劉學一 雷笑瑜 王 倩 陳 博

天津市眼科醫(yī)院 天津 300020

眼科是醫(yī)院的重要科室，負責眼部疾病的診治。眼科既是獨立學科也是交叉學科中的一類。因此對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學提出了更高要求?？v觀大環(huán)境，醫(yī)師規(guī)范化培訓于我國醫(yī)療行業(yè)起步較晚，現(xiàn)階段主要有碩士、博士畢業(yè)生，還有四證合一的本科畢業(yè)生和部分非四證合一的本科畢業(yè)生，從各個層級學校的學生來院接受系統(tǒng)培訓，旨在提升住院醫(yī)師的綜合能力，尤其是臨床操作水平，是當前各大醫(yī)院一直探討的課題，同時也是促進眼科教學發(fā)展的重要舉措。

1 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中展開多元化教學的意義

因全國各大醫(yī)學院校學制有差異，學員們開始接受眼科規(guī)范化培訓前，水平高低均有，通常學員主要有各個高校的碩士、博士研究生，接受規(guī)范化培訓考核合格后，能夠獲得規(guī)培合格證以及醫(yī)師資格證。該類學員受過較為系統(tǒng)的醫(yī)學知識學習，包括實踐操作，在接受規(guī)范化培訓時陌生感較少，能夠快速掌握和精進。操作實踐培訓在其原來的基礎(chǔ)上得以進一步提升。第二類型學員則是“四證合一”的本科畢業(yè)生，其中四證包括了“碩士學位證、碩士畢業(yè)證、規(guī)培合格證、醫(yī)師資格證”，要求此類學員需在3年內(nèi)獲得以上四個證書[1-3]。該類型學員多是臨床本科畢業(yè)，在接受規(guī)范化培訓前還未接受過系統(tǒng)的眼科知識學習，規(guī)劃化培訓期間展開實踐操作，同時應(yīng)鞏固眼科基礎(chǔ)知識，并要求其兼顧科研。該類型學員的學業(yè)壓力相對較大。還有一個渠道是來自于的本科畢業(yè)生，接受規(guī)范化培訓后取得規(guī)培合格證、醫(yī)師資格證，參與培訓前很少接觸眼科臨床實踐，該部分學員與第二類學員相對比，其重點在于臨床培訓，科研壓力較輕[4]。因此,面對不同層次的規(guī)范化培訓醫(yī)師，采取適合的帶教模式，利于醫(yī)師們在有限的時間內(nèi)掌握更多的醫(yī)療知識及操作技能。

2 教學模式多樣化具體表現(xiàn)

常見的帶教方法采用的是導師制，可以在短期內(nèi)讓學員跟著導師根據(jù)其研究方向鉆研，并在實踐中熟練眼科各項疾病的診治方法。與博士生研究對比，本科生其實踐能力、科研能力等整體較弱，對規(guī)范化培訓認識有限。使用本科導師制度，醫(yī)院主治醫(yī)生或是醫(yī)師作為導師，能夠為學員們提供實操的機會，跟隨其學習，一對一指導，利于學員們貼近實戰(zhàn)，真正地掌握實際操作[5]。導師接到分派任務(wù)后，提出明確的教學計劃，根據(jù)計劃完成相關(guān)指導工作和教學任務(wù)。醫(yī)院將規(guī)培質(zhì)量納入醫(yī)師年終考核中，要求學員定期向?qū)焻R報學習情況。本科臨床導師制其最終目的在于在短時間內(nèi)帶領(lǐng)學員們進步，同時注重科研質(zhì)量?；仡櫼酝?guī)范化培訓結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本科生于3年內(nèi)均能按照時間完成學習任務(wù)，考核其理論與實踐，均得到很大的進步。

另一方面，臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，于臨床實踐期間接觸病患，學會發(fā)現(xiàn)問題，經(jīng)獨立思考，不斷地積累醫(yī)療經(jīng)驗?；趯嵗慕虒W(case-based learning，CBL) 模式與基于問題的教學(problem-based learning，PBL)模式是當前醫(yī)學教學過程中應(yīng)用最為頻繁的教學模式[6]。臨床教學實踐證實，PBL教學模式通常能夠作為一門獨立的課程設(shè)置在基礎(chǔ)教育階段，PBL教學模式，有利于激發(fā)規(guī)培學員們的團隊合作、主動學習的積極性以及其批判思維的建立。而CBL教學模式通常需要依附學科課程間，以引導學員探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，有利于增強其思辨能力，鞏固和深化其對醫(yī)學課程的理解，并學會將理論應(yīng)用于實踐中。CBL與PBL是科學的帶教方法，重視培養(yǎng)學員們的自學、獨立思考的能力，極大激發(fā)了學員們創(chuàng)新能力，鍛煉了學員們的思維能力和溝通能力[7-9]。對眼科規(guī)培醫(yī)師展開上述兩種教學模式，要求病例討論和閱讀文獻，每周各1次。課程安排如下，根據(jù)醫(yī)院事務(wù)、導師與學員們的個人時間合理安排時間，討論疑難病例，一一向?qū)W員們展示課題報告，例如幻燈片或是視頻等均是較為直觀的教學方式；討論完成后導師提2～3個相關(guān)問題，組織大家開展風暴頭腦，提高其對疑難病例的認知。目前導師多數(shù)是叮囑學員們自覺研讀文獻，若學生們遇到不懂的問題指導其查閱方法，快速獲取有效信息，學會歸納和總結(jié)文獻，后期能夠與導師或是同研究方向的學員討論，虛心接受指導。該階段需3年時間，經(jīng)過3年的反復學習，在一定程度上提升了學員們的臨床思維水平，與以往傳統(tǒng)課堂單純講授相對比，CBL與PBL教學模式的聯(lián)合應(yīng)用極大調(diào)動學員們的學習興趣，與以往本科生、碩博研究生學歷界定有差異，認為不同層級的學生經(jīng)CBL與PBL的學習方式，能夠在同一個平臺上共同進步[10-11]。

另外，學員們接受規(guī)范化培訓在一定程度上能夠提升患者醫(yī)師們的綜合實力。臨床醫(yī)學教學活動中，模擬教學指的是通過醫(yī)學模擬技術(shù)代替現(xiàn)實操作。該教學方法接近于實操，能夠讓學員們貼近實際的展開各項救治活動，不斷地練習自身的技術(shù)和心理素質(zhì)[12-14]。經(jīng)模擬系統(tǒng)，利用計算機模擬手術(shù)，完成整個手術(shù)操作流程，例如眼球手術(shù)，可以使用豬眼睛代替，為豬眼睛做顯微治療，綜合實力較強的醫(yī)院使用機太郎模擬白內(nèi)障撕囊系統(tǒng)。經(jīng)多次實踐，在一定程度上能增強學員們的自信心，直到學員們能夠熟練掌握該項手術(shù)操作，這樣不僅有利于鍛煉學員們的操作能力，另外還能夠提升其心理素質(zhì)，做到面對真實病患時臨危不懼，還可避免直接在眼球上操作[11]。特別是實踐過程中，眼科治療十分精細，要反復練習確保無誤，多次模擬練習使得學員們信心倍增，鼓勵其不斷地精進自身的技術(shù)，要求其熟練使用該項手術(shù)技能。模擬練習期間，應(yīng)大膽放開給予學員們實操的機會，若在結(jié)束規(guī)范化培訓時能夠獨立完成手術(shù)治療無疑是達到高質(zhì)量培養(yǎng)人才的目的[15-16]。與此同時，醫(yī)院應(yīng)重視人才的培養(yǎng)，為其提供更多的有效資源，每位進入醫(yī)院接受規(guī)范化培訓的醫(yī)生均應(yīng)做好登記，登記其規(guī)劃范培訓期間的表現(xiàn)并歸檔。碩博一體是培養(yǎng)醫(yī)學生們常用模式，優(yōu)化規(guī)范化培訓是未來的重中之重。

鮑寧[17]學者研究中，將規(guī)范化培訓醫(yī)生中研究生作為對象，將之觀察其應(yīng)用PBL和傳統(tǒng)LBL教學方式的效果。從其學習成績以及對教學方式的評價來看，試卷成績差異不明顯。說明傳統(tǒng)的教學方式是可信賴的，同時引進新的教學方法，操作成績顯示，PBL教學組效果與傳統(tǒng)LBL組相比較明顯更為突出，說明新引進的教學方式培訓學員們解決臨床實際問題有明顯幫助。還對學員滿意度調(diào)查分析結(jié)果顯示，PBL組學員對于課程組織知識掌握程度的滿意度明顯高于LBL學員組。這就提示了新的教學方法在培養(yǎng)臨床思維、提升學員自主學習能力等方面發(fā)揮明顯優(yōu)勢。也有研究認為[18-19]，可以利用互聯(lián)網(wǎng)的的便利，近年來教育類的APP不斷完善和更新，具有較強的活動性、可操作性。教育類型APP儼然已是人們的學習渠道之一。要在醫(yī)生規(guī)范化培訓期間，要求學員們在短期內(nèi)學習大量的知識，并參與實踐，開展輪科培訓，不僅要求學員有足夠的精力應(yīng)付，另外對帶教老師也提出了很高的要求，要求其有強烈的責任感，幫助學員們在培訓過程中解決遇到的問題，并為其總結(jié)不足之處，引導其發(fā)揮長處，彌補不足，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施細則》嚴格要求自己。有部分帶教老師容易懈怠自己的帶教工作，將學員們作為自己的生活助理，在培訓時間吩咐學員去做一些與培訓無關(guān)的事務(wù)，難以達到高質(zhì)量的培訓效果，這也導致部分學員不思上進，或是學習進度緩慢，學業(yè)停滯不前，因此醫(yī)院在這一方面應(yīng)當做好督促，充分利用自身的職責，為帶教老師、學員們提供更好的培訓環(huán)境。

3 使用標準化病人與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試相結(jié)合的評價體系

臨床教學質(zhì)量的評估是每年醫(yī)院重要考核部分，評估包括自我評價和總結(jié)這一過程。近年提出教學應(yīng)該采用統(tǒng)一的評估系統(tǒng)。眼科現(xiàn)階段主要使用標準化病人和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試進行評定，標準化模擬病人即模擬病人具體癥狀，也可以通過特別培訓后對學生的操作技能加以考核和評價，并及時將考核意見反饋給學員[20-22]。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試要求學員參加多個站點的考試，各個站點的考核要錄入病史、體格檢查資料等，確保有一個完整診療的流程。高資歷的醫(yī)師們出考題，建立科學的評分標準，包括眼科理論知識的考核與實操評估。學員在規(guī)定時間內(nèi)報名接受考核，要求全部規(guī)范化培訓醫(yī)師均經(jīng)相同的考站，確保公平，考試成績不但是由自己的帶教老師來評估，還應(yīng)接受全體帶教老師的評估，標準化病人評估也同等重要，可以反映醫(yī)師與病患間的溝通能力。

眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應(yīng)用多元教學和客觀評估模式的效果十分顯著，要求醫(yī)師們接受3年多元化教學，通過案例分析、以問題為引導展開教學，將接受規(guī)范化培訓的住院醫(yī)生們作為主角，帶教老師扮演的是引導的角色，將之與傳統(tǒng)教學模式相對比，前者極大提升了規(guī)范化培訓醫(yī)師們的學習興趣。另外，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的使用，能夠客觀地評估醫(yī)師們的培訓成績，為其提供模擬訓練的機會，獲取良好的培訓效果?，F(xiàn)階段，帶教老師們的綜合能力也在帶教過程中得以提升，發(fā)揮自身榜樣作用，促使醫(yī)師們從理論到實踐的銜接，反復練習，熟練掌握眼科治療各項技能，為眼科疾病患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。