周同

(廣州體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院 廣東廣州 510650)

隨著現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展，關(guān)于運(yùn)動(dòng)損傷防治和康復(fù)的技術(shù)和理念也在不斷更新，特別是在急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理理念和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面，從過(guò)去只關(guān)注傷者的損傷局部治療，轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在全面治療局部受傷的傷者。隨著處理理念的更新，急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的處理方法也在逐步轉(zhuǎn)變，由過(guò)去的ICE、RICE、PRICE、POLICE，具體包括I（冰敷，Ice）、C（加壓包扎，Compression）、E（抬高患肢，Elevation）、R（制動(dòng)休息，Rest）、P（保護(hù)，Protection）、OL（最適負(fù)荷，Optimal Loading），到現(xiàn)在推薦的PEACE+LOVE，具體包括P（保護(hù)，Protection）、E（抬高患肢，Elevation）、A（避免抗炎藥，Avoid anti-inflammatory modalities）、C（加壓包扎，Compression）、E（康復(fù)教育，Education）&L（適當(dāng)負(fù)重，Load）、O（保持樂(lè)觀，Optimism）、V（暢通循環(huán)，Vascu‐larisation）、E（康復(fù)訓(xùn)練，Exercise）。急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理理念和方法的發(fā)展和更新，將為急性運(yùn)動(dòng)損傷的急救、處理和康復(fù)提供新的理論和應(yīng)用指導(dǎo)價(jià)值，目的是更好地促進(jìn)急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷患者盡早康復(fù)，回歸到正常的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中。該理念和方法值得認(rèn)真思考和推薦。

1 從關(guān)注損傷局部到治療局部損傷的傷者整體

急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的處理和康復(fù)是相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程，現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究逐步發(fā)展，急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的處理理念和方法總是在不斷更新和發(fā)展的。急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的處理理念和方法由過(guò)去的ICE、RICE、PRICE 等被動(dòng)的局部處理，發(fā)展為POLICE 主動(dòng)的局部處理，處理理念的重點(diǎn)還是處理受傷的局部。盡管上述方法在軟組織損傷長(zhǎng)期實(shí)踐中取得了較好的治療效果，但隨著整體醫(yī)學(xué)觀和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究的發(fā)展，全面康復(fù)理念的實(shí)施，以及對(duì)冰敷方法存在的質(zhì)疑等，傷者的整體身心狀態(tài)對(duì)軟組織運(yùn)動(dòng)損傷局部的康復(fù)顯得更為重要。因此，2020 年英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)（BJSM，British Journal of Sports Medi-cine）關(guān)于軟組織損傷康復(fù)提出了全新的理念和方法——PEACE &LOVE（見(jiàn)圖1），受到全球運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)工作者的重視和關(guān)注。

圖1 PEACE&LOVE方法及內(nèi)容

該理念首次提出以整體照護(hù)的康復(fù)概念，推薦通過(guò)在PEACE（和平）&LOVE（愛(ài)）方法中增加E（康復(fù)教育）和O（保持樂(lè)觀）等內(nèi)容，期待醫(yī)療和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)從業(yè)人員，能夠從以往單純關(guān)注治療受傷部位的局部，轉(zhuǎn)移到治療受傷病人的整體，關(guān)注整個(gè)人的身心。該方法體現(xiàn)了在急性軟組織損傷治療和后續(xù)康復(fù)的過(guò)程中，推薦采用A（避免消炎藥）和V（暢通循環(huán)）、E（康復(fù)訓(xùn)練）等方法，促進(jìn)了康復(fù)理念和康復(fù)技術(shù)的巨大飛躍，不僅考慮軟組織損傷的急性處理，更考慮到軟組織損傷后期的恢復(fù)問(wèn)題，這將有利于促進(jìn)和加快急性軟組織損傷患者的恢復(fù)和康復(fù)。

2 急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法的更新過(guò)程

急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法發(fā)展的過(guò)程，可初步分為局部被動(dòng)處理、局部主動(dòng)處理、整體康復(fù)3個(gè)發(fā)展階段。

2.1 局部被動(dòng)處理階段

在急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理從ICE、RICE 發(fā)展到PRICE 的局部被動(dòng)處理階段，是由ICE：I（冰敷，Ice）、C（加壓包扎，Compression）、E（抬高患肢，Elevation），到RICE增加了R（制動(dòng)休息，Rest），到PRICE增加了P（保護(hù)，Protection），處理方法不斷完善。該階段主要強(qiáng)調(diào)損傷局部的被動(dòng)治療和處理，認(rèn)為休息和制動(dòng)有利于促進(jìn)損傷的康復(fù)，但沒(méi)有體現(xiàn)出早期康復(fù)介入的重要性。

2.2 局部主動(dòng)處理階段

伴隨現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展，以及新的研究成果的應(yīng)用，上述處理方法開(kāi)始受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑，認(rèn)為R（制動(dòng)休息，Rest）不利于急性軟組織損傷的康復(fù)，會(huì)延緩康復(fù)進(jìn)度，沒(méi)有體現(xiàn)出早期康復(fù)介入的理念。因此，相關(guān)學(xué)者提出修訂R（制動(dòng)休息，Rest）為OL（最適負(fù)荷，Optimal Loading），發(fā)展到PO‐LICE 的局部主動(dòng)處理階段，改變了傳統(tǒng)的急性損傷處理模式，引入了早期康復(fù)參與的重要理念。OL（最適負(fù)荷）是指用平衡、遞增負(fù)荷的早期活動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)損傷部位的康復(fù)。盡管引入早期局部康復(fù)的理念，但還沒(méi)有引入全面康復(fù)的內(nèi)容。

2.3 整體康復(fù)階段

隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，POLICE 處理方法重點(diǎn)依然考慮的是軟組織運(yùn)動(dòng)損傷急性期局部損傷的處理，全面康復(fù)的理念還未體現(xiàn)，冰敷受到長(zhǎng)期質(zhì)疑?；诖?，2020 年英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)提出PEACE&LOVE 的處理方法，急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理進(jìn)入現(xiàn)在的整體處理和康復(fù)階段。PEACE&LOVE不僅考慮到局部損傷的處理，還考慮到傷者的教育和全身用藥；不僅考慮軟組織損傷急性期的處理，還考慮亞急性期的康復(fù)，是一種全新的急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法。PEACE&LOVE 作為最新的急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法，需要盡快推廣和應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷防治的實(shí)踐。

3 C（加壓包扎）和E（抬高患肢），穩(wěn)固的基石

盡管急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法由ICE、RICE、PRICE、POLICE 發(fā)展到PEACE+LOVE，理念和方法均在不斷更新發(fā)展，但C（加壓包扎）和E（抬高患肢）技術(shù)要求沒(méi)有改變，其重要性不言而喻。

C（加壓包扎）是指用繃帶或貼布等對(duì)損傷部位進(jìn)行加壓包扎，目的是增加局部受傷組織的壓力，減少損傷部位的血流量，從而減少和控制局部組織出血和腫脹。加壓包扎要求繃帶應(yīng)從損傷部位的遠(yuǎn)端向近端牢固包扎，包扎時(shí)每層繃帶面積應(yīng)重疊前1層的2/3，松緊適度，不要過(guò)緊，可以起到減輕局部組織出血，并達(dá)到制動(dòng)、保護(hù)患肢的作用。加壓包扎后，及時(shí)檢查肢體遠(yuǎn)端的皮膚顏色、溫度及感覺(jué)，以免繃帶壓力過(guò)大壓迫神經(jīng)或阻斷血流。加壓包扎要求方法正確，松緊適度，是急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理的重要方法。盡管處理方法不斷發(fā)展，得益于C（加壓包扎）對(duì)軟組織損傷保護(hù)和修復(fù)的積極作用，其繼續(xù)保留在急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法中。

E（抬高患肢）是指將患肢的受傷部位抬起并置于高出心臟的位置，目的是減少損傷組織的血流量，減緩出血與組織液滲出，并加速靜脈血和淋巴液回流，進(jìn)而減輕局部組織的腫脹和淤血。抬高患肢要求患肢的損傷組織抬高置于心臟30cm以上，才能達(dá)到有效減少損傷組織血流量的目的。研究顯示，由于血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，抬高患肢置于心臟50cm 以上時(shí)，血流量下降到80%；抬高置于心臟70cm 以上時(shí)，血流量下降到65%。得益于E（抬高患肢）對(duì)軟組織損傷的益處和積極作用，其與C（加壓包扎）均繼續(xù)保留在急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法中。并且將E（抬高患肢）和C（加壓包扎）兩種方法結(jié)合應(yīng)用，才能有效降低損傷部位的血流量。

C（加壓包扎）和E（抬高患肢）技術(shù)在急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法的更新過(guò)程中得到保留，相關(guān)的研究成果也印證了C和E技術(shù)在處理急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷中的積極作用，也對(duì)C和E技術(shù)的具體操作提出了規(guī)范性的要求，充分體現(xiàn)出C 和E 技術(shù)的重要性和基石作用。

4 I（冰敷），現(xiàn)存的質(zhì)疑

急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法發(fā)展到PEACE &LOVE方法階段，沒(méi)有明確提及I（冰敷），印證了一直以來(lái)對(duì)冰敷是否有積極作用的質(zhì)疑。

4.1 I（冰敷）的應(yīng)用與質(zhì)疑

研究顯示，I（冰敷）在20 世紀(jì)60 年代被用于肌肉骨骼損傷治療，主要是用以緩解損傷后產(chǎn)生的疼痛。I（冰敷）作為RICE 方法中的主要技術(shù)之一，得到廣泛的推廣和應(yīng)用。但是，2015 年Gabe Mirkin 醫(yī)生發(fā)文終結(jié)了RICE方法長(zhǎng)達(dá)36年的獨(dú)霸，回應(yīng)了冰敷作為軟組織損傷處理方法的相關(guān)質(zhì)疑，認(rèn)為從軟組織損傷恢復(fù)的角度來(lái)講，冰敷無(wú)助于組織恢復(fù)。

盡管如此，運(yùn)動(dòng)隊(duì)隊(duì)醫(yī)、臨床醫(yī)生等相關(guān)人員，依然將冷凍療法廣泛應(yīng)用于急性軟組織損傷的實(shí)踐，而且冰敷方法的具體使用技術(shù)也得到了較大的拓展。

4.2 I（冰敷）的方法

I（冰敷）作為急性軟組織損傷早期處理的重要方法之一，推薦的使用時(shí)間是傷后即刻到24～48h。使用I（冰敷）的主要作用是收縮軟組織損傷局部血管，減少出血和腫脹，減輕局部組織炎癥反應(yīng)，減輕局部疼痛感覺(jué)，降低局部組織代謝。常用的I（冰敷）方法有局部外敷冰袋、局部冰水浴、局部制冷噴劑等。常見(jiàn)的I（冰敷）時(shí)間，在充分評(píng)估局部軟組織損傷區(qū)域及損傷深度的前提下，軟組織損傷初期通常每1～2h進(jìn)行1次冰敷；每次冰敷時(shí)間為15min或者有局部麻木感即可停止；在軟組織損傷發(fā)生24h后，冰敷頻率可逐漸降低。

I（冰敷）應(yīng)用的新方法包括冰水?。–WI）、全身超低溫冷療技術(shù)（WBC）、相變材料冷療法（PCM）、低溫沖擊療法（HGC）等。冰水?。–WI）目前主要用在急性閉合性軟組織損傷和延遲性肌肉酸痛（DOMS）等治療和康復(fù)中，冰水溫度控制在5℃～15℃之間，冰水浸泡的區(qū)域太小、時(shí)間、頻率等尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。全身超低溫冷療技術(shù)（WBC）被引入運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中，主要應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)員肌肉損傷的恢復(fù)和過(guò)度訓(xùn)練的預(yù)防，運(yùn)動(dòng)員全身暴露在空氣溫度為-110℃～-140℃的特制冷凍室中，治療時(shí)長(zhǎng)為2～3min，但對(duì)治療時(shí)間、頻率還未有統(tǒng)一研究標(biāo)準(zhǔn)。相變材料冷療法（PCM）、低溫沖擊療法（HGC）均是引入運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新方法和新技術(shù)，用于軟組織損傷和肌肉疼痛等。上述I（冰敷）的新方法和新技術(shù)，是否有助于軟組織損傷恢復(fù)，其恢復(fù)效果如何，與傳統(tǒng)方法對(duì)比效果如何，還有待進(jìn)一步研究。

4.3 I（冰敷）的不利研究證據(jù)

Vuurberg 等人認(rèn)為，沒(méi)有高質(zhì)量的證據(jù)表明I（冰敷）有利于軟組織損傷的康復(fù)。Singh 等人的研究顯示，即使I（冰敷）主要用于鎮(zhèn)痛，但其也可能破壞炎癥血管生成和血管再通，延緩中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，增加未成熟肌纖維，導(dǎo)致組織再生受損和膠原合成過(guò)剩。王強(qiáng)等的研究結(jié)果顯示，中醫(yī)外敷消腫散和冰敷消腫散聯(lián)合使用，均能使損傷的軟組織中MDA含量減少，LDH活性降低，對(duì)骨骼肌損傷有一定的抑制作用，能改善肌肉組織形態(tài)修復(fù)程度，而單用冰敷組的效果稍遜。

5 A（避免抗炎藥）和E（康復(fù)教育），發(fā)展與創(chuàng)新

針對(duì)上述對(duì)I（冰敷）的質(zhì)疑，在急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法發(fā)展到PEACE&LOVE階段，沒(méi)有再提及I（冰敷）的方法。而在軟組織損傷急性期創(chuàng)新性地提出A（避免抗炎藥）、E（康復(fù)教育）兩種具體方法，不僅考慮了損傷患者的全身用藥問(wèn)題，而且考慮后續(xù)損傷的康復(fù)問(wèn)題，目的是加快損傷的組織和功能恢復(fù)。

A（避免抗炎藥）是指在軟組織損傷急性期避免使用抗炎藥物。要盡可能地避免使用抗炎藥物，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬等非甾體抗炎藥，同時(shí)要避免使用I（冰敷）方法。因?yàn)槭褂每寡姿幓虮?，?duì)于軟組織的長(zhǎng)期恢復(fù)可能有害。且軟組織損傷不同階段，損傷后的炎癥有助于軟組織更好地再生，發(fā)炎是修復(fù)的第一步。不推薦使用抗炎藥物或冰敷抑制此炎癥過(guò)程，因?yàn)檫@可能損害組織愈合，特別是使用較高劑量。這就要求在以后處理急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)隊(duì)隊(duì)醫(yī)、臨床醫(yī)生等相關(guān)人員要改變治療理念和方法，盡量避免使用抗炎藥和冰敷方法。

E（康復(fù)教育）是指通過(guò)康復(fù)教育，使患者懂得積極康復(fù)的益處，加快康復(fù)的進(jìn)程。軟組織損傷后的早期，電療、手法治療或針灸等被動(dòng)療法，與主動(dòng)療法相比，對(duì)疼痛和功能康復(fù)的意義不大，甚至從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可能適得其反。早期的康復(fù)教育和適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練指導(dǎo)，將有助于避免過(guò)度治療（如手術(shù)、注射療法等）。研究表明，接受系統(tǒng)康復(fù)教育和訓(xùn)練的脊髓損傷患者，能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于改善患者心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量與生存質(zhì)量。因此，早期良好的康復(fù)教育，有助于增強(qiáng)患者的自信心和治療效果。

6 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐發(fā)展，急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理方法由ICE、RICE、PRICE、POLICE 發(fā)展到如今的PEACE+LOVE，其理念和技術(shù)均得到發(fā)展和提升，處理理念由過(guò)去單純關(guān)注治療受傷部位的局部，擴(kuò)展到治療受傷病人的整體，通過(guò)E（康復(fù)教育）和O（保持樂(lè)觀）方法，首次提出整體照護(hù)的概念，引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)人員更加關(guān)注患者。新方法在處理技術(shù)要求上，繼續(xù)保留C（加壓包扎）和E（抬高患肢），增加了A（避免消炎藥）和V（暢通循環(huán)）、E（康復(fù)訓(xùn)練）等方法，對(duì)原來(lái)廣泛使用的I（冰敷）方法沒(méi)有再提及，值得認(rèn)真思考。應(yīng)注重PEACE&LOVE 的推廣和臨床實(shí)踐應(yīng)用，并加強(qiáng)相關(guān)的臨床應(yīng)用研究和探討，促進(jìn)急性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷患者盡早康復(fù)。