張煥金 陳大軍 林岳卿 王曉云 劉四文

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 廣東廣州 510440

隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展，慢性病患者、殘疾人數(shù)量逐年增加，人們的需求不再滿足于醫(yī)療救治，對提高生活質(zhì)量、重返崗位的需求越來越多。面對人民日益增長的多樣化、多層次康復(fù)服務(wù)需要，國家愈加重視康復(fù)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[1-3]，多次出臺相關(guān)舉措，支持康復(fù)醫(yī)院、老年醫(yī)院等專科醫(yī)院建設(shè)和鼓勵部分綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型。近幾年，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)迅猛發(fā)展，市場競爭激烈[4-6]?！笆奈濉睍r期，我國公立醫(yī)院的發(fā)展要以改革創(chuàng)新、推動高質(zhì)量發(fā)展為主題[7]。面對新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，三級康復(fù)醫(yī)院只有時常分析自身?xiàng)l件和外部環(huán)境，及時創(chuàng)新工作模式，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，才能不斷適應(yīng)新時代的發(fā)展要求。目前，我國很多康復(fù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)參照綜合醫(yī)院的運(yùn)行模式，臨床科室與康復(fù)治療科室分立而為，這不利于患者的早期康復(fù)和功能恢復(fù)。多項(xiàng)研究顯示醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)管理模式能有效提高患者的日常生活活動能力和改善功能障礙[8-10]。基于康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同運(yùn)作的理念，作者結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)及所在的三級康復(fù)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索新時期三級康復(fù)醫(yī)院以人為本、醫(yī)康融合為核心的“?？瓶祻?fù)中心+專病治療中心”新型工作模式，為患者提供全面的、專業(yè)的康復(fù)治療，推動醫(yī)院優(yōu)化資源配置、提升工作效益。

1 康復(fù)醫(yī)院發(fā)展的外部環(huán)境分析

1.1 康復(fù)行業(yè)內(nèi)競爭愈加激烈

“十三五”以來，國家各部委發(fā)布的康復(fù)醫(yī)療指導(dǎo)文件、政府工作報告、發(fā)展規(guī)劃等利好政策，以及巨大的康復(fù)醫(yī)療市場前景，促使各綜合醫(yī)院加快組建康復(fù)醫(yī)學(xué)科，全國各地康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如雨后春筍般蓬勃發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國大部分二級及以上綜合醫(yī)院設(shè)置了康復(fù)醫(yī)學(xué)科，數(shù)量比2009年增長了近十倍[11-12]。2012年開始，國家提倡構(gòu)建分層級、分階段的康復(fù)醫(yī)療體系，鼓勵有條件的一二級綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院[6]，北京等地多家綜合醫(yī)院成功轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院[13]，國內(nèi)康復(fù)醫(yī)院數(shù)量從2012年的322家迅速發(fā)展到2019年的706家[14]，社區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)也在逐步發(fā)展。此外，政府還鼓勵民營醫(yī)院、社會資本、外資進(jìn)入康復(fù)市場，行業(yè)內(nèi)競爭將會日益激烈。

1.2 康復(fù)醫(yī)療政策體制機(jī)制亟待完善

相對臨床醫(yī)學(xué)，我國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展及相關(guān)政策支持較為薄弱，一定程度上制約了康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。主要表現(xiàn)在三個方面：

1.2.1 分級轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動機(jī)制不完善 2015年國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出分級轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，促使很多醫(yī)院之間建立醫(yī)聯(lián)體或者聯(lián)盟。然而受多種因素影響，轉(zhuǎn)診效果并不理想。許多綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師未接受過系統(tǒng)的康復(fù)教育培養(yǎng)，康復(fù)意識普遍較弱，對傷病發(fā)生及術(shù)后早期康復(fù)重要性認(rèn)識不到位，加上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與康復(fù)機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的管理機(jī)制和服務(wù)鏈接仍不順暢，各類傷患早期康復(fù)需求仍未能得到釋放滿足，傷病后身心功能恢復(fù)成效也大受影響。

1.2.2 醫(yī)療保險診療項(xiàng)目內(nèi)容數(shù)量不足 近年來，國家及各省市積極推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程，對醫(yī)保、物價項(xiàng)目也多次進(jìn)行改革調(diào)整，但康復(fù)治療相關(guān)目錄中，仍存在類別限制、項(xiàng)目不多、名目籠統(tǒng)、價格偏低等問題?，F(xiàn)行康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)價值不符、康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目成本補(bǔ)償不足、項(xiàng)目名稱與康復(fù)治療內(nèi)涵匹配度不高、數(shù)量不能涵蓋康復(fù)治療方式方法等問題日益凸顯。2010年至今納入基本醫(yī)療保險報銷范圍的康復(fù)項(xiàng)目只有29項(xiàng)，項(xiàng)目偏少，無法滿足患者對醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)的需求，拓展康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目已成為行業(yè)共識。

1.2.3 醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制未充分體現(xiàn)康復(fù)特色 當(dāng)前主要實(shí)施的DRGs和DIP醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制只基于臨床醫(yī)療階段服務(wù)基數(shù)，不適合早期康復(fù)介入的醫(yī)療康復(fù)綜合期和醫(yī)療后期康復(fù)治療的費(fèi)用評估，康復(fù)成效和治療周期受限于費(fèi)用支付政策的影響仍普遍存在。

2 三級康復(fù)醫(yī)院發(fā)展的自身?xiàng)l件分析

2.1 康復(fù)醫(yī)院品牌競爭力薄弱

“十三五”以來，我國康復(fù)醫(yī)院在數(shù)量、規(guī)模、人才、技術(shù)、科研、教學(xué)等各方面取得了迅猛發(fā)展。但與三級綜合醫(yī)院相比，我國?？瓶祻?fù)醫(yī)院起步較晚，在?？圃O(shè)置、專技人員配置、服務(wù)工作模式、科教協(xié)同發(fā)展等方面均待完善。?？破放平ㄔO(shè)方面，康復(fù)醫(yī)院與三級綜合醫(yī)院相比，康復(fù)專科、治療專業(yè)品牌仍顯薄弱。我們認(rèn)為主要是國內(nèi)大部分康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對康復(fù)理念研究不夠深入、團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率不高、互相促進(jìn)融合不夠、團(tuán)隊(duì)促進(jìn)者及學(xué)術(shù)帶頭人缺乏、品牌精準(zhǔn)推送效率不高等問題，制約了現(xiàn)代康復(fù)事業(yè)和三級康復(fù)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展[15-17]。

2.2 新時期三級康復(fù)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要素分析

資源配置是三級康復(fù)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵，提高質(zhì)量和效益是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的著力點(diǎn)，高標(biāo)準(zhǔn)定位和高質(zhì)量運(yùn)營是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的根本[18-19]。因此，康復(fù)醫(yī)院必須堅(jiān)持“質(zhì)量第一、效益優(yōu)先”，以自身結(jié)構(gòu)性改革為主線，推動質(zhì)量效率及動力變革，提高人、財(cái)、物全要素生產(chǎn)率，加快功能集成、科技創(chuàng)新、管理科學(xué)、人力資源協(xié)同發(fā)展的學(xué)科平臺，著力構(gòu)建?？铺厣r明、部門協(xié)同高效的新型工作模式，不斷增強(qiáng)引領(lǐng)力和競爭力?？祻?fù)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展主要加強(qiáng)5大要素：①供給方面。醫(yī)院應(yīng)完善學(xué)科建設(shè)，加快信息化建設(shè)，提升臨床診療與康復(fù)治療的創(chuàng)新力和患者需求捕捉力，持續(xù)優(yōu)化診療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，不斷增強(qiáng)康復(fù)醫(yī)院品牌影響力與核心競爭力。②需求方面。醫(yī)院應(yīng)該不斷滿足不同患者個性化、多樣化、不斷升級的需求，具備敏銳的康復(fù)市場嗅覺和行業(yè)前瞻眼光，通過發(fā)掘市場需求和辨別行業(yè)趨勢引領(lǐng)康復(fù)醫(yī)院服務(wù)內(nèi)涵和運(yùn)營模式調(diào)整，使之順應(yīng)市場需求、時代形勢，進(jìn)而引領(lǐng)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展方向。③效益方面。醫(yī)院應(yīng)該不斷提高勞動效率、資本效率、土地效率、資源效率、環(huán)境效率，不斷提升科技進(jìn)步貢獻(xiàn)率，不斷提高全要素生產(chǎn)率。④分配方面。醫(yī)院應(yīng)該實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)投資投入有回報、各模塊運(yùn)營有利潤、員工實(shí)現(xiàn)收入增長、醫(yī)院收支有節(jié)余，績效分配能充分反映貢獻(xiàn)、體現(xiàn)價值。⑤運(yùn)轉(zhuǎn)方面。康復(fù)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)該實(shí)現(xiàn)診療、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置、信息傳遞通暢，各功能模塊關(guān)系和空間布局比較合理，醫(yī)院發(fā)展比較平穩(wěn)，不出現(xiàn)大的起落。

3 以人為本，醫(yī)康融合的工作模式

作者單位高度重視康復(fù)事業(yè)未來發(fā)展，經(jīng)總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)、立足現(xiàn)狀放眼未來，多次研討論證新時期三級康復(fù)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展之路，逐步形成了以人為本、醫(yī)康融合為核心的，“醫(yī)康并重，互補(bǔ)互促，協(xié)同共進(jìn)”的發(fā)展理念，提出并實(shí)施“?？瓶祻?fù)中心+專病治療中心”運(yùn)營新模式。醫(yī)院根據(jù)技術(shù)、人員、場地、設(shè)備等條件，逐步形成以顱腦神經(jīng)損傷康復(fù)、脊髓神經(jīng)損傷康復(fù)、心肺腦血管疾病康復(fù)、骨關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷康復(fù)、手足康復(fù)、燒傷康復(fù)等學(xué)科為主研方向的?？瓶祻?fù)中心集群，和以綜合外科、老年、孕產(chǎn)、兒童、五官、腫瘤、心理等專業(yè)為拓展方向的綜合康復(fù)?？祁I(lǐng)域；根據(jù)病種康復(fù)目標(biāo)和治療內(nèi)涵設(shè)置相對應(yīng)的專病治療中心集群與負(fù)責(zé)總協(xié)調(diào)、補(bǔ)充的綜合治療?？?。?？瓶祻?fù)中心鏈接對應(yīng)的專病治療中心，集中開展傷病診治、功能評估、方案制定、康復(fù)評價、科研教學(xué)等工作。醫(yī)師、治療師、護(hù)士形成合力，以傷患為中心，緊密協(xié)作實(shí)施“靶向治療、精準(zhǔn)康復(fù)”，不斷提高康復(fù)質(zhì)量、增強(qiáng)康復(fù)效率、減少康復(fù)費(fèi)用、提升康復(fù)效益。

3.1 專科康復(fù)中心的設(shè)置

?？瓶祻?fù)中心設(shè)置黨支部，設(shè)主任1名擔(dān)任學(xué)科帶頭人，在支部領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)中心統(tǒng)籌管理；下設(shè)醫(yī)療副主任(病區(qū)主任)、治療副主任(兼專病治療中心治療師長)、護(hù)士長，協(xié)助中心主任分別負(fù)責(zé)中心臨床診療、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)引領(lǐng)。中心根據(jù)亞專業(yè)分病區(qū)，病區(qū)內(nèi)按方向設(shè)組，與對應(yīng)專病治療團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作開展醫(yī)療康復(fù)工作。

3.2 專病治療中心的設(shè)置

對應(yīng)設(shè)置顱腦神經(jīng)損傷、脊髓神經(jīng)損傷、心肺腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷、手足、燒傷等專病治療中心和綜合治療中心。綜合治療中心成立黨支部，設(shè)主任1名擔(dān)任學(xué)科帶頭人，在支部領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、督導(dǎo)、評價各專病治療中心協(xié)作和發(fā)展，同時負(fù)責(zé)完成綜合康復(fù)專科的治療，以及共用大型治療設(shè)備設(shè)施及特殊治療技術(shù)的統(tǒng)籌安排，并根據(jù)各專業(yè)治療內(nèi)涵發(fā)展情況，適時拓展分設(shè)新的專病治療中心。各專病治療中心的治療師長兼任?？瓶祻?fù)中心副主任，工作績效評價受雙重管理，負(fù)責(zé)組織專病治療團(tuán)隊(duì)與?？瓶祻?fù)中心醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作，為傷患提供優(yōu)質(zhì)高效診療服務(wù)。

3.3 新工作模式的實(shí)踐意義

按病種相關(guān)、相對集中原則設(shè)立專病治療中心，有助于讓醫(yī)康深度融合、團(tuán)隊(duì)協(xié)作熟練、治療效率提升、效益責(zé)任共擔(dān)、病案資料共享、科研創(chuàng)新基礎(chǔ)更加扎實(shí)，更有利于培養(yǎng)人才、打造學(xué)科康復(fù)品牌。

3.3.1 促進(jìn)醫(yī)康護(hù)深度融合 “?？瓶祻?fù)中心+專病治療中心”模式下，醫(yī)護(hù)治形成更緊密協(xié)作團(tuán)隊(duì)，以傷患為中心，從入院到出院，實(shí)現(xiàn)全維全程跟進(jìn)、評估康復(fù)效果。三方及時掌握、共享患者病情變化情況，隨時溝通調(diào)整診療方案。立足?？茖２￠_展康復(fù)診療、研究、培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員將實(shí)現(xiàn)業(yè)有所長、術(shù)有所精。醫(yī)院也將鼓勵加入、創(chuàng)辦有影響力的學(xué)會組織，培養(yǎng)更多名醫(yī)、名刀、名治、名護(hù)，打造國家、省、市重點(diǎn)學(xué)科和區(qū)域平臺，不斷引領(lǐng)衛(wèi)生醫(yī)保政策創(chuàng)新改革，康復(fù)事業(yè)規(guī)范有序發(fā)展。

3.3.2 促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員全面發(fā)展 “?？瓶祻?fù)中心+專病治療中心”更有利于醫(yī)務(wù)人員能力培養(yǎng)和成長規(guī)劃。初到康復(fù)醫(yī)院工作臨床醫(yī)師、護(hù)士或?qū)？漆t(yī)師、護(hù)士，很難立即勝任康復(fù)?？频脑\療、護(hù)理工作需求，需盡快實(shí)現(xiàn)身份轉(zhuǎn)變和康復(fù)能力提升。初級職稱的醫(yī)師、治療師和護(hù)士，需有計(jì)劃地安排在各專科康復(fù)中心和專病治療中心輪轉(zhuǎn)，主要提升綜合康復(fù)技能，并逐步形成執(zhí)業(yè)發(fā)展意向。中級職稱的醫(yī)務(wù)人員，按照“醫(yī)院規(guī)劃、學(xué)科需求、個人意愿”為導(dǎo)向，逐步定向發(fā)展專科診療、治療、護(hù)理康復(fù)技術(shù)，形成執(zhí)業(yè)發(fā)展方向。高級職稱和部分高年資中級職稱醫(yī)務(wù)人員中具備較強(qiáng)管理能力者，可作為各中心管理人才選任或儲備，也可到醫(yī)院行政管理崗任職。新模式下，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展路徑呈現(xiàn)梯次晉升，更加清晰規(guī)范，便于醫(yī)院逐級選拔優(yōu)秀的人才進(jìn)行培養(yǎng)、任用，也有利于更多優(yōu)秀人才參與到醫(yī)院管理和建設(shè)中來。

3.3.3 提升衛(wèi)生資源經(jīng)濟(jì)效益 緊密協(xié)作能促進(jìn)醫(yī)治護(hù)配合更加熟練。醫(yī)師、護(hù)士對不同傷患的治療方案不斷總結(jié)提煉，在不斷強(qiáng)化自身康復(fù)技能的同時，也有利于開展病種康復(fù)臨床路徑研究和康復(fù)技術(shù)科研工作；治療師能進(jìn)一步提升病種治療操作的規(guī)范性熟練度，有利于開展病種治療技術(shù)研發(fā)，也可對適合增加頻次的治療項(xiàng)目開展一天多次或夜間治療，提升治療成效，壓縮住院時間，在“靶向治療、精準(zhǔn)康復(fù)”的理念下，節(jié)約國家及患者康復(fù)診療費(fèi)用，提升傷患康復(fù)診療體驗(yàn)和服務(wù)滿意度。同時，新模式下各專科康復(fù)中心和專病治療中心將形成良性競爭機(jī)制，有利于醫(yī)院通過定期經(jīng)濟(jì)效益情況分析，對各中心的人、財(cái)、物進(jìn)行調(diào)整配置。如根據(jù)醫(yī)院、學(xué)科發(fā)展態(tài)勢，對個別中心進(jìn)行撤、并、拆、改；根據(jù)干部履職盡責(zé)考核評價進(jìn)行人才調(diào)、轉(zhuǎn)、任、免，以實(shí)現(xiàn)各類資源優(yōu)化配置，增強(qiáng)干事創(chuàng)業(yè)積極性，促進(jìn)全院各項(xiàng)業(yè)務(wù)提質(zhì)增效，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面工作高質(zhì)量發(fā)展。

4 討論與建議

醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展最終是人的全面發(fā)展。本文提出的以人為本、醫(yī)康融合的工作模式，是以“專科康復(fù)中心+專病治療中心”為核心，突出臨床?？?，落腳專業(yè)病種，將?？瓶祻?fù)醫(yī)師、護(hù)士與相應(yīng)病種方向的物理治療、作業(yè)治療、言語治療、中醫(yī)治療師形成團(tuán)隊(duì)，共同制定和實(shí)施個體化評估和治療方案，符合臨床康復(fù)一體化的醫(yī)康融合發(fā)展理念[20-21]。“?？瓶祻?fù)中心+專病治療中心”設(shè)置，有別于綜合醫(yī)院康復(fù)科和其他臨床科室的關(guān)系(康復(fù)是臨床醫(yī)療的補(bǔ)充)，也有別于綜合醫(yī)院康復(fù)科內(nèi)臨床醫(yī)療版塊和康復(fù)治療版塊的關(guān)系(多病種對應(yīng)單一治療單元)，而是通過資源有效配置以促進(jìn)康復(fù)診療技術(shù)朝著專科、亞專科方向發(fā)展，有效提高醫(yī)療康復(fù)服務(wù)水平。

新時期三級康復(fù)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)堅(jiān)持以人為本，從提升患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度兩個方面不斷改進(jìn)各項(xiàng)工作。隨著我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員配置不足，康復(fù)專業(yè)分工不細(xì)致，很多高校和醫(yī)院是混合式培養(yǎng)模式已不適應(yīng)康復(fù)事業(yè)發(fā)展需求[15]。專病治療中心以病種診療需求為導(dǎo)向，能更深入研究病種診療過程中物理治療、作業(yè)治療、言語治療、中醫(yī)治療、心理治療、輔具工程等專業(yè)價值和服務(wù)內(nèi)涵，不斷發(fā)展提升康復(fù)治療技術(shù)，提高醫(yī)務(wù)人員診治能力，以滿足傷患日益增長的康復(fù)服務(wù)需求。習(xí)近平總書記在第二十八次中共中央政治局集體學(xué)習(xí)中指出：“社會保障關(guān)乎人民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題，要為廣大人民群眾提供更可靠、更充分的保障，不斷滿足人民群眾多層次多樣化需求?！毙聲r期三級康復(fù)醫(yī)院工作模式，是把以人民為中心的發(fā)展思想落到實(shí)際工作中的重要體現(xiàn)。

高水平三級康復(fù)醫(yī)院是我國康復(fù)事業(yè)的開拓者和風(fēng)向標(biāo)，必須為促進(jìn)康復(fù)技術(shù)水平、提升康復(fù)資源效益、引領(lǐng)康復(fù)科技創(chuàng)新、促進(jìn)康復(fù)診療規(guī)范、推動康復(fù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。我們將積極響應(yīng)國家號召和時代呼聲，加強(qiáng)自身建設(shè)，創(chuàng)新理念，不斷提升康復(fù)服務(wù)能力，為推動我國康復(fù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)康復(fù)診療服務(wù)而不懈努力。