劉 莎 魏大飛 陳 哲 陳 林 譚小武

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 湖南衡陽 421000

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識與實踐學(xué)習(xí)相結(jié)合并獲得經(jīng)驗的初級階段[1-2]。此階段關(guān)系到醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、未來亞專業(yè)選擇取向、人文關(guān)懷理念形成等多方面教育[3]。因此，見習(xí)帶教方法良好與否關(guān)系到能否引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識見習(xí)、認(rèn)識醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)高校教育理念強(qiáng)調(diào)老師的主導(dǎo)地位，學(xué)生更愿意去等待老師給予答案或者害怕向老師提問。這種被動的學(xué)習(xí)理念讓學(xué)生習(xí)慣了被動地接受知識灌輸而缺乏主動獲取知識并解決問題的能力。新的教育理念提倡教師的角色應(yīng)該是學(xué)生學(xué)習(xí)活動的組織者、管理者、參與者、引導(dǎo)者，學(xué)生應(yīng)是真正的學(xué)習(xí)主體[4-5]。因此適當(dāng)?shù)慕巧D(zhuǎn)換更有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力，從而培養(yǎng)其創(chuàng)新思維方式。

行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體位置，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)，注重學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)，讓學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容充滿好奇并主動提出問題并積極通過行動解決問題[6]。有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考與解決問題能力，減少學(xué)習(xí)惰性。同時學(xué)生相互思考解決問題有利于培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作精神及集體榮譽感[7]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人是學(xué)生在真實病人實戰(zhàn)操作前的準(zhǔn)備，一般由具有一定經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)人員扮演，標(biāo)準(zhǔn)化病人配合度高，表達(dá)清晰，能一定程度減輕學(xué)生面對真實病人的恐懼，給予學(xué)生多次體驗機(jī)會，減少挫敗感，能極大促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性，提高學(xué)習(xí)主動性[8]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國高校教育體系中已有一定體現(xiàn)，可幫助學(xué)生更生動、深刻了解疾病，而將行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人運用到臨床實踐帶教中暫無相關(guān)報道。因此，本研究擬在設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化病人基礎(chǔ)上實行適當(dāng)?shù)慕巧D(zhuǎn)換，以行動為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體位置，強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)動機(jī)、學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)，探討行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究共納入2020年9月—2022 年4月來我院見習(xí)的本科生297人。將學(xué)生根據(jù)見習(xí)分組整組隨機(jī)分為3組，學(xué)生均簽署知情同意。其中A組共101名，男生 52 名，女生 49 名，平均年齡為(21.84±0.24)歲。 B組共92名，男生 44 名，女生 48 名，平均年齡為(21.73±0.26)歲。C組共104人，男生53 名，女生51 名，平均年齡為(21.92±0.25)歲。 三組年齡、性別比例無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

A組通過行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，B組采用行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換教學(xué)法教學(xué)，C組僅按照常規(guī)帶教方法，即指導(dǎo)老師講課、病人病史采集及體查。課程結(jié)束后對學(xué)生進(jìn)行基本知識考核、實踐能力考評及醫(yī)患溝通能力調(diào)查。

1.2.1 行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式實施方案制定 ①標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)：標(biāo)準(zhǔn)化病人由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任，每次根據(jù)見習(xí)內(nèi)容訓(xùn)練相應(yīng)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人需熟練掌握典型病例的疾病病史、臨床表現(xiàn)，并能很好配合診療者問診及體格檢查，經(jīng)科室考核合格。②行動導(dǎo)向?qū)W生角色轉(zhuǎn)換：學(xué)生在見習(xí)前自行復(fù)習(xí)前期的理論學(xué)習(xí)，包括內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)及病理生理學(xué)內(nèi)容。并制定本次見習(xí)的任務(wù)。指導(dǎo)老師不再強(qiáng)調(diào)理論講授，而是強(qiáng)調(diào)知識梳理，及時糾錯，充分傾聽學(xué)生對于疾病的認(rèn)知，加強(qiáng)與學(xué)生互動交流。③標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練病史采集及體格檢查：所有見習(xí)學(xué)生每2人一組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)病人操作實踐，包括病史采集、體格檢查。指導(dǎo)老師進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.2.2 真實病人臨床實踐 所有學(xué)生分成若干組，每小組2人，共同協(xié)助完成真實病人現(xiàn)場病史采集及體格檢查，并書寫完整病例。

1.2.3 考核方法 ①成績考核：課程結(jié)束后3組學(xué)生均當(dāng)場進(jìn)行該節(jié)課程理論考核。②實踐評估：對每組學(xué)生進(jìn)行病史采集、體格檢查、問診技巧、表達(dá)邏輯、人文關(guān)懷、患者滿意度等層面評估實踐有效性。采取問卷形式評估患者對學(xué)生實踐滿意度調(diào)查。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 不同組別分類變量采用卡方檢驗；連續(xù)型變量采用單因素方差分析；連續(xù)型變量之間的兩兩比較采取Bonferroni法。所有分析結(jié)果采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床見習(xí)生基礎(chǔ)理論成績比較

A組學(xué)生理論成績通過率為85.1%，高于B組和C組，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.503)；但平均實際得分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1、表4)。B組理論成績高于C組(P=0.075)，但與A組無明顯差異(表4)。

表1 行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法對臨床見習(xí)生基礎(chǔ)理論成績的影響 [例

2.2 三組臨床見習(xí)生實踐操作能力比較

實踐操作主要包括病史采集與體格檢查。結(jié)果顯示，A組見習(xí)生臨床實踐能力明顯提高，病史采集、體格檢查兩項實際得分均高于C組(P<0.05)；B組實踐操作能力高于C組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2、表4。

表2 行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法對臨床見習(xí)生實踐操作的影響

2.3 三組臨床見習(xí)生溝通技巧、患者滿意度及人文關(guān)懷比較

相對于C組，A組學(xué)生問診技巧有所提高，表達(dá)流暢度提升，且患者對見習(xí)生臨床實踐的滿意度明顯提高(表3～4)。B組在提升見習(xí)生問診技巧及表達(dá)流暢度上均不如A組明顯，但患者滿意度高于C組(表3～4)。3組在人文關(guān)懷上均無統(tǒng)計學(xué)差異(表3)。

表3 行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法對臨床見習(xí)生溝通技巧的影響

2.4 三組臨床見習(xí)生成績差異項目間的兩兩比較

見表4。

表4 不同教學(xué)法成績有差異項目之間的兩兩比較

3 討論

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生獲得知識與經(jīng)驗的初級階段。然而目前我國許多高校臨床見習(xí)存在著諸多問題，主要表現(xiàn)為：①臨床教學(xué)的資源不足，典型案例不典型；②患者維權(quán)意識增強(qiáng)，配合意向差；③現(xiàn)場觀摩受限制；④承擔(dān)臨床教學(xué)的部分臨床醫(yī)師不重視，帶教過程敷衍；⑤學(xué)生認(rèn)識不夠，參與積極性不高，教學(xué)效果差[9]。本研究通過對學(xué)生進(jìn)行行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換并聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，發(fā)現(xiàn)該教學(xué)法可有效提高見習(xí)生理論成績與臨床實踐水平，并提升患者對見習(xí)生的滿意認(rèn)可度，對臨床見習(xí)帶教具有重要指導(dǎo)意義。

傳統(tǒng)高校教育理念強(qiáng)調(diào)老師的主導(dǎo)地位，學(xué)生被動等待老師給答案或害怕向老師提問。這種被動學(xué)習(xí)理念是傳統(tǒng)教育體制影響下學(xué)生對被動接受老師知識灌輸?shù)牧?xí)慣[10]。高校在我國教育領(lǐng)域中發(fā)揮著非常重要的作用,是打造高素質(zhì)人才的重要基地。人作為知識的主體,使得知識的應(yīng)用與發(fā)展更加有效，因此,重視“以人為本”的教育理念,并將此理念引入高校教學(xué)管理及臨床教學(xué)實踐中，充分發(fā)揮人的主觀學(xué)習(xí)能動性,將進(jìn)一步提升學(xué)生對于臨床知識的吸收學(xué)習(xí)[10-11]。

受限于傳統(tǒng)教育理念，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動性明顯降低。角色轉(zhuǎn)換教學(xué)法提倡讓學(xué)生體驗教師角色,模擬教師上課,教師轉(zhuǎn)換成學(xué)生角色,讓教師從學(xué)生角度體驗教學(xué)的過程,而且使學(xué)生深切感受教師的職責(zé),主動熟悉教材、查詢資料、搜集生活案例,充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性。因此，越來越多研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)慕巧D(zhuǎn)換更有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力，學(xué)會用思考的態(tài)度認(rèn)識醫(yī)學(xué)，從而培養(yǎng)其創(chuàng)新思維方式[12]。許洪偉等[13]發(fā)現(xiàn)，角色轉(zhuǎn)換教學(xué)法對提高學(xué)生綜合能力和素質(zhì)，提升學(xué)生的創(chuàng)新性、自學(xué)能力、知識點理解和把握等方面具有較好的效果,在康復(fù)護(hù)理學(xué)實踐教學(xué)中具有良好的應(yīng)用價值。角色轉(zhuǎn)換結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)的混合式教學(xué)法對提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣、學(xué)習(xí)主動性、對知識的理解和語言表達(dá)能力,培養(yǎng)團(tuán)隊合作意識上有良好的效果,對教師的教學(xué)水平和綜合能力有很大提高[14-15]。

行動導(dǎo)向教學(xué)法目標(biāo)在于培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)行動能力，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)興趣[16]；同時摒棄傳統(tǒng)教學(xué)中“填鴨式”教學(xué)的現(xiàn)象，以“任務(wù)”行動為驅(qū)使，使學(xué)生更好地掌握知識和操作技能，將知識能夠在實踐中融會貫通[17]。要求學(xué)生主動且全面參與教學(xué)活動, 以激發(fā)學(xué)生的興趣作為組織教學(xué)的出發(fā)點, 要求學(xué)生全程參與教學(xué)過程的設(shè)計、實施和評價環(huán)節(jié)[18]。行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換進(jìn)一步深化了教師與學(xué)生之間的角色轉(zhuǎn)換力度，充分發(fā)揮人的主觀能動性，以利于培養(yǎng)學(xué)生獨立自主能力與創(chuàng)新能力。本研究發(fā)現(xiàn)行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換對學(xué)生理論成績提高明顯，但在提升學(xué)生臨床實踐能力上效率有待進(jìn)一步提高。

本研究加入了標(biāo)準(zhǔn)化病人，使得學(xué)生角色轉(zhuǎn)換的行動導(dǎo)向進(jìn)一步被引導(dǎo)。在主動學(xué)習(xí)基礎(chǔ)臨床知識的前提下，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人強(qiáng)化了理論知識在標(biāo)準(zhǔn)化病人上的初步應(yīng)用，研究結(jié)果也進(jìn)一步證實該教學(xué)方法能有效提高臨床理論與實踐成績，并進(jìn)一步提升了學(xué)生醫(yī)患溝通能力。標(biāo)準(zhǔn)化病人近年來逐漸受到教師及學(xué)生的青睞。一些仿真標(biāo)準(zhǔn)化病人程序逐漸被開發(fā)，由于仿真教學(xué)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用具有時間方便性、可重復(fù)性、允許出錯等特點，學(xué)生可以更為放松地進(jìn)行實踐操作，相對安全地犯錯，而不會對標(biāo)準(zhǔn)化患者造成傷害，更有利于學(xué)生實踐能力培養(yǎng)，特別是臨床醫(yī)學(xué)的初級實踐者[19-21]。

本研究主要采用具有臨床工作經(jīng)驗的帶教老師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的扮演者，尚不能完全替代真實患者，但對于初級接觸臨床實踐的見習(xí)生教學(xué)而言仍不失為一種有效的教學(xué)手段，能在學(xué)生進(jìn)行真實臨床實踐前做好充分地仿真實踐。

綜上所述，行動導(dǎo)向角色轉(zhuǎn)換聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在呼吸系統(tǒng)臨床見習(xí)帶教中具有重要的應(yīng)用價值，可有效提高學(xué)生理論成績與實踐能力，并提高溝通技巧。