何 藝 周 云 高 紅

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 430030

為貫徹落實堅持以人民健康為中心，推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2021年2月印發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知》，其中“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”被列為2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進的十大目標之一[1]。病案首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)療數(shù)據(jù)的核心，是各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的反映，也是DRGs和DIP付費依據(jù)，隨著疾病診斷相關(guān)分組付費方式的改革不斷深入，病案首頁中的診斷、手術(shù)和操作的ICD編碼正確率顯得尤為重要[2]。其中主要診斷作為DRGs入組的最關(guān)鍵因素，填報質(zhì)量直接影響DRGs入組，隨之影響醫(yī)療付費，最終會影響到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟指標[3]。某省病歷質(zhì)控中心組織病歷督導專家組于2021年9月對某市病案首頁主要診斷編碼正確率有關(guān)情況開了現(xiàn)場督導檢查。本文以本次督導檢查工作為調(diào)研基礎(chǔ)，對督導檢查過程中病案首頁主要診斷和手術(shù)操作編碼存在的問題進行分析，找出產(chǎn)生缺陷的原因，以探討改進病案首頁編碼質(zhì)量的方法和對策。

1 資料與方法

本次督導檢查調(diào)研對象為某市47所醫(yī)院的病案科，某省病歷質(zhì)控中心組織病歷督導專家以督導檢查小組的機制，對每家醫(yī)院隨機抽取20份病歷，共940份，由專家集中檢查，根據(jù)2016年主要診斷填報指南及國際疾病編碼規(guī)則，檢查每一份病歷的主要診斷及手術(shù)操作編碼的完整性、規(guī)范性和準確性[4]。每一個督導檢查小組由4人組成，包括臨床醫(yī)師2人和編碼員2人，其中臨床專家具有臨床副高以上職稱，編碼專家具有副高以上職稱，從事編碼工作8年以上，在省市編碼專業(yè)具有一定影響力。檢查方式采用單盲隨機分配檢查病歷，統(tǒng)一檢查標準并專人錄入檢查數(shù)據(jù)。主要診斷編碼正確率是指單位時間內(nèi)，病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。

2 結(jié)果

本次督導檢查的940份病歷，醫(yī)生填寫主要診斷的正確病歷數(shù)為755份，醫(yī)生填寫正確率為80.32%，編碼員編碼主要診斷的正確病歷數(shù)為710份，編碼正確率為75.53%，醫(yī)生填寫主要手術(shù)及操作的正確病歷數(shù)為860份，正確率為91.49%，編碼員編碼主要手術(shù)及操作的正確病歷數(shù)為819份，編碼正確率為87.13%?？梢?，無論是醫(yī)師還是編碼員，對首頁中填寫及編碼主要手術(shù)及操作的正確率要明顯高于主要診斷。

從臨床專業(yè)角度來看本次督導檢查發(fā)現(xiàn)的主要診斷選擇錯誤類型如表1所示，醫(yī)生書寫主要診斷錯誤數(shù)量為185份，其中排名第一的為主要診斷選擇過于籠統(tǒng)或粗獷數(shù)量61份，占比31.97%，其次為腫瘤病歷主診選擇不準確33份，占比17.83%，以臨終狀態(tài)或癥狀作為主診的數(shù)量為27份，占比14.59%，可以使用合并編碼時未使用的錯誤類型占比11.89%。

表1 臨床醫(yī)師主要診斷編碼錯誤類型表 (n=185)

3 討論

2016年，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》，其中對主要診斷定義和選擇原則做出了明確指導，主要診斷一般是指患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。臨床醫(yī)師應依據(jù)該原則正確的選擇主要診斷，在此基礎(chǔ)上，編碼員應依據(jù)該規(guī)范的第二十五條開展主要診斷編碼工作。

3.1 主要診斷錯誤分析

3.1.1 主要診斷選擇錯誤 臨床醫(yī)師對主要診斷的選擇原則不清楚，沒有按照選擇原則和主要手術(shù)選擇原則填寫相應的主要診斷和手術(shù)操作。尤其是涉及到?？频牟v，習慣將本科室疾病作為主要診斷，沒有將主要治療的或者花費最大的疾病作為主診，一些外科的主要診斷錯誤一般為主要診斷與病理診斷不一致，可能是因為手術(shù)患者的病理診斷報告大多滯后于病案歸檔，導致患者出院時主要診斷與病理診斷不相符[5]。編碼員醫(yī)學知識缺乏、沒有細致通讀病歷、沒有審核處醫(yī)師的錯誤診斷、缺乏與臨床醫(yī)師的溝通，這也導致主要診斷選擇錯誤的主要原因之一[6]。

3.1.2 主要診斷選擇過于籠統(tǒng) 臨床醫(yī)師在日常病歷書寫過程中習慣以籠統(tǒng)的疾病名稱為主要診斷，也就是ICD編碼中的殘余類目，殘余類目是用來分類病因、部位、臨床表現(xiàn)三個方面中的某一情況沒有具體說明，不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病，主要分類于編碼亞目中的.9[7]。殘余類目的過度使用會使主要診斷編碼過于粗獷，導致病案首頁不能準確地反應出疾病的特點和真實性。如肺惡性腫瘤、食管惡性腫瘤和胃惡性腫瘤等，這些診斷未指明腫瘤的具體部位，例病程中明確寫了食管鱗狀細胞癌，腫瘤位于距門齒35 cm，而醫(yī)師書寫主要診斷編碼為食管惡性腫瘤C15.900，正確的編碼應為食管胸下段惡性腫瘤C15.100x004。如呼吸內(nèi)科的醫(yī)師經(jīng)常以肺炎J18.900為主要診斷，忽略了引起肺炎的具體病原體類型，其中J12是病毒性肺炎、J13是肺炎鏈球菌引起的肺炎、J15細菌性肺炎等，應盡量編碼到這些類目當中。

3.1.3 腫瘤病歷的主要診斷選擇錯誤 在惡性腫瘤主要診斷選擇XX惡性腫瘤時，未突出本次腫瘤治療目的。首次確診惡性腫瘤的，惡性腫瘤應為主要診斷，主診不能選擇化療或放療；良性腫瘤錯誤診斷成惡性腫瘤，如病理報告明確為管狀腺瘤，臨床診斷卻上報為管狀腺癌；錯誤將病理診斷作為主要診斷，如神經(jīng)纖維瘤，正確的主要診斷應為下肢神經(jīng)纖維瘤；錯誤將疑似惡性腫瘤做確診，疑似腫瘤不能作為確診的，只能做XX部位腫物或占位。

3.1.4 將患者臨終狀態(tài)作為主要診斷 臨床醫(yī)師將患者臨終狀態(tài)如呼吸循環(huán)衰竭、多臟器功能衰竭、心臟驟停作為主要診斷，對于住院時間較長、病情較為復雜的重癥患者主要診斷的選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷，如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，而不是選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭、多臟器功能衰竭、呼吸心臟驟停等作為主要診斷。

3.1.5 產(chǎn)科主要診斷選擇錯誤 產(chǎn)科作為ICD-10疾病分類章節(jié)中的強烈優(yōu)先分類章，其主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)(G)、產(chǎn)次(P)、胎方位、胎兒和分娩情況等。本次督導檢查過程發(fā)現(xiàn)一些產(chǎn)科的主要診斷編碼錯誤率較高，大多以孕周、生產(chǎn)方式作為主要診斷，沒有體現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥。如患者因“孕40周待產(chǎn)，G1P0”入院，入院完善化驗和檢查未見明顯異常，于入院第2日行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)助娩一活女嬰，羊水清亮，術(shù)中子宮收縮差，活動性出血，宮體注射縮宮素，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支，縮窄縫合子宮下段，子宮出血明顯減少。醫(yī)生書寫的錯誤主要診斷名稱“孕40+1周剖宮產(chǎn)”，正確主要診斷名稱應為“無張力的產(chǎn)后出血”。

3.1.6 術(shù)后診斷作為主要診斷 術(shù)后診斷包括的內(nèi)容比較廣泛,它包括手術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后治療、術(shù)后再手術(shù)、術(shù)后恢復期、術(shù)后檢查、術(shù)后醫(yī)療隨診、術(shù)后狀態(tài)等[8]。在本次督導檢查工作中，發(fā)現(xiàn)外科病歷中經(jīng)常將XX術(shù)后作為主要診斷，沒有將手術(shù)后本次住院的目的進行編碼。如骨科患者因股骨骨折手術(shù)后入院主要是取出股骨內(nèi)固定裝置，臨床醫(yī)師書寫主要診斷為骨折術(shù)后Z98.800x602，正確的編碼應為Z47.001取除骨折內(nèi)固定裝置。

3.1.7 主要診斷及編碼錯誤率較高科室 本次督導調(diào)研工作中發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)學科、創(chuàng)傷外科、普外科的病案首頁主要診斷的編碼錯誤率較高，這可能與這些科室收治的患者病情較為復雜，治療時間長有關(guān)，其病案首頁的診斷數(shù)量也會比其他科室多，并且常常涉及到其他科室的診斷填寫，所以首頁中需要填寫的合并癥、并發(fā)癥、手術(shù)操作內(nèi)容也較多，所以出現(xiàn)了編碼正確率不高的情況。

3.2 提高病案首頁主要診斷編碼正確率的建議

3.2.1 加強病案首頁填寫培訓 臨床醫(yī)師和病案編碼人員是病案首頁主要診斷編碼的填寫者，有些填寫者主要是低年資的臨床醫(yī)師或者規(guī)培醫(yī)師，而且一些科室的醫(yī)師流動性也較大，在進行崗位輪換時，首頁的診斷填寫質(zhì)量會出現(xiàn)一定的波動，應加強對這些人員關(guān)于主要診斷填寫規(guī)則的培訓，結(jié)合實際案例，講解診斷錯誤病案的原因，舉一反三，使其熟練掌握主要診斷的填寫規(guī)則。除全院大范圍的培訓外，還應對診斷編碼錯誤率較高的一些科室進行“個性化”培訓，做到具體問題具體分析，這是提高首頁編碼正確率的重要途徑[9]。另外，應建立病案編碼人員和臨床醫(yī)師的溝通協(xié)作機制，暢通病案部門與臨床部門溝通渠道，可以采取雙方座談交流、講座、案例分析等多種方式進行交流，對錯誤或疑難病例共同學習討論，提高雙方書寫診斷和疾病編碼的水平[10-11]。

3.2.2 建立有效的管理體系和考評機制 首頁中的主要診斷和手術(shù)操作是開展DRGs和DIP付費工作的重要信息基礎(chǔ)，實踐表明，在國內(nèi)DRGs和DIP付費工作開展比較成熟的地區(qū)，當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的病歷質(zhì)量管理部門大多建立了比較完善的病案首頁質(zhì)量管理制度，這些地區(qū)的主要診斷編碼正確率也較高[12]。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身實際情況，建立首頁質(zhì)量考核制度，對醫(yī)師和編碼員均進行考評，將其填寫的病案首頁診斷和編碼質(zhì)量與績效掛鉤，或者作為職稱晉升的考核指標之一，以督促醫(yī)師和編碼員重視首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高主要診斷編碼正確率[13]。

3.2.3 加強病案科室相關(guān)建設(shè) 2021年，湖北省首次將病案科納入了醫(yī)院臨床重點專科評審范圍，這就要求各醫(yī)療機構(gòu)著力加強病案科室建設(shè)及病案人才的培養(yǎng)，按照醫(yī)療機構(gòu)床位比例配備一定數(shù)量的病案人員。無論是省病歷質(zhì)控中心還是醫(yī)院內(nèi)部應重視病案業(yè)務(wù)人員的培訓，注重專職編碼員的培養(yǎng)工作，有關(guān)工作可從以下三方面著手：①積極為在崗病案工作人員提供培訓機會，鼓勵、支持其參加各類培訓，參加病案專業(yè)技術(shù)職稱考試，提升自身編碼能力；②利用醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)力量，加強對病案編碼員臨床知識的培訓，以避免編碼員因臨床知識缺乏而導致編碼錯誤；③組織專項招聘，儲備與醫(yī)院規(guī)模相適應的專業(yè)病案技術(shù)人員。

3.2.4 利用信息化手段，完善病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng) 首頁的填寫和診斷編碼主要由臨床醫(yī)師和病案人員共同完成，在實際工作中，由于臨床醫(yī)療工作量較大，病案科編碼人員往往還與承擔科內(nèi)其他工作，所以，首頁中填寫的錯誤也常常難以避免[14]。因此，提升醫(yī)院病案信息化水平，按照國家病歷評級考核要求，對醫(yī)院病案系統(tǒng)進行優(yōu)化和完善，利用信息系統(tǒng)工具可以提高主要診斷編碼正確率[15]。如將現(xiàn)有的病案首頁數(shù)據(jù)終末評估機制進行前置，研發(fā)可外掛于電子病歷系統(tǒng)的“學習型”病案首頁數(shù)據(jù)實時質(zhì)控軟件，建立臨床醫(yī)生、病案科室和質(zhì)控部門三級質(zhì)控體系，將病案首頁質(zhì)控前置到醫(yī)生端，從源頭提高病案首頁質(zhì)量，引入智能算法構(gòu)建診斷缺漏識別模型來進一步提升編碼正確率[16]。另外，基于出院記錄數(shù)據(jù)與病案首頁診斷已填項，應用信息化手段，對比排查出存在風險的診斷，包括主要診斷選擇不正確、診斷漏填等，并提供漏編項提示及相關(guān)編碼推薦[17]。

4 結(jié)論

隨著DRGs和醫(yī)保付費制度的不斷推進，主要診斷編碼正確率的提高，是提升病案首頁質(zhì)量的重要內(nèi)容，對正確統(tǒng)計區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的疾病譜、支撐DRGs分組、評價醫(yī)療質(zhì)量安全和技術(shù)水平等工作具有重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐作用[18]。所以，正確選擇主要診斷并準確編碼的這項工作顯得越來越重要，這就需要臨床醫(yī)師、病案編碼員以及醫(yī)院各部門的協(xié)作配合，同時借助信息化手段，才能提高編碼正確率，從而為DRGs和公立醫(yī)院績效考核提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。