李伊南， 任曉蕊， 鄧明卓

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，突發(fā)事件的復(fù)合性也不斷加強(qiáng)，應(yīng)急管理工作面臨越來(lái)越嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。尤其是新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，醫(yī)院作為疫情防控第一線，對(duì)醫(yī)院固有的管理體系和運(yùn)行模式來(lái)說是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，需要建立反饋更加靈敏的應(yīng)急管理體系，將原本管理體系中的決定層、關(guān)聯(lián)層和操作層結(jié)合得更加緊密[2]。如何減少管理層級(jí)、提高管理效率便是制約性問題。扁平化管理強(qiáng)調(diào)以工作流程為中心，通過減少管理層次、壓縮職能部門、整合人員，打破科層制組織結(jié)構(gòu)，縮短管理路徑，擴(kuò)大管理寬度，使決定層、關(guān)聯(lián)層和操作層之間的中間管理過程盡可能減少，以便對(duì)外界不斷變化的需求作出迅速反應(yīng)，并將決策快速地傳達(dá)至操作最前沿，從而提高管理效率和競(jìng)爭(zhēng)力，形成特殊時(shí)期組織機(jī)構(gòu)的應(yīng)急管理體系[3-4]。本研究以三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的北京友誼醫(yī)院為案例，從人力資源調(diào)配角度入手，闡述在不斷變化升級(jí)的疫情形勢(shì)面前，醫(yī)院運(yùn)用“1+2+X”扁平化應(yīng)急管理模式，即將醫(yī)院日常管理體系調(diào)整為“1個(gè)黨委+2個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組+X支團(tuán)隊(duì)”的應(yīng)急管理體系，減少管理層次和中間環(huán)節(jié)，縮短管理半徑，提高醫(yī)院管理效能和管理效率，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處置方式，提供參考和借鑒意義。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情下三級(jí)綜合醫(yī)院管理模式面臨的挑戰(zhàn)

在日常管理模式下，醫(yī)院管理一般采用科層制的組織形式，其典型形態(tài)是縱向一體化的職能結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)各職能的專業(yè)化管理，適用于社會(huì)衛(wèi)生健康環(huán)境穩(wěn)定、疾病譜固定、患者日常醫(yī)療需求較大的情況。但在外界環(huán)境快速變化、患者需求趨于單一的情況下，傳統(tǒng)管理模式受到以下三個(gè)方面的挑戰(zhàn)。

1.1 決定層的決策效率有待進(jìn)一步提高

黨中央的防控方針是根本依據(jù)，醫(yī)院黨委的防控政策是具體方向。新冠疫情發(fā)生以來(lái)，醫(yī)院在積極應(yīng)對(duì)疫情的過程中，第一時(shí)間想到的是借鑒“非典”的成功經(jīng)驗(yàn)。2003年“非典”之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸形成了具有一定實(shí)操性的應(yīng)急管理體系，由于當(dāng)時(shí)管理體制、醫(yī)療條件、信息流通等因素的限制，需要及時(shí)快速轉(zhuǎn)化為與新時(shí)代發(fā)展相適應(yīng)的應(yīng)急管理體系，提高決策效率，擴(kuò)大管理覆蓋面，進(jìn)一步提升管理效率與管理效能[5]。

1.2 關(guān)聯(lián)層的上下聯(lián)動(dòng)有待進(jìn)一步加強(qiáng)

三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的日常醫(yī)療關(guān)注點(diǎn)多在于疑難雜癥、急危重癥和?？萍膊〉柔t(yī)療救治診療方面，院感防控關(guān)注點(diǎn)多在于醫(yī)院感染管理和控制。日常情況下，醫(yī)院的感染防控體系與醫(yī)療體系相對(duì)獨(dú)立，因?qū)I(yè)范疇不同，兩者在業(yè)務(wù)層面結(jié)合不夠緊密，互相指導(dǎo)和溝通交流不夠深入。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的調(diào)動(dòng)和管理是由不同的職能部門負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、醫(yī)技人員和管理人員分屬醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部和各自部門管理，各部門在協(xié)調(diào)人力方面存在一定的溝通成本，其信息傳遞效率不高，特別是在應(yīng)對(duì)重大新發(fā)傳染病時(shí)，部門之間的聯(lián)動(dòng)需要進(jìn)一步增強(qiáng)。

1.3 操作層的執(zhí)行效能有待進(jìn)一步增強(qiáng)

本研究案例醫(yī)院有正式職工4 400余名，其中從事呼吸、感染、疾病控制等與傳染病相關(guān)的專業(yè)人員87名，包括醫(yī)務(wù)人員33名、護(hù)理人員54名、管理人員10名，占全院人員的2%。疫情發(fā)生之初，面對(duì)嚴(yán)格的院感防控要求和多批次不同層級(jí)的外派支援任務(wù)，醫(yī)院對(duì)專業(yè)人員和專業(yè)培訓(xùn)的需求更為急迫，人員的專業(yè)素質(zhì)直接體現(xiàn)在執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)的成效中，操作層的執(zhí)行效能有待進(jìn)一步增強(qiáng)。

2 案例醫(yī)院在應(yīng)急管理中的實(shí)踐及應(yīng)用探索

本研究案例醫(yī)院地處北京市核心城區(qū)，擁有西城院區(qū)和通州院區(qū)兩個(gè)院區(qū)。疫情發(fā)生時(shí)，西城院區(qū)的服務(wù)對(duì)象主要為北京市老城區(qū)居民，具有人口密集、常住人口多、群體年齡偏大等特點(diǎn)，疫情防控前期內(nèi)防擴(kuò)散的壓力較大；通州院區(qū)的服務(wù)對(duì)象主要為北京周邊人員，具有返京復(fù)工、人流量大、流行病學(xué)史復(fù)雜的特點(diǎn)，疫情后期復(fù)工復(fù)產(chǎn)、外防輸入的壓力較大。該醫(yī)院面臨特殊形勢(shì)，運(yùn)用政治優(yōu)勢(shì)、制度優(yōu)勢(shì)和組織優(yōu)勢(shì)，迅速建立“1+2+X”應(yīng)急管理機(jī)制，將新冠疫情防控事件列為專項(xiàng)工作，把原有涉及該項(xiàng)工作流程的科層制調(diào)整為扁平化組織模式，通過黨委決策、領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)執(zhí)行的形式，提高效率，落實(shí)“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”的工作要求。見圖1。

2.1 “1個(gè)黨委”發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，形成決策高效的決定層

作為三級(jí)綜合公立醫(yī)院，嚴(yán)格落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性屬性，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部署，審批涉及醫(yī)院改革發(fā)展的重要事項(xiàng)，形成“1個(gè)黨委”領(lǐng)導(dǎo)，能夠有效把握事件的政治風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，有效推動(dòng)事件的督辦與落實(shí)。截止目前，該醫(yī)院已制定疫情防控相關(guān)制度規(guī)范共計(jì)110項(xiàng)，其中醫(yī)療救治44項(xiàng)、院感防控24項(xiàng)、門診醫(yī)技19項(xiàng)、后勤安全保障17項(xiàng)、人員管理6項(xiàng)，兼顧醫(yī)院防控工作的方方面面。同時(shí)，院黨委每日召開應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組例會(huì)，由黨委班子成員和領(lǐng)導(dǎo)小組層面涉及人員共同參加。例會(huì)由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)反饋前一日需進(jìn)一步改善的方面，采取一事一議的方式，專家組提供專業(yè)建議，院黨委集體討論并做出決議，科室負(fù)責(zé)人接到指示立刻安排工作，如有疑問現(xiàn)場(chǎng)討論并解決。隨著疫情的變化，例會(huì)也從每日召開逐步降低頻次到每周召開。自疫情發(fā)生以來(lái)，共計(jì)召開領(lǐng)導(dǎo)小組例會(huì)百余次。

2.2 “2個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組”發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，形成聯(lián)動(dòng)有效的關(guān)聯(lián)層

該醫(yī)院黨委下設(shè)新冠肺炎疫情應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和感控領(lǐng)導(dǎo)小組，“2個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組”成為“1個(gè)黨委”的重要支持機(jī)構(gòu)，既為決策提供咨詢服務(wù)，又為決策的貫徹落實(shí)起到了有效推動(dòng)的作用。在新冠肺炎疫情應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組中，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，主管醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任常務(wù)副組長(zhǎng)，協(xié)調(diào)各項(xiàng)新冠肺炎疫情突發(fā)事項(xiàng)，小組下設(shè)10個(gè)工作專班，包括醫(yī)療救治、疾病感染控制、基建保障、信息保障、后勤保障、人力資源管理、督辦督查、輿情監(jiān)控與應(yīng)對(duì)、職工心理疏導(dǎo)和綜合協(xié)調(diào)，由院長(zhǎng)直抓直管，進(jìn)一步明確職責(zé)。在感控領(lǐng)導(dǎo)小組中，組長(zhǎng)由負(fù)責(zé)院感疾控的副院長(zhǎng)擔(dān)任，小組下設(shè)主檢專家組和院感專家組。主檢專家組由發(fā)熱門診的主檢醫(yī)師組成，根據(jù)發(fā)熱病人的流行病學(xué)史、臨床表征、肺部影像和核酸檢測(cè)結(jié)果綜合研判；院感專家組就防控標(biāo)準(zhǔn)和防護(hù)要求提供咨詢服務(wù)?！?個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組”從技術(shù)層面為黨委決策提供專業(yè)的意見和建議。同時(shí)，分管副院長(zhǎng)作為各專班或小組組長(zhǎng)，能夠?qū)?huì)議決定直接傳達(dá)到分管部門，作為副院長(zhǎng)，其全局觀、協(xié)調(diào)力度和執(zhí)行力度也大大增強(qiáng)，加強(qiáng)同一相關(guān)領(lǐng)域部門的配合程度，形成上傳下達(dá)的有效關(guān)聯(lián)層。

2.3 “X支團(tuán)隊(duì)”發(fā)揮專業(yè)技能作用，形成執(zhí)行有效的操作層

三級(jí)公立綜合醫(yī)院在應(yīng)對(duì)重大新發(fā)傳染病事件中往往支援范圍廣、工作任務(wù)重[6]。疫情初期，武漢集中大量重癥和危重癥患者，對(duì)派往前線的醫(yī)護(hù)人員有一定的政治要求、專業(yè)要求、身體素質(zhì)和心理素質(zhì)要求。該醫(yī)院黨委按照選派原則，通過領(lǐng)導(dǎo)小組按要求落實(shí)，接到上級(jí)通知當(dāng)天，集結(jié)13名醫(yī)務(wù)人員參加北京市屬醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)馳援武漢。援鄂醫(yī)療隊(duì)員平均年齡相對(duì)較大，醫(yī)生比重較多，高級(jí)職稱人員占比較高，且全部為對(duì)口專業(yè)人員，能夠有針對(duì)性地集中搶救急危重癥患者。北京作為首都，前后承擔(dān)外防輸入和境外返京人員集中篩查的任務(wù)。市級(jí)集中救治基地在疫情發(fā)生時(shí)期承擔(dān)了境外返京人員集中篩查的任務(wù)，需要大量護(hù)理人士對(duì)疑似病例以及輕型和普通型確診患者開展治療工作。在不到一個(gè)月時(shí)間內(nèi)，該醫(yī)院連續(xù)派駐10批次73人參與市級(jí)集中救治基地的醫(yī)療救治工作。市級(jí)集中救治醫(yī)療隊(duì)以篩查工作為主，選派人員的專業(yè)分布較廣，平均年齡相對(duì)較小，護(hù)士比重偏大，同時(shí)增加了一定比例的影像和檢驗(yàn)技術(shù)人員，為篩查、隔離等患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。見表1。

表1 案例醫(yī)院外派支援人員情況

醫(yī)院作為防控第一線，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診制度，承擔(dān)疑似和確診患者的篩查任務(wù)，在專業(yè)人員緊缺的情況下，合理設(shè)置發(fā)熱門診和隔離病房隊(duì)員批次，做好院感防控工作。在疫情反復(fù)時(shí)期，及時(shí)加強(qiáng)防控力量，增派醫(yī)護(hù)人員。加強(qiáng)院內(nèi)發(fā)熱門診和隔離病房隊(duì)員統(tǒng)一管理，成立院內(nèi)抗疫醫(yī)療隊(duì)和臨時(shí)黨支部，此后每14～21天進(jìn)行梯隊(duì)輪換，并根據(jù)外派醫(yī)療隊(duì)、院內(nèi)人力資源現(xiàn)狀和疫情發(fā)展情況快速動(dòng)態(tài)調(diào)整人員。截止目前，已成立13批917人支援院內(nèi)抗疫醫(yī)療隊(duì)。見圖2。

援鄂醫(yī)療隊(duì)、市級(jí)集中救治醫(yī)療隊(duì)和院內(nèi)13批抗疫醫(yī)療隊(duì)的快速集結(jié)、聞令而動(dòng)，都形成了執(zhí)行有效的操作層。

3 取得的成效和意義

3.1 應(yīng)急管理模式取得的現(xiàn)階段成效

本研究以北京友誼醫(yī)院應(yīng)急管理中的人員調(diào)配為討論內(nèi)容，根據(jù)疫情防控形勢(shì)，迅速組建援鄂醫(yī)療隊(duì)、市級(jí)集中救治醫(yī)療隊(duì)和院內(nèi)抗疫醫(yī)療隊(duì)。截至目前，援鄂醫(yī)療隊(duì)13人已順利完成65天援馳任務(wù)，共同守衛(wèi)武漢；市級(jí)集中救治醫(yī)療隊(duì)組建10批次隊(duì)員，加入上級(jí)整建制隊(duì)伍中，服從上級(jí)黨委統(tǒng)一安排，堅(jiān)定保衛(wèi)北京；院內(nèi)抗疫醫(yī)療隊(duì)已派駐了13批隊(duì)員，未曾發(fā)生院內(nèi)感染，實(shí)現(xiàn)院黨委制定的“不漏診不誤診，院內(nèi)無(wú)感染和做好對(duì)外支援”防控疫情目標(biāo)。

3.2 扁平化應(yīng)急管理模式有助于提升管理效率與管理效能

扁平化應(yīng)急管理通過減少管理層級(jí)，由上級(jí)層級(jí)直接映射到更大面積的下級(jí)層級(jí)，從而提高管理效率[7-8]。在本研究中，該醫(yī)院以黨委、領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)三個(gè)層級(jí)作為新冠疫情防控特定事件下的扁平化應(yīng)急管理模式，通過院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)直接調(diào)動(dòng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員，打破日常行政管理流程，將決定層、關(guān)聯(lián)層和執(zhí)行層高度結(jié)合，簡(jiǎn)化內(nèi)部組織、減少管理層級(jí)，縮短人事管理跨度，降低管理的時(shí)間成本和有效信息的損耗[9]，便于快速傳遞信息，靈活做出反應(yīng)，使得決策能夠直接對(duì)準(zhǔn)問題矛頭，更具有針對(duì)性。

3.3 扁平化應(yīng)急管理模式有助于加大特定學(xué)科建設(shè)力度

扁平化應(yīng)急管理模式由于在管理過程中減少了中間層級(jí)，使得某些具有特定意義的下級(jí)職能和個(gè)人被上級(jí)層級(jí)直接關(guān)注到，從而可以加大特定學(xué)科建設(shè)力度，挖掘高素質(zhì)后備人才[10-11]。在此次疫情中，該醫(yī)院的感染科得到了突出重視，除了要參加每日的領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)，還參與醫(yī)療隊(duì)的培訓(xùn)和指導(dǎo)、院感專家組的決策等各環(huán)節(jié)，在疫情防控中起到了至關(guān)重要的作用。同時(shí)，疾病預(yù)防與感染、重癥醫(yī)學(xué)科和檢驗(yàn)科等專業(yè)，協(xié)助參與工作，在疫情防控中也發(fā)揮了巨大的作用。該醫(yī)院以此為契機(jī)，重新建設(shè)升級(jí)發(fā)熱門診，并擴(kuò)招對(duì)口專業(yè)人員，以應(yīng)對(duì)秋冬季疫情防控工作。此外，在此次援鄂和市級(jí)集中救治醫(yī)療隊(duì)中，隊(duì)長(zhǎng)和支部書記都發(fā)揮了優(yōu)秀的帶頭作用，1名同志提拔使用為副處級(jí)干部，1名同志提拔使用為副科級(jí)干部，2名同志發(fā)展為中共預(yù)備黨員，為醫(yī)院發(fā)展積累了高素質(zhì)后備人才。

4 扁平化應(yīng)急管理模式的不足及局限性

扁平化管理模式雖能夠提高管理效率，但也具有一定適用范圍[12]。首先，該模式需存在上級(jí)管理人員較少的組織機(jī)構(gòu)中，便于快速統(tǒng)一思想、作出決策；其次，該模式有賴于完善的智慧化建設(shè)和信息化建設(shè)，在上級(jí)層面直接面對(duì)下級(jí)層面時(shí)，由于團(tuán)隊(duì)成員過多，需要通過信息技術(shù)完成信息交流、工作溝通，信息技術(shù)不僅能夠提高管理效率，也能夠繼續(xù)拓寬管理輻射面[13]；第三，該模式需要特定的背景環(huán)境，在更為緊迫的環(huán)境中，能夠增加其發(fā)揮作用的程度。

綜上所述，扁平化應(yīng)急管理模式適用于在特定條件下的應(yīng)急處置，能夠減少管理層次，擴(kuò)大管理范圍，有助于提升管理效率與管理效能；同時(shí)，對(duì)支撐特殊環(huán)境下的學(xué)科和管理人員的能力提出了更高的要求，有助于加大特定學(xué)科建設(shè)力度和對(duì)特定人才的培養(yǎng)力度。