中由患者發(fā)起的WPV均已成為越來越嚴(yán)重的問題。中國73%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬暴力毆打、辱罵、恐嚇醫(yī)護(hù)人員事件[8]，醫(yī)護(hù)WPV經(jīng)歷高達(dá)67.04%～75.20%[9-10]。醫(yī)院WPV阻礙醫(yī)院正常診療秩序，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)務(wù)工作者身心健康，影響社會穩(wěn)定，是目前全球主要的公共衛(wèi)生問題[11-13]。了解醫(yī)院WPV現(xiàn)狀，旨在改善醫(yī)療服務(wù)、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員身心健康、改善醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)社會和諧，具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)布萊德福文獻(xiàn)離散規(guī)律[14]，于2020年11月，運(yùn)用主題詞檢索Web of Science(WOS)核心合集數(shù)據(jù)庫和CNKI數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索策略

使用主題詞“TS=(hospital violent OR violence in hospital OR violence in hospitals OR hospital workplace violence)AND TS=(nurse OR doctor)”，在WOS核心集數(shù)據(jù)庫檢出882篇文獻(xiàn)；使用主題詞“主題=(醫(yī)院暴力OR醫(yī)院工作場所暴力OR暴力傷醫(yī))在CNKI數(shù)據(jù)庫檢索出文獻(xiàn)508篇。將1 390篇文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express軟件，通過閱讀文獻(xiàn)摘要剔除新聞、會議、信息、重復(fù)發(fā)表或無關(guān)文獻(xiàn)565篇，有效文獻(xiàn)825篇，時間跨度為1996-2020年。

1.3 統(tǒng)計分析

運(yùn)用美國德雷塞爾大學(xué)陳超美教授開發(fā)的知識圖譜軟件CiteSpace 5.6[15]，可視化分析文獻(xiàn)的期刊、作者、關(guān)鍵詞、發(fā)表時間、研究內(nèi)容等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量與年份變化

文獻(xiàn)發(fā)表量代表研究主題熱度。文獻(xiàn)年度發(fā)表量折線圖顯示醫(yī)院WPV相關(guān)研究分為三個階段：1996-2008，發(fā)文量<10篇/年；2008-2017，發(fā)文量年均48篇；2018至今，發(fā)文量年均101篇。見圖1。

2.2 作者及機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

作者及研究機(jī)構(gòu)可視化分析顯示，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)為主要研究機(jī)構(gòu)。其中WOS數(shù)據(jù)庫中發(fā)文量前5名的作者包括哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的焦明麗、吳群紅，美國韋恩州立大學(xué)Ager、Arnetz和Upfal，美國底特律醫(yī)療職業(yè)健康中心Essenmacher，卡羅琳斯卡醫(yī)學(xué)院Luborsky，挪威應(yīng)急保障中心Morken等。CNKI數(shù)據(jù)庫中發(fā)文量前5名的作者包括哈爾濱醫(yī)科大學(xué)樊立華、孫濤、周辰宇等。見表1。

表1 發(fā)文量排名前5名的作者與其所屬機(jī)構(gòu)

2.3 醫(yī)院WPV研究的主題熱點(diǎn)

關(guān)鍵詞高度概括與凝練文章內(nèi)容。關(guān)鍵詞頻次可確定本領(lǐng)域研究熱點(diǎn)，關(guān)鍵詞中心度越高，相關(guān)詞越多。1996-2020年WOS數(shù)據(jù)庫和CNKI收錄的825篇關(guān)于醫(yī)務(wù)人員WPV相關(guān)文獻(xiàn)中共有198個關(guān)鍵詞，其中出現(xiàn)頻次>300次1個，>200次1個，>100次7個。關(guān)鍵詞health care worker為中心度最高的關(guān)鍵詞，同樣中心度>0.1和出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞有“醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院暴力、護(hù)士、醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患關(guān)系”。見表2。

表2 醫(yī)院WPV相關(guān)研究文獻(xiàn)前10位高頻關(guān)鍵詞排序(中心度與文獻(xiàn)量)

2.4 醫(yī)院WPV相關(guān)研究知識演進(jìn)

突發(fā)詞分析可展現(xiàn)某個主題詞、關(guān)鍵詞衰落或興起的情況，研究前沿或新興趨勢，可反映某研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和前沿。825篇文獻(xiàn)的突發(fā)詞分析得出：WOS數(shù)據(jù)庫31個，突現(xiàn)強(qiáng)度持續(xù)至2020年的關(guān)鍵詞有satisfaction(滿意度)、exposure(暴露)、turnover intention(離職意愿)、burnout(職業(yè)倦怠)、mental health(心理健康)、job stress(工作壓力)；CNKI數(shù)據(jù)庫31個突發(fā)關(guān)鍵詞中突現(xiàn)強(qiáng)度持續(xù)至2020年的關(guān)鍵詞為職業(yè)倦怠。見圖2。

突發(fā)關(guān)鍵詞顯示，醫(yī)院WPV研究分三個階段。1996-2012年，研究熱點(diǎn)為醫(yī)院暴力現(xiàn)況及認(rèn)知狀況調(diào)查；2013-2016年，研究熱點(diǎn)為醫(yī)院暴力的影響因素及其與醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛的關(guān)系；2017年以來，進(jìn)一步關(guān)注醫(yī)院WPV與工作滿意度、離職意愿、職業(yè)倦怠等的關(guān)系。見圖2。

3 討論

本文通過對1996年1月1日—2020年11月1日醫(yī)院WPV相關(guān)文獻(xiàn)的可視化分析顯示，近三年醫(yī)院WPV已成為研究熱點(diǎn)，我國自2003年開始研究醫(yī)院WPV，我國學(xué)者對于醫(yī)院WPV的重視程度高，國家支持力度大，發(fā)文量居全球最高。醫(yī)院WPV研究機(jī)構(gòu)以大學(xué)和醫(yī)院為主，發(fā)文最多的是哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院，國外除大學(xué)和醫(yī)院外，部分國家應(yīng)急保障中心、醫(yī)療職業(yè)健康保障機(jī)構(gòu)也參與了相關(guān)研究。對于醫(yī)院WPV的可視化分析可得到以下啟示。

3.1 醫(yī)院WPV影響因素

研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員經(jīng)歷非致命性WPV事件的風(fēng)險是其他職業(yè)人員的16倍[16]。國外關(guān)于醫(yī)院WPV發(fā)生原因的研究主要有就診環(huán)境以及患者因素、疾病因素和文化背景，如就診環(huán)境嘈雜、擁擠[17]；患者精神癥狀和老年癡呆，如譫妄、精神錯亂、長期器質(zhì)性腦疾病、酒精中毒、毒品中毒、戒斷癥狀等[18]，以及歐美國家對于槍支的管控政策[19]等，均是影響醫(yī)院WPV發(fā)生的原因。

我國醫(yī)院WPV研究熱點(diǎn)為醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患矛盾和媒體輿論。我國平均每千人口1.5個醫(yī)生，患者高接診量使醫(yī)生只能利用有限的醫(yī)療資源，壓縮溝通時間簡單詢問和解釋患者病情。這與患者和家屬想要獲取大量疾病相關(guān)信息和心理關(guān)注需求相悖，成為醫(yī)患人際關(guān)系沖突的隱患。加之患者就醫(yī)時環(huán)境陌生、患病時身體應(yīng)激反應(yīng)等因素會降低患者的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知，對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任危機(jī)[20]。同時我國醫(yī)療政策法規(guī)制訂不健全、落實不到位及醫(yī)護(hù)人員對于法律政策的不了解等[21]，以及媒體輿論導(dǎo)向?qū)駪B(tài)度有重要影響[22]，以上均為我國醫(yī)院WPV發(fā)生的主要原因。了解醫(yī)院WPV影響因素，可幫助醫(yī)院探索暴力防控模式的構(gòu)建，促進(jìn)醫(yī)院職業(yè)安全健康防護(hù)體系的建立與健全。

3.2 醫(yī)院WPV與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

多國研究結(jié)果顯示，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員較初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員遭遇更多的WPV[23]，原因為三級醫(yī)院就診患者病情較初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者嚴(yán)重，患者對三級醫(yī)院診療水平有更高期望[24]。另有數(shù)據(jù)顯示，國外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)WPV發(fā)生率較醫(yī)療機(jī)構(gòu)高，考慮原因為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中癡呆或殘疾患者較醫(yī)院普通患者有更多攻擊行為[25]。盡管我國對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院WPV之間的研究較少，但隨著老齡化社會的到來必然面臨以上問題，在未來老年型醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)與管理中，應(yīng)將醫(yī)院WPV的防范與管理納入醫(yī)院建設(shè)與管理范疇。

3.3 醫(yī)院WPV發(fā)生的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群

通過關(guān)鍵詞可看出，國內(nèi)外醫(yī)院WPV關(guān)注的重點(diǎn)科室為急診科，重點(diǎn)人群為護(hù)士。第一，科室方面國內(nèi)外研究一致認(rèn)為急診室[26]、精神科病房[27]、兒科[28]、門診[29]為WPV高頻發(fā)生地，其中關(guān)于急診科的研究最多。研究顯示，96.65%急診科醫(yī)護(hù)人員在過去一年中遭受過暴力事件，原因為急診科病種多、病情復(fù)雜多變、病情危險，患者就診時情緒狀況、焦慮和抑郁水平明顯高于一般人群[30-32]；第二，醫(yī)院WPV研究普遍關(guān)注醫(yī)務(wù)人員，其中護(hù)士群體關(guān)注度最高，因工作需要，護(hù)士高頻度與患者及其家屬接觸。據(jù)報道，護(hù)士遭受WPV的概率是其他醫(yī)務(wù)人員的3～4倍[33-34]。提示應(yīng)提高對于急診科、護(hù)士等重點(diǎn)科室和人群的職業(yè)防護(hù)，及時識別和管控醫(yī)院WPV發(fā)生風(fēng)險。

3.4 醫(yī)院WPV影響醫(yī)務(wù)人員壓力狀況

研究顯示，醫(yī)院WPV對于醫(yī)務(wù)人員造成了嚴(yán)重的心理困擾，表現(xiàn)為焦慮、抑郁，對于睡眠質(zhì)量和健康狀況有顯著影響，增加或加劇身體疾病，例如糖尿病、高血壓的發(fā)生率[35]，進(jìn)而降低工作績效，增加醫(yī)務(wù)人員離職率和職業(yè)倦怠感[36-37]。同時，醫(yī)務(wù)人員因WPV造成的心理創(chuàng)傷，迫切需要心身健康、精神障礙識別和心理干預(yù)等方面的培訓(xùn)[38]。調(diào)查顯示，我國醫(yī)護(hù)人員心理健康培訓(xùn)不足，培訓(xùn)途徑單一[39]。我國學(xué)者未來應(yīng)考慮對于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多途徑、規(guī)范化的心理健康培訓(xùn)與干預(yù)，提升醫(yī)護(hù)人員心理健康水平，減少離職率，更好地為患者服務(wù)。

此外，新冠疫情發(fā)生后，全國4.2萬多名馳援湖北的醫(yī)務(wù)工作者不顧個人生死、沖鋒在前的集體意識感動著國人，營造了良好的醫(yī)患氛圍，加之媒體的正面報道，一定程度上引導(dǎo)了醫(yī)患關(guān)系的正向輿論。疫情后，醫(yī)患間信任度增加[40]，這在改善醫(yī)患關(guān)系方面給予了啟示。

綜上所述，醫(yī)院WPV已成為世界范圍內(nèi)的流行問題。本文基于WOS和CNKI數(shù)據(jù)庫開展醫(yī)院WPV相關(guān)研究可視化分析顯示，我國非常重視醫(yī)院WPV問題，且貢獻(xiàn)突出，同時也在法律、醫(yī)院管理、院校教育等方面取得了一定成績[41]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于醫(yī)院WPV的有效管理，不僅影響醫(yī)務(wù)人員從業(yè)意愿，更影響社會的和諧穩(wěn)定。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，是一項長遠(yuǎn)而又復(fù)雜的社會工程，需多學(xué)科、多主體共同努力。