汪敏,楊奕,張克堯,翟文珊,高芳
(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇 徐州 221000)
肥胖已成為世界性公共衛(wèi)生問題,且有繼續(xù)增加和年輕化的趨勢(shì)[1]。肥胖大大增加了代謝性疾病(如2型糖尿病、脂肪肝),心血管疾病(如高血壓、心肌梗死和卒中),骨骼肌肉疾病(如骨關(guān)節(jié)炎),阿爾茨海默病,抑郁癥及癌癥的發(fā)生率,加重社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)不僅對(duì)于治療患者肥胖、減輕體重有顯著療效,而且對(duì)治療肥胖相關(guān)并發(fā)癥也有確切的效果[3]。圍術(shù)期液體治療旨在為患者提供適量液體以維持組織灌注,保證重要臟器功能[4-5]。近年來,越來越多的研究表明,限制性液體治療(restrictive fluid therapy, RFT)能夠降低胃腸道手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù),縮短住院時(shí)間[6-8]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)為公認(rèn)的較合理的液體管理策略,通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)個(gè)體化輸液,維持血流動(dòng)力學(xué)平衡,可顯著改善患者預(yù)后[9]。本研究旨在對(duì)比GDFT與RFT對(duì)肥胖患者行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)術(shù)后康復(fù)的影響,為肥胖患者圍術(shù)期容量管理提供理論指導(dǎo)。
本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(倫理號(hào):XYFY2021-KL104-01),并于中國臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ChiCTR2000040522),所有患者均簽署知情同意書。選擇60例擇期全身麻醉下行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)的肥胖患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為RFT組和GDFT組,每組各30例,納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡18~65歲;② ASA分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí);③ 體重指數(shù)(body mass index, BMI)≥30 kg/m2;④具有減重手術(shù)指征,并同意接受手術(shù)方式為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并任何類型的心律失常;② 合并瓣膜類型心臟?。虎?合并重要器官功能障礙者,如嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全;④ 正在參與其他臨床試驗(yàn)和拒絕參與試驗(yàn)者。
患者術(shù)前禁食固體食物6 h,禁飲2 h?;颊呷胧中g(shù)室后開放靜脈通路,局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、鼻咽部溫度、腦電雙頻譜指數(shù)及4個(gè)成串刺激。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg和羅庫溴銨0.6~1 mg/kg。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)及通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣:潮氣量8 mL/kg,吸呼比1 ∶2,調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PETCO235~45 mmHg。超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫筋膜阻滯,提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉維持:瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2~6 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%~3%。間斷靜脈注射羅庫溴銨維持術(shù)中適當(dāng)肌松,維持腦電雙頻譜指數(shù)為40~60。靜脈給予地塞米松10 mg、托烷司瓊4 mg,預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束前30 min停用七氟烷。手術(shù)縫皮結(jié)束即刻停用丙泊酚、瑞芬太尼,待符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管,拔管后送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室,達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。
以上所有與體重相關(guān)的計(jì)算均基于去脂體重。男性(kg)=9 270×體重/(6 680+216×BMI),女性(kg)=9 270×體重/(8 780+244×BMI)。
RFT組:術(shù)中以5 mL·kg-1·h-1速度補(bǔ)液。術(shù)中維持心率及平均動(dòng)脈壓波動(dòng)幅度不超過術(shù)前的20%??赏ㄟ^調(diào)節(jié)吸入麻醉藥濃度及使用血管活性藥維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。
GDFT組:橈動(dòng)脈穿刺置管后,連接唯捷流監(jiān)測(cè)系統(tǒng),持續(xù)監(jiān)測(cè)每搏變異度(stroke volume variation, SVV)。SVV≤13%為容量反應(yīng)性的參考范圍。機(jī)械通氣后,依據(jù)SVV指導(dǎo)輸液。若SVV≤13%時(shí)按晶體液1 mL·kg-1·h-1勻速維持補(bǔ)液;若SVV>13%,快速輸注晶體液250 mL,此時(shí)重新評(píng)估,若SVV變化顯著(SVV 降低幅度>2%),則繼續(xù)輸注晶體液,直至達(dá)到上述目標(biāo);若 SVV 變化不顯著(SVV降低幅度≤2%), 則考慮靜脈泵注血管活性藥物去氧腎上腺素 0.5~5.0 μg·kg-1·min-1,直至達(dá)到上述目標(biāo)。
記錄患者從手術(shù)結(jié)束至出院前術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術(shù)后惡心嘔吐,肺部并發(fā)癥(肺部感染、肺水腫、肺不張),心血管并發(fā)癥(高血壓、低血壓、心律失常等)及腎功能異常(術(shù)后少尿、無尿和急性腎損傷)。記錄患者術(shù)中血管活性藥使用和術(shù)中低血壓發(fā)生情況,記錄患者術(shù)后拔管時(shí)間和術(shù)后首次排氣時(shí)間。采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal quality of life index, GIQLI)量表評(píng)定兩組術(shù)前及術(shù)后第2、5、10、16周的生活質(zhì)量。
術(shù)后高血壓和低血壓的界定:血壓>150/95 mmHg為術(shù)后高血壓,收縮壓<80 mmHg或平均動(dòng)脈壓<50 mmHg為術(shù)后低血壓。術(shù)后肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[10]。術(shù)后少尿和無尿的界定:尿量<400 mL/d為術(shù)后少尿,<100 mL/d為術(shù)后無尿。急性腎損傷診斷參照基于改善全球腎臟病預(yù)后組織的定義:48 h內(nèi)血清肌酐(serum creatinine, Scr)較基礎(chǔ)值升高≥26.5 μmol/L;7 d內(nèi)Scr升高至基礎(chǔ)值的1.5倍及以上;尿量<0.5 mL·kg-1·h-1且持續(xù)時(shí)間超過6 h。術(shù)中低血壓定義為平均動(dòng)脈壓<60 mmHg,持續(xù)5 min以上。GIQLI量表是用于有效評(píng)估胃腸道患者生活質(zhì)量的方法,包括5個(gè)方面、36個(gè)問題,共計(jì)144分,得分越高,患者生活質(zhì)量越好。
兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、BMI、ASA分級(jí)、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)長比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。
兩組患者術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨的用量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量的比較 n=30
兩組患者術(shù)中輸液量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與RFT組相比,GDFT組患者術(shù)中血管活性藥物的使用及術(shù)中低血壓的發(fā)生率明顯降低,術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯縮短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。
表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較 n=30
與RFT組相比,GDFT組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后單一并發(fā)癥的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RFT組患者出現(xiàn)4例心血管并發(fā)癥(均為高血壓),GDFT組患者出現(xiàn)3例心血管并發(fā)癥(均為高血壓),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者均未出現(xiàn)低血壓和心律失常。RFT組患者出現(xiàn)5例腎功能異常,GDFT組患者未出現(xiàn)腎功能異常,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n=30,例(%)
兩組患者術(shù)前及術(shù)后16周GIQLI量表得分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2、5、10周GDFT組患者GIQLI量表得分高于RFT組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。見表5。
表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GIQLI量表得分的比較 n=30
加速康復(fù)外科基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),通過多學(xué)科聯(lián)合,在圍術(shù)期采取一系列已被實(shí)踐證實(shí)安全、有效的優(yōu)化護(hù)理措施,來維持患者圍術(shù)期心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,以達(dá)到快速康復(fù)的目的[11-12]。圍術(shù)期液體治療及管理作為加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容,也是目前圍術(shù)期醫(yī)學(xué)討論最多的問題之一。近年來,隨著加速康復(fù)外科的廣泛推廣,RFT正在逐步取代傳統(tǒng)的開放性液體治療模式[13]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明,在腹部大手術(shù)期間,同傳統(tǒng)開放性液體治療相比,RFT與GDFT均可顯著減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。
RFT不對(duì)術(shù)前液體喪失量、第三間隙液體的丟失及麻醉后血管擴(kuò)張所造成的容量不足進(jìn)行補(bǔ)液,僅對(duì)生理需要量及術(shù)中失血量進(jìn)行補(bǔ)充。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明,在胃腸道手術(shù)患者液體管理中,RFT可顯著縮短住院時(shí)間,促進(jìn)患者快速康復(fù)[15]。關(guān)于RFT,目前還沒有明確的定義,大多數(shù)研究將術(shù)中以4~6 mL·kg-1·h-1的速度補(bǔ)液定義為限制性補(bǔ)液,故本研究選擇術(shù)中以5 mL·kg-1·h-1速度進(jìn)行補(bǔ)液。
GDFT基于通過合理的液體管理優(yōu)化組織灌注,通過血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測(cè),避免過多的液體輸注,并最大限度地提高心輸出量[16-17]。唯捷流監(jiān)測(cè)儀通過與動(dòng)脈導(dǎo)管連接,分析動(dòng)脈壓力波形,連續(xù)獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)指標(biāo),及時(shí)有效地反映有效循環(huán)血量及液體反應(yīng)性,更好地指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理[18]。
本研究主要探討了液體治療對(duì)擇期腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)的肥胖患者術(shù)后康復(fù)的影響,結(jié)果表明,GDFT組患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率較RFT組明顯降低,提示GDFT能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,與Messina等[19]的Meta分析結(jié)果一致。RFT組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于GDFT組,可能由于一定程度上術(shù)前液體缺失量補(bǔ)充不足導(dǎo)致胃腸黏膜低灌注,從而誘發(fā)術(shù)后惡心嘔吐。本研究中兩組患者均未觀察到肺部并發(fā)癥的發(fā)生,可能由于減重手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較低,且患者均接受術(shù)前呼吸功能鍛煉。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)高血壓,但組間比較無差異,可能是由于術(shù)后切口疼痛刺激或術(shù)后惡心嘔吐引起的血壓升高。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)無尿癥狀,RFT組患者術(shù)后出現(xiàn)5例腎功能異常,可能是由于手術(shù)與全麻后機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),引起水鈉潴留,需要減少尿量以維持體液平衡、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這種少尿、腎功能損傷均為一過性,在出院前都已消失。GDFT組患者均未出現(xiàn)少尿及腎功能異常,表明GDFT對(duì)腎功能具有一定的保護(hù)作用。
GDFT組患者術(shù)中補(bǔ)液總量稍多于RFT組,但兩者比較無顯著差異。與RFT組相比,GDFT組患者術(shù)中低血壓的發(fā)生率顯著降低,術(shù)中血管活性藥的使用顯著減少??赡苡捎谂c固定5 mL·kg-1·h-1的RFT方案相比,根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液的GDFT更具有生理學(xué)意義。兩組患者術(shù)中均出現(xiàn)低血壓,均使用血管活性藥物維持血壓。為充分顯露術(shù)野,腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)患者術(shù)中長時(shí)間采用頭高腳低位,回心血量減少;CO2氣腹增加腹內(nèi)壓,膈肌上移,回心血量進(jìn)一步減少,心輸出量也隨之減少。對(duì)于特殊體位及麻醉藥物擴(kuò)張引起的低血壓,應(yīng)該使用血管活性藥物而非大量補(bǔ)液。
胃腸道排氣的能力通常是術(shù)后恢復(fù)的第一個(gè)跡象。本研究結(jié)果顯示,GDFT組術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯早于RFT組患者。液體限制導(dǎo)致循環(huán)血量相對(duì)不足,回心血量和心輸出量減少,血液相對(duì)濃縮,血流阻力增加,重要臟器及組織灌注不足,導(dǎo)致腸道黏膜內(nèi)酸中毒,從而影響胃腸道功能的恢復(fù)。在生活質(zhì)量方面,GDFT組術(shù)后2、5、10周GIQLI評(píng)分均顯著高于RFT組,GDFT組患者術(shù)后10周生活水平恢復(fù)至正常水平,術(shù)后16周兩組患者生活質(zhì)量恢復(fù)相當(dāng)。這表明,GDFT可以保證患者重要臟器適當(dāng)?shù)难豕?,不加重腸道水腫,促進(jìn)短期內(nèi)胃腸道功能恢復(fù),提高患者術(shù)后早期的生活質(zhì)量,促進(jìn)其早日康復(fù)。
綜上所述,與RFT相比,基于唯捷流監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的GDFT能夠顯著降低肥胖患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,有效保證循環(huán)容量,保證組織及重要臟器灌注,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及其功能恢復(fù),對(duì)促進(jìn)肥胖患者術(shù)后康復(fù)和提高患者術(shù)后早期生活質(zhì)量具有一定的臨床價(jià)值。