董美娟， 黃巧云， 孫美娜， 陳越超， 李亞麗， 李偉明， 自蓉

2013年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)制度的建立，自此住培開(kāi)始規(guī)范發(fā)展[1-2]。目前云南省住培公共理論科目借助互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)形成“集中授課+遠(yuǎn)程培訓(xùn)+自學(xué)”的學(xué)習(xí)模式，其中遠(yuǎn)程培訓(xùn)為100學(xué)時(shí)，由國(guó)內(nèi)重點(diǎn)大學(xué)的知名專家錄播課程，學(xué)員自主學(xué)習(xí)。遠(yuǎn)程培訓(xùn)與時(shí)代相呼應(yīng)打破了傳統(tǒng)的授課方式，具有不受時(shí)間地點(diǎn)限制、節(jié)約經(jīng)費(fèi)的優(yōu)勢(shì)，解決了諸多集中培訓(xùn)存在的困難，已經(jīng)成為一種常見(jiàn)的教育方式[3]。但遠(yuǎn)程培訓(xùn)同時(shí)存在效率低下、質(zhì)量無(wú)法及時(shí)把控等問(wèn)題亟待正視。本文研究云南省住培公共理論科目遠(yuǎn)程培訓(xùn)的效果，對(duì)該培訓(xùn)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，以期提高培訓(xùn)質(zhì)量，為相關(guān)部門開(kāi)展住培公共課目遠(yuǎn)程教育提出參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

運(yùn)用隨機(jī)整群抽樣的方法，對(duì)云南省的25家西醫(yī)類住培基地進(jìn)行編碼，隨機(jī)抽取6家住培基地作為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，分別是：云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院、玉溪市人民醫(yī)院、曲靖市第一人民醫(yī)院、西雙版納州人民醫(yī)院。調(diào)查員于2018年7—10月深入6家基地，對(duì)2016級(jí)、2017級(jí)全部住培學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷541份，回收有效問(wèn)卷532份，有效問(wèn)卷率98.34%。

1.2 研究方法

在查閱國(guó)內(nèi)外住培公共理論培訓(xùn)的相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢住培方面專家后，課題組自行設(shè)計(jì)《云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共理論課程培訓(xùn)調(diào)查問(wèn)卷》，對(duì)選定基地的2016級(jí)、2017級(jí)學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包含：①基本情況，包含性別、在培基地、戶籍、已取得的最高學(xué)歷、是否為獨(dú)生子女、是否取得執(zhí)醫(yī)證、是否為訂單定向醫(yī)學(xué)生等；②住培公共理論課程線下培訓(xùn)狀況，包括政策認(rèn)知情況、必要性、基地重視程度、培訓(xùn)形式評(píng)價(jià)、是否統(tǒng)一資料等；③住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)情況，包括遠(yuǎn)程培訓(xùn)學(xué)時(shí)評(píng)價(jià)、課件制作方式偏好、培訓(xùn)期間的學(xué)習(xí)情況等；④住培公共理論培訓(xùn)滿意度評(píng)價(jià)。

采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查的方法，由基地負(fù)責(zé)人統(tǒng)一召集住培學(xué)員，由接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員說(shuō)明研究目的及填寫(xiě)注意事項(xiàng)，住培學(xué)員知情同意后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)回收，調(diào)查結(jié)束后對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行編碼并篩選出無(wú)效問(wèn)卷，以確保問(wèn)卷質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入整理，使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用秩和檢驗(yàn)分析住培基地、性別、已取得的最高學(xué)歷、是否每天線上學(xué)習(xí)、是否有刷課行為、是否有請(qǐng)人代課行為、學(xué)時(shí)安排評(píng)價(jià)對(duì)住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果的影響；采用有序多分類Logistic回歸更加精確地納入影響培訓(xùn)效果的變量。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

532名學(xué)員中，省級(jí)學(xué)員(占51.13%)多于州市級(jí)學(xué)員(占48.87%)；以女性為主，占55.45%；以非獨(dú)生子女為主，占78.01%；以已取得的最高學(xué)歷為本科的學(xué)員為主，占92.11%；以非訂單定向人員為主，占59.40%。見(jiàn)表1。

2.2 住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)課件制作方式的選擇

遠(yuǎn)程培訓(xùn)依托線上平臺(tái)自主學(xué)習(xí)，部分學(xué)員反映線上自主學(xué)習(xí)的方式較為枯燥，加之學(xué)員對(duì)部分課件的滿意度較低，影響遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果；因此課件的選擇需加以探討，尊重學(xué)員的需求。經(jīng)調(diào)研顯示，“講授者出鏡講授”為最受歡迎的住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)課件制作方式，有超過(guò)半數(shù)人選擇(276人，51.88%)；其余課件制作方式選擇人員較少。見(jiàn)表2。

表1 培訓(xùn)學(xué)員基本情況表

單位：人(占比/%)

表2 住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)課件制作方式

2.3 住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果整體評(píng)價(jià)

住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果整體評(píng)價(jià)中，認(rèn)為培訓(xùn)效果好的學(xué)員有244人(46.21%)，認(rèn)為一般的有266人(50.37%)，認(rèn)為不好的有18人(3.41%)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，不同性別、不同住培基地、是否每天線上學(xué)習(xí)、是否有刷課行為對(duì)住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果整體評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，學(xué)歷、在培身份、是否有請(qǐng)人代課行為、學(xué)時(shí)安排評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果的影響因素

為進(jìn)一步了解住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果的影響因素，將遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果作為因變量，以住培基地、性別、已取得最高學(xué)歷、是否每天線上學(xué)習(xí)、是否有刷課行為、是否有請(qǐng)人代課行為、學(xué)時(shí)安排評(píng)價(jià)為自變量。因變量為三分類且有次序關(guān)系，故應(yīng)采用有序多分類Logistic回歸分析分析模型進(jìn)行分析。經(jīng)平行性檢驗(yàn)，χ2=7.484，P=0.587，說(shuō)明平行性假設(shè)成立，即各回歸方程相互平行，可以使用有序多分類Logistic回歸分析。

有序多分類Logistic回歸分析顯示，影響效果等級(jí)分類的獨(dú)立因素有住培基地、性別、是否每天線上學(xué)習(xí)、是否有刷課行為。結(jié)果顯示，住培基地、是否有刷課行為與效果呈正相關(guān)，性別、是否每天線上學(xué)習(xí)與效果呈負(fù)相關(guān)。省級(jí)醫(yī)院的效果差于州市級(jí)醫(yī)院，是州市級(jí)醫(yī)院的1.095倍；女性效果差于男性，男性評(píng)價(jià)為差的是女性的0.720倍；不是每天線上學(xué)習(xí)的效果差于每天線上學(xué)習(xí)的效果，每天線上學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)為差的是不是每天線上學(xué)習(xí)的0.782倍；有刷課行為的效果差于無(wú)刷課行為的效果，是其1.353倍。見(jiàn)表4。

表3 住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果整體評(píng)價(jià) 單位：人(占比/%)

表4 住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果的有序多分類Logistic回歸分析

3 討論及建議

3.1 云南省公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果有待提升

調(diào)查結(jié)果顯示，不到半數(shù)的住培學(xué)員(46.21%)認(rèn)為遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果好，與舒群琴[3]等學(xué)者研究的關(guān)于全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員對(duì)遠(yuǎn)程培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)(68.8%認(rèn)為培訓(xùn)效果好)有一定差距。這可能是因?yàn)榕嘤?xùn)對(duì)象和培訓(xùn)目的不同，全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員接受遠(yuǎn)程培訓(xùn)是為了從事全科崗位，提高崗位勝任力；而對(duì)住培學(xué)員來(lái)說(shuō)，可能僅把公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)作為住培中的一小部分，重視程度不夠。以上差距表明，遠(yuǎn)程培訓(xùn)取得一定成效，但培訓(xùn)效果仍舊有待提升。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，醫(yī)院、學(xué)員往往更加重視科室輪轉(zhuǎn)而輕視公共理論科目的學(xué)習(xí)[4]，而在公共理論科目的學(xué)習(xí)過(guò)程中，線上學(xué)習(xí)存在部分學(xué)員有刷課行為、請(qǐng)人代課行為、互動(dòng)性差等問(wèn)題，導(dǎo)致培訓(xùn)效果差強(qiáng)人意。此外，遠(yuǎn)程培訓(xùn)對(duì)師資、授課方式提出了更高的要求，要求師資在掌握專業(yè)知識(shí)的前提下熟悉電腦操作，進(jìn)行錄課；要求授課內(nèi)容、方式更加新穎，在枯燥的遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)中盡可能地調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性?？偟膩?lái)說(shuō)，遠(yuǎn)程教育在住培過(guò)程中的應(yīng)用是廣泛的[5]，具有不限時(shí)間地點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)，但是也產(chǎn)生無(wú)法及時(shí)質(zhì)控、互動(dòng)性差等問(wèn)題，這就要求在遠(yuǎn)程培訓(xùn)中要注意以下幾點(diǎn)：

一是醫(yī)院應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)、鼓勵(lì)學(xué)員通過(guò)遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的理念與醫(yī)學(xué)技術(shù)，珍視遠(yuǎn)程教育為云南省帶來(lái)的與發(fā)達(dá)地區(qū)信息疏通、資源共享的機(jī)會(huì)，提高學(xué)員對(duì)住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)的重視程度；二是規(guī)范遠(yuǎn)程培訓(xùn)的學(xué)習(xí)制度，基地管理人員定期監(jiān)測(cè)學(xué)員的學(xué)習(xí)進(jìn)度并且適時(shí)提醒、把公共理論的學(xué)習(xí)過(guò)程和最終成績(jī)量化納入學(xué)員考核機(jī)制，調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性；三是在專家組選擇遠(yuǎn)程課件時(shí)，關(guān)注往年學(xué)員評(píng)分較高的授課教師，邀約授課教師根據(jù)云南省的實(shí)際情況錄制課程，使遠(yuǎn)程培訓(xùn)更具針對(duì)性，吸引學(xué)員注意力，提升遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果。

3.2 明確學(xué)員住培目標(biāo)，減輕學(xué)員工學(xué)矛盾

調(diào)查結(jié)果顯示，州市級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果好于省級(jí)醫(yī)院。我國(guó)醫(yī)療資源分布不均是當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，城市占據(jù)著80%的衛(wèi)生資源，而城市的衛(wèi)生資源又集中分布在大型醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院工作量巨大，省級(jí)三甲醫(yī)院更是人滿為患[6-7]。就云南的實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，云南省醫(yī)療資源分布不均衡，州市級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)能力相對(duì)較差，每千人口的床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于省級(jí)三甲醫(yī)院[8]，導(dǎo)致省級(jí)三甲醫(yī)院學(xué)員協(xié)助接診量、手術(shù)量大，相對(duì)來(lái)說(shuō)工作量、壓力大于州市級(jí)醫(yī)院住培學(xué)員，部分學(xué)員難以抽出時(shí)間、精力認(rèn)真學(xué)習(xí)線上課程。此外，調(diào)研過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分師資對(duì)住培目標(biāo)不明確，在科室人員緊張的情況下，培訓(xùn)學(xué)員容易被充當(dāng)勞動(dòng)力使用[9]，從而加重了學(xué)員的學(xué)習(xí)壓力。

總之，立足于云南衛(wèi)生人力資源匱乏的實(shí)際，應(yīng)加大人才吸引的力度，增加優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才數(shù)量，尤其是人才向偏遠(yuǎn)州市地區(qū)傾斜，促進(jìn)資源(尤其是人力資源)的合理使用，減輕省級(jí)大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀[10]；加強(qiáng)對(duì)住培師資的培訓(xùn)，提高師資對(duì)住培目標(biāo)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)師資的責(zé)任心和使命感；正視學(xué)員為接受“培訓(xùn)”和學(xué)習(xí)知識(shí)的群體的地位，杜絕把學(xué)員充當(dāng)勞動(dòng)力的行為，減輕學(xué)員的工作壓力，從而減輕工學(xué)矛盾。

3.3 建立遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)監(jiān)測(cè)體系，提高學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性

調(diào)查結(jié)果顯示，有177人(占33.52%)有刷課行為，有刷課行為的學(xué)員遠(yuǎn)程培訓(xùn)效果較差。此外，由于本問(wèn)卷為調(diào)查學(xué)習(xí)自評(píng)狀況的自填問(wèn)卷，會(huì)存在一定偏倚，實(shí)際有刷課行為的人數(shù)可能會(huì)大于調(diào)查結(jié)果。與線下集中授課相比，線下課程由醫(yī)院統(tǒng)一組織，學(xué)員向科室請(qǐng)假統(tǒng)一參加學(xué)習(xí)，各方的重視程度高、互動(dòng)性強(qiáng)、能及時(shí)了解學(xué)員知識(shí)掌握情況；線上遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)效果差強(qiáng)人意的重要原因是學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)、自律能力較差，加之遠(yuǎn)程培訓(xùn)缺乏監(jiān)管[11]，容易出現(xiàn)堆積課程最后統(tǒng)一刷課或者日常打開(kāi)視頻置之不理的情況，影響培訓(xùn)效果。解決此問(wèn)題，從根本上講要提高學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，而提高主動(dòng)性最有效的方法就是加強(qiáng)監(jiān)管，建立遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的監(jiān)測(cè)體系。目前，云南省住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)依托“好醫(yī)生”平臺(tái)為學(xué)員僅提供學(xué)習(xí)課件、解決課件播放等問(wèn)題；醫(yī)院住培管理人員適時(shí)督促學(xué)員更新學(xué)習(xí)進(jìn)度，但由于基地重視程度不同，各基地學(xué)員學(xué)習(xí)進(jìn)度不一、效果存在差距，甚至出現(xiàn)后期時(shí)間緊張而集中刷課的現(xiàn)象。鑒于以上問(wèn)題，建議引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制[12-13]，督促學(xué)員更加科學(xué)、合理地進(jìn)行遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，具體做法如下：可以與“好醫(yī)生”平臺(tái)進(jìn)行合作，后臺(tái)監(jiān)測(cè)學(xué)員的學(xué)習(xí)進(jìn)程并適時(shí)提醒進(jìn)程落后的學(xué)員加快學(xué)習(xí)進(jìn)度，三次提醒仍無(wú)效后，學(xué)習(xí)平臺(tái)工作人員應(yīng)向醫(yī)院科教科反饋；建議視頻播放時(shí)彈出問(wèn)題，回答過(guò)后再繼續(xù)播放，避免學(xué)員打開(kāi)視頻置之不理的情況；引入排名機(jī)制，在觀看視頻中答題正確可獲得積分、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)看完課程可獲得積分，以基地為單位按積分排名，激發(fā)學(xué)員的積極性；將遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的積分排名納入學(xué)員的績(jī)效考核機(jī)制，直接影響優(yōu)秀住培學(xué)員等榮譽(yù)的評(píng)選，切實(shí)做到監(jiān)管有力，提高學(xué)員主動(dòng)性。

3.4 尊重學(xué)員個(gè)性需求，不斷完善授課方式

調(diào)查結(jié)果顯示，住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)課件制作方式中選擇講授者出鏡講授的人數(shù)最多(276人，占51.88%);其次為實(shí)景錄制、演示示范。結(jié)合云南省的實(shí)際，住培公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)共100課時(shí)，與《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則》中規(guī)定的78學(xué)時(shí)公共科目理論學(xué)習(xí)[14]相比時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)、內(nèi)容較多，而長(zhǎng)時(shí)間的線上學(xué)習(xí)容易使學(xué)員感覺(jué)枯燥、產(chǎn)生厭學(xué)心理[15]。這就要求云南省相關(guān)部門重視遠(yuǎn)程培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)的問(wèn)題，壓縮學(xué)習(xí)內(nèi)容，遴選出內(nèi)容精彩、充實(shí)的課件；教師在制作遠(yuǎn)程課件的時(shí)候，尊重學(xué)生的需求與意見(jiàn)，選擇學(xué)生喜愛(ài)度最高的方式或者其他能增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的方式[16]，盡量做到出鏡講授，運(yùn)用表情、肢體語(yǔ)言增強(qiáng)課堂的活躍度，加深學(xué)員的印象，增強(qiáng)學(xué)員興趣；要求教師在授課時(shí)注重方式方法，盡量運(yùn)用生動(dòng)的語(yǔ)言、案例分析、實(shí)景錄制等方法來(lái)吸引學(xué)員目光，調(diào)動(dòng)其積極性。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)遠(yuǎn)程教育既是云南省與發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)學(xué)教育信息疏通、資源共享的重要途徑，又是學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)充盈自身的重要手段，更是對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)效果的挑戰(zhàn)。云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共理論遠(yuǎn)程培訓(xùn)需要不斷探索，加強(qiáng)管理和引導(dǎo)，使遠(yuǎn)程培訓(xùn)成為助力云南醫(yī)學(xué)教育騰飛的重要手段，縮小與發(fā)達(dá)地區(qū)的差距。