羅妍， 趙加奎

信任是一種復(fù)雜的社會(huì)心理現(xiàn)象，涉及到很多層面和維度[1]。在醫(yī)患關(guān)系中，患者對(duì)醫(yī)生有較高的信任度可以幫助醫(yī)生更好地開(kāi)展臨床診療，增加患者的安全感，對(duì)疾病的康復(fù)尤為重要[2]。近些年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，全國(guó)范圍內(nèi)的傷醫(yī)事件和醫(yī)患糾紛多有報(bào)道，誘發(fā)醫(yī)患糾紛的起因并非都是診療事故，更多地表現(xiàn)為醫(yī)患信任的缺失[3]。有研究發(fā)現(xiàn),患者對(duì)醫(yī)生普遍存在預(yù)設(shè)性不信任，這種不信任在醫(yī)患雙方未經(jīng)實(shí)際有效地溝通和信息互動(dòng)前就已經(jīng)存在[4]，并且影響到了醫(yī)患雙方的利益。本研究通過(guò)對(duì)2019年第三季度上海市某區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者及家屬的調(diào)查，旨在了解患者及家屬對(duì)醫(yī)生的信任度及其影響因素，為今后政策的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以上海市某區(qū)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者或家屬為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～69歲，無(wú)嚴(yán)重軀體障礙或精神障礙，能夠獨(dú)立完成調(diào)查的患者或家屬，并且愿意參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：言語(yǔ)意識(shí)不清、行動(dòng)不便或不愿參加本調(diào)查的患者及家屬。

1.2 研究方法

采取最保守原則，取α=0.05，P=0.5，允許誤差為0.1P，deff取2.0，并按10%擴(kuò)大樣本量，所需樣本量為846人。

1.2.2 抽樣方法采用多階段單純隨機(jī)抽樣的方法，在上海市某區(qū)內(nèi)的11家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、9家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、6家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，參照醫(yī)院規(guī)模，隨機(jī)抽取5家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)查醫(yī)院，在調(diào)查當(dāng)天，隨機(jī)抽取兩個(gè)科室的門診和病房患者或家屬進(jìn)行調(diào)查。按照不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查當(dāng)天的門診人數(shù)，隨機(jī)抽取部分患者或家屬進(jìn)行調(diào)查，每家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查100人，每家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查50人，每家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查80人，共調(diào)查910人?；厥沼行?wèn)卷878份，問(wèn)卷有效率為96.5%，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)501人(57.1%)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)238人(27.1%)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)139人(15.8%)。

1.2.3 調(diào)查工具①自制一般情況調(diào)查表，包括調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的態(tài)度等；②維克森林醫(yī)師信任量表(Wake Forest Physician Trust Scale，WFPTS)：該量表是由Hall等在2002年設(shè)計(jì)構(gòu)建而成，董恩宏和鮑勇[5]于2012年修訂為中文版，并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。該量表包括10個(gè)題目，劃分為仁愛(ài)和技術(shù)能力2個(gè)維度，每個(gè)維度5個(gè)題目，量表采用Liket 5級(jí)評(píng)分法，理論分?jǐn)?shù)為10～50分，得分越高對(duì)醫(yī)生的信任度越高[6]。該量表中文版的內(nèi)部一致性信度為0.89，重測(cè)信度為0.83，結(jié)果可信度較高。

1.2.4 調(diào)查方法調(diào)查員由課題組成員擔(dān)任，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診或病房開(kāi)展調(diào)查，調(diào)查開(kāi)始前征得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意，并對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。開(kāi)始調(diào)查前，由調(diào)查員向調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查的目的和主要內(nèi)容，并簽署知情同意書。調(diào)查采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷、現(xiàn)場(chǎng)填寫、現(xiàn)場(chǎng)回收的方法，調(diào)查過(guò)程中，除必要的解釋外，調(diào)查員不給予任何提示。問(wèn)卷回收后，調(diào)查員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查復(fù)核，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行修正。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

調(diào)查對(duì)象中，男性378人(43.1%)、女性500人(56.9%)；年齡以30～<40歲為主，共207人(23.6%)；文化程度以本科及以上為主，共300人(34.2%)；婚姻狀況以在婚為主，共688人(78.4%)；工作狀態(tài)以全職為主，共531人(60.5%)。見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的感受

調(diào)查對(duì)象中,74人(8.4%)認(rèn)為當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用很高，403人(45.9%)認(rèn)為較高，312人(37.8%)認(rèn)為一般,14人(1.6%)認(rèn)為較低，55人(6.3%)說(shuō)不清楚。見(jiàn)表2。

2.3 信任狀況

調(diào)查對(duì)象的仁愛(ài)得分中，最低分為5分，最高分為20分，平均得分為(12.07±2.60)分；技術(shù)能力得分最低為5分、最高分為19分，平均得分為(12.86±2.60)分；總得分最低10分，最高39分，平均得分為(24.92±4.85)分。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查對(duì)象的得分情況見(jiàn)表3。不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的比較見(jiàn)表4。

表3 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查對(duì)象的信任得分 單位：分

表4 不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任得分的兩兩比較(均值差)

2.4 對(duì)醫(yī)生信任度影響因素的多元線性回歸分析

以調(diào)查對(duì)象信任總得分為因變量，以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的態(tài)度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，對(duì)婚姻狀況和工作狀態(tài)設(shè)置啞變量，結(jié)果顯示，工作狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)是調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)生信任度的影響因素。見(jiàn)表5、表6。

表5 自變量賦值

表6 調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)生信任度影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，公眾信任一直被認(rèn)為是各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有效運(yùn)行的關(guān)鍵[7]，但在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是公眾最不滿意的公共服務(wù)領(lǐng)域之一，雖然對(duì)患者或患者家屬暴力傷醫(yī)的原因還沒(méi)有明晰的解釋，但多位學(xué)者推斷，其主要原因是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的不信任[8-10]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)生的信任度得分處于較低水平，平均得分不到總分的一半，表明患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任度處于較低水平，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)與得分密切相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)越高得分越低，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均得分明顯低于二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這可能與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診患者中包含了高達(dá)19.93%的異地就醫(yī)患者有關(guān)[11]。這些人身處陌生的環(huán)境，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒，加重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任；另一方面，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷較重，可能存在服務(wù)不到位的情況，加上繁瑣的醫(yī)療檢查、化驗(yàn)等步驟，也加劇了患者的不信任度[12]。

我國(guó)居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的信任狀況，是在現(xiàn)代化發(fā)展背景下，綜合客觀結(jié)構(gòu)因素、中觀互動(dòng)因素、宏觀文化因素等多方面共同塑造的結(jié)果[13]。影響患者對(duì)醫(yī)生信任度的因素很多，既有患者和醫(yī)生的因素，也有醫(yī)療體制、法律、媒體及輿論等因素。在李詩(shī)和[14]的研究中，醫(yī)患之間的信任狀況與醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)復(fù)雜的雙向關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用是影響患者信任狀況的深層次因素，但本研究多元線性回歸分析結(jié)果卻顯示，調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的態(tài)度不是影響患者信任狀況的因素，這可能跟本次調(diào)查未能獲取患者直接的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。另一方面，多元線性回歸分析的結(jié)果顯示，工作狀態(tài)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)是影響調(diào)查對(duì)象信任得分的相關(guān)因素，這可能同離退休人員年齡較大、就醫(yī)的機(jī)會(huì)較多有關(guān)，也和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診環(huán)境、就診體驗(yàn)等有一定的關(guān)系[15]。

提高患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的信任度，對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療資源的利用效率、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的發(fā)展目標(biāo)都有重要的意義。但醫(yī)患信任狀況的改善是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要多方面的共同努力，需要不斷加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，同時(shí)也要加大健康教育力度，培養(yǎng)患者科學(xué)就醫(yī)的理念，對(duì)疾病的治療效果有合理的認(rèn)識(shí)，降低對(duì)治療結(jié)果的預(yù)期。此外，要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，健全社會(huì)保障體系及相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)患雙方的合法權(quán)利和義務(wù)，減少由于醫(yī)患不信任導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾。