吳晨敏， 嚴青， 魏騏驕， 高飛， 呂心陽

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 1. 風(fēng)濕免疫科， 2. 臨床營養(yǎng)科，福建 福州 350001)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種慢性、異質(zhì)性、多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，可表現(xiàn)為胃腸道、骨骼肌肉及心肺腎功能損害[1]，同時帶來了蛋白質(zhì)能量消耗、代謝異常、慢性炎癥等一系列問題。SLE患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高[2]，營養(yǎng)不良直接影響治療效果、生存質(zhì)量和并發(fā)癥的發(fā)生[3]，因而針對SLE患者營養(yǎng)管理十分重要。 目前關(guān)于營養(yǎng)不良的概念和診斷尚存爭議，2019年全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議(global leadership initiative on malnutrition，GLIM)建議重新定義營養(yǎng)不良，并提出標準化診斷標準[4]。GLIM建議營養(yǎng)不良診治應(yīng)按照 “篩查—診斷—干預(yù)”三步走，即先進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查， 再按GLIM 標準進行營養(yǎng)不良診斷，進而采取營養(yǎng)干預(yù)策略。該標準在SLE患者中的應(yīng)用尚無報道，此外，目前臨床實踐中仍多以量表、實驗室檢查指標和人體測量指標進行患者的營養(yǎng)評定，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，2016年美國胃腸病學(xué)會(American College of Gastroenterology，ACG)推薦將人體組分評定(body composition assessment)用于營養(yǎng)評定。人體組分評定是指采用生物電阻抗技術(shù)對人體組分進行分析[5]，從而了解人體組分的變化，其能有效提高營養(yǎng)評定的客觀性和準確性，為選擇合適的營養(yǎng)支持方案及動態(tài)評估營養(yǎng)干預(yù)效果提供客觀依據(jù)[6]。本研究旨在采用血液指標、人體組分及GLIM 評定標準多種方案進行營養(yǎng)評定，為SLE患者的營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年11月在福建省立醫(yī)院住院診治的120例SLE患者，其中女94例，男26例，年齡11～63歲，平均(32.9±12.7)歲。納入標準: ① 符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)1997年SLE的分類標準[7];② 符合2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)作組(SLICC)SLE的分類標準[8]。排除標準：① 存在腦血管疾病、缺血性心臟病、活動性感染性疾病;② 過去6個月有過重大創(chuàng)傷或手術(shù)、妊娠、其他慢性和(或)自身免疫性疾?。虎?臨床資料不完整的病例。

1.2 SLE活動性的判斷

詳細記錄患者就診前10天內(nèi)的情況，包括24項，代表9個方面：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、血管損害、腎臟損害、肌肉骨骼損害、漿膜損害、皮膚損害、免疫學(xué)異常、全身癥狀、血液學(xué)異常。計算SLE疾病活動指數(shù)(SLEDAI-2000)[9]，輕度活動：≤6分，中度活動：7～12分，重度活動：≥13分。

1.3 營養(yǎng)狀況的評估指標

1.3.1 臨床資料和實驗室指標 收集記錄患者基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、身高、 體重、既往病史、臨床癥狀及體征;清晨采集靜脈血，查血常規(guī)、血生化等，收集指標包括白細胞數(shù)、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、血小板、血清白蛋白、三酰甘油、膽固醇、尿素氮、肌酐、血沉、C反應(yīng)蛋白、補體C3、補體C4。

1.3.2 GLIM營養(yǎng)不良診斷的實施步驟[10]第一步，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening，NRS 2002)量表進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。NRS 2002量表由營養(yǎng)狀態(tài)評分(0～3分)、疾病狀況評分(0～3分)和年齡評分(0～1分)三部分組成，總分0～7分，NRS 2002≥3分即表示目前存在營養(yǎng)風(fēng)險[11-12]。第二步，營養(yǎng)不良診斷。有營養(yǎng)風(fēng)險的進入第二步，要求至少同時滿足一個表現(xiàn)型指標和一個病因?qū)W指標。表現(xiàn)型指標：① 非自主體重下降(過去6個月內(nèi)體重下降>5%，或6個月以上體重下降>10%)；② 低體重指數(shù)(BMI<18.5 kg/m2)；③ 肌肉量減少(通過有效的人體成分檢測技術(shù)確定肌肉量降低)。病因?qū)W指標：① 能量攝入量降低≤50%(>1周)，或任何比例的能量攝入降低(>2周)，或?qū)е禄颊呶詹蛔慊蛭照系K的慢性胃腸道癥狀；② 急性疾病、損傷，或慢性疾病相關(guān)的炎癥。本研究中SLE患者均存在慢性疾病相關(guān)炎癥反應(yīng)，符合GLIM中的輕中度炎癥反應(yīng)標準。 第三步，營養(yǎng)不良嚴重程度分級。重度營養(yǎng)不良標準為過去6個月內(nèi)體重下降>10%，或6個月以上體重下降>20%，或BMI<18.5 kg/m2伴一般情況差。

1.3.3 生物電阻抗人體組分分析 患者清晨禁食2 h以上，排空大小便，脫鞋測量身高、體重；應(yīng)用生物電阻抗人體組分分析儀Inbody770(韓國Biospace公司)對SLE患者進行測定，檢測項目包括BMI、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index，SMI)、相位角、體脂肪量、體脂百分比、去脂體重、蛋白質(zhì)量、骨骼肌量、身體細胞量、身體總水分含量、細胞外水分、細胞內(nèi)水分等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差描述，非正態(tài)分布的以中位數(shù)[M(P25,P75)]描述，兩組比較采用兩樣本t檢驗或非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗。采用LASSO回歸模型對存在關(guān)聯(lián)的變量進行篩選，SLE營養(yǎng)不良的危險因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SLE患者一般臨床資料、實驗室檢查比較

本研究針對NRS 2002評分≥3分即存在營養(yǎng)風(fēng)險的SLE患者行進一步的營養(yǎng)評定，根據(jù)GLIM評定標準將120例SLE患者分為非營養(yǎng)不良組63例(52.5%)，營養(yǎng)不良組57例(47.5%)。兩組間性別、年齡、血尿素氮、血肌酐、血膽固醇、三酰甘油、白細胞、淋巴細胞、血小板、血沉、C反應(yīng)蛋白差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SLE營養(yǎng)不良組患者的身高、體重、血紅蛋白、血清白蛋白、補體C3、補體C4水平均明顯低于非營養(yǎng)不良組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。營養(yǎng)不良組的SLEDAI-2000評分明顯高于非營養(yǎng)不良組評分(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料、實驗室指標比較

2.2 兩組SLE患者生物電阻抗人體組分分析結(jié)果比較

SLE營養(yǎng)不良組的全身相位角、身體總水分、蛋白質(zhì)量、骨骼肌量、身體細胞量及細胞內(nèi)水分均明顯低于非營養(yǎng)不良組(P<0.05)，兩組間去脂體重、SMI、體脂肪量、體脂百分比、細胞外水分、BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者生物電阻抗人體組分分析結(jié)果比較

2.3 LASSO回歸模型篩選影響SLE營養(yǎng)狀態(tài)的人體組分因素

將SLE患者人體組分兩組比較中P<0.05的變量作為影響因素，采用LASSO回歸模型篩選影響SLE營養(yǎng)狀態(tài)的因素。最小均方誤差的λ為0，對應(yīng)模型的變量選擇為身體總水分、細胞內(nèi)水分、身體細胞量、骨骼肌量、蛋白質(zhì)量、全身相位角。最小距離的標準誤差的λ為0.002，對應(yīng)模型的變量選擇為身體總水分、蛋白質(zhì)量、全身相位角。見圖1。

圖1 LASSO回歸模型篩選影響SLE營養(yǎng)狀態(tài)的人體組分因素

2.4 SLE患者營養(yǎng)不良危險因素的Logistic回歸分析

將SLE患者的GLIM營養(yǎng)評定結(jié)果作為因變量(營養(yǎng)不良=1，非營養(yǎng)不良=0)，將人體組分中的蛋白質(zhì)量、全身相位角、身體總水分作為自變量進行分析，Logistic回歸結(jié)果顯示，全身相位角(OR：0.364，95%CI：0.180～0.737，P=0.005)，蛋白質(zhì)量(OR：0.195，95%CI：0.042～0.892，P=0.035)是SLE患者營養(yǎng)不良的獨立影響因素。見表3。

表3 SLE患者營養(yǎng)不良危險因素的Logistic回歸結(jié)果

3 討論

越來越多的國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)SLE患者易合并不同程度的營養(yǎng)問題，如肥胖、貧血、低白蛋白血癥及肌肉減少癥[13-15]，營養(yǎng)不良作為SLE的臨床表現(xiàn)之一，同時參與SLE病理生理過程，并影響疾病預(yù)后[16]，故針對性的營養(yǎng)治療應(yīng)貫穿SLE的診治全過程。目前尚無統(tǒng)一的SLE營養(yǎng)評估工具，2019 年發(fā)布的GLIM診斷標準提出了一種全球范圍內(nèi)臨床診斷營養(yǎng)不良的共識方案，該標準的適用性和有效性在國內(nèi)外的回顧性和前瞻性研究中得到了一定的驗證[17]。本研究對NRS 2002量表評分≥3分的SLE患者使用GLIM標準進行營養(yǎng)評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SLE患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為47.5%，SLE營養(yǎng)不良組患者的血紅蛋白、白蛋白水平顯著低于非營養(yǎng)不良組。傳統(tǒng)上的營養(yǎng)評估指標如血紅蛋白、白蛋白等易受到藥物及SLE疾病本身影響，因而針對SLE患者的營養(yǎng)評估應(yīng)該是多維度的。另外，營養(yǎng)不良組患者的SLEDAI-2000評分顯著較高而補體水平較低，表明SLE合并營養(yǎng)不良的患者其狼瘡疾病活動度較高，這與國內(nèi)外的研究一致[18-19]。故本研究提示GILM診斷標準可作為SLE患者簡便有效的營養(yǎng)評估工具，可引入臨床作為SLE疾病活動度的預(yù)測指標。

NRS 2002量表是一個主觀的評估工具，使用者需經(jīng)很好地培訓(xùn)才能保證該工具的敏感性和特異性。另外該量表不能很好地體現(xiàn)急性的營養(yǎng)狀況變化，不能滿足快速臨床篩查的目的，因而本研究還納入人體組分作為營養(yǎng)評估的指標。生物電阻抗分析是一種利用生物組織與器官的電特性及其變化規(guī)律提取與人體生理、病理狀況相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)信息的檢測技術(shù)，其準確性和可靠性已得到肯定，為選擇合適的營養(yǎng)支持方案及動態(tài)評估營養(yǎng)干預(yù)效果提供了客觀依據(jù)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)SLE營養(yǎng)不良組的全身相位角、身體總水分、蛋白質(zhì)量、骨骼肌量、身體細胞量、細胞內(nèi)水分等明顯低于非營養(yǎng)不良組。經(jīng)過Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)全身相位角、蛋白質(zhì)量是SLE患者營養(yǎng)不良的獨立預(yù)測因子，這可能是評估患者營養(yǎng)狀況和預(yù)后的客觀指標，并為SLE患者的營養(yǎng)輔助治療提供新思路。全身相位角主要反映細胞膜完整性及細胞功能，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其預(yù)測患者營養(yǎng)狀況的能力優(yōu)于其他血清或體檢指標[21]，與腫瘤、炎癥性疾病及手術(shù)患者的營養(yǎng)不良、死亡率升高密切相關(guān)[22-24]。而SLE疾病活動患者出現(xiàn)蛋白質(zhì)消耗可能與蛋白攝入不足、腎功能不全、促炎細胞因子增多、胰島素抵抗等多種因素有關(guān)，但具體機制有待進一步證實。

綜上，本研究對SLE患者進行了全面營養(yǎng)評估，結(jié)果提示營養(yǎng)不良的SLE患者疾病活動度更高，人體組分指標中全身相位角、蛋白質(zhì)量可能是預(yù)測SLE營養(yǎng)不良的有效指標，臨床實踐中開展GLIM標準及人體成分的營養(yǎng)評估對SLE綜合管理有一定臨床意義。但本研究存在一定的不足，由于缺少對SLE患者的長期隨訪，因而未能探究人體組分對SLE患者預(yù)后的影響。SLE患者營養(yǎng)狀態(tài)及人體組成改變對疾病進展影響機制較為復(fù)雜，對于相關(guān)影響因素的作用及機制需要更深層次的研究。