溫培植，陳偉銀，張 莉，陳 清

(茂名市人民醫(yī)院 廣東茂名525000)

心肌梗死是指患者在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引起心肌急性缺血性壞死[1]。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性，且患者多在院外突然發(fā)病，常出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、休克等合并癥，危及患者生命[2]。有研究表明，現(xiàn)階段院前急救管理模式中，約50%的心肌梗死患者于發(fā)病后1 h內院外猝死，且多數(shù)患者死于可救治的致命性心律失常[3]。因此，優(yōu)化院前急救流程對心肌梗死患者具有重要意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院于2020年4月1日開始實施互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)聯(lián)合急診病情分級管理系統(tǒng)，以2019年3月1日～2020年3月31日系統(tǒng)實施前的44例心肌梗死院前急救患者作為對照組，以2020年4月1日～2021年4月30日系統(tǒng)實施后的49例心肌梗死院前急救患者作為研究組。納入標準：①符合心肌梗死診斷標準[4]者；②發(fā)病時間<2 h；③患者各項資料完整。排除標準：①合并心臟手術史者；②先天性心臟缺陷者；③院前急救過程中死亡病例；④引發(fā)心搏驟停后重度昏迷患者。對照組男32例、女12例，年齡36～68(52.12±8.97)歲；梗死部位：前壁21例，下壁14例，前間壁5例，下后壁4例。研究組男35例、女14例，年齡38～65(51.74±9.11)歲；梗死部位：前壁22例，下壁16例，前間壁6例，下后壁5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)急救管理模式，其中心肌梗死患者院前急救流程包括：①救護車接到出診電話后，立即出車，根據(jù)電話中描述的情況，做好相應急救藥品和檢測儀器的準備。②護理人員或急診醫(yī)生在車上與家屬取得聯(lián)系，囑其保持冷靜并保持室內安靜，詢問家屬患者發(fā)病前是否出現(xiàn)胸部不適、心絞痛等心肌梗死征兆，并詢問患者呼吸等情況評估患者病情，并根據(jù)病情情況指導家屬幫助患者就地平臥，實施可進行的家庭急救，禁忌劇烈搬動，囑患者立即舌下含服速效救心丸10粒。③醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后立刻觀察患者呼吸、心跳等情況，監(jiān)測患者心電圖和各項生命特征，并立即給予氧氣吸入，幫助患者改善心肌缺氧狀況，建立有效靜脈通路，觀察是否出現(xiàn)心肌梗死的典型改變，對呼吸、心跳停止者給予胸外按壓搶救。④救護車內嚴密監(jiān)測患者生命體征，持續(xù)藥物救治，同時告知急診科做好應急準備，交代病情同時制訂搶救方案。⑤在患者入院后做好交接工作，向接診醫(yī)生、護士詳述病情和用藥情況，保證搶救工作的連續(xù)性。研究組實施互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)聯(lián)合急診病情分級管理系統(tǒng)，具體內容如下。①互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)實行措施：包括在患者或家屬撥通急救電話后，直接聯(lián)系相應急診醫(yī)生，并保持全階段通信；詢問患者實際情況，根據(jù)病情指導家屬實施可進行的家庭急救；在急救員到達現(xiàn)場后，在現(xiàn)場進行初步的體格檢查和病情判斷，包括視診、觸診、心臟聽診、心電圖等，通過語音、編輯文字或現(xiàn)場拍攝照片、視頻將患者的情況及時反饋，急診醫(yī)生根據(jù)患者具體情況，通過文字、語音或視頻遠程指導急救。②急診病情分級管理系統(tǒng)實行措施：包括制訂急診病情分級管理流程，根據(jù)患者生命體征和實際病情情況實施病情分級，并及時安排就診，設置紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū)三區(qū)管理，紅區(qū)為搶救監(jiān)護區(qū)、黃區(qū)密切觀察區(qū)、綠區(qū)為患者診療區(qū)。Ⅰ級為病情危急者，患者隨時有生命危險，應立刻安排搶救，為患者開放綠色救治通道，開通重癥患者急診服務路徑，優(yōu)先安排患者檢查及治療，并通知相關科室做好各種儀器設備準備，嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測患者生命體征，隨時做好搶救準備。Ⅱ級為病情轉危者，可能在短時間內進展至病情危急，急診優(yōu)先救治時間控制在10 min以內，盡快安排接診，配合急救團隊做好相關診療、監(jiān)護、急救工作，Ⅰ級、Ⅱ級患者進入紅區(qū)監(jiān)護室。Ⅲ級為病情嚴重者，目前明確在短時間內不會危及到患者生命，急診優(yōu)先診治時間控制在30 min以內，需要先急診處理患者癥狀，監(jiān)測患者生命體征，若候診過程中生命體征出現(xiàn)異常時，病情分級上調一級，Ⅲ級患者進入黃區(qū)監(jiān)護室。Ⅳ級為病情穩(wěn)定者，心率、呼吸等情況已基本穩(wěn)定，可按照急診優(yōu)先順序充分評估患者病情進行處理，Ⅳ級患者進入綠區(qū)監(jiān)護室。

1.3 觀察指標 ①比較兩組院前急救時間、急診搶救時間、球囊擴張時間、意識蘇醒時間、臥床時間、住院時間，其中院前急救時間為急救員到達現(xiàn)場至患者入院時所消耗的時間，球囊擴張時間為患者急診掛號至第1次冠脈內球囊擴張時所消耗的時間，意識蘇醒時間為患者入院后至意識蘇醒時所消耗的時間。②比較兩組急救期間心血管不良事件發(fā)生率，包括再發(fā)心肌梗死、心率失常、心源性休克。③比較兩組入院時、出院時心功能指標，包括每搏心搏出量、左心室射血分數(shù)(LVEF)，使用超聲檢測儀檢測患者心動圖，LVEF測定采用維超聲心動圖改良的Simpson法。

2 結果

2.1 兩組院前急救時間、急診搶救時間、球囊擴張時間比較 見表1。

表1 兩組院前急救時間、檢查時間、球囊擴張時間比較

2.2 兩組意識蘇醒時間、臥床時間、住院時間比較 見表2。

表2 兩組意識蘇醒時間、臥床時間、住院時間比較

2.3 兩組急救期間心血管不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組急救期間心血管不良事件發(fā)生情況比較

2.4 兩組入院時、出院時心功能指標比較 見表4。

表4 兩組入院時、出院時心功能指標比較

3 討論

院前急救是臨床救護人員依據(jù)正規(guī)系統(tǒng)治療方案進行的緊急搶救措施，是院前急救系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)[5]。心肌梗死發(fā)病迅速，且病情兇險，及時有效的院前急救是改善患者救治效果和預后的關鍵[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，縮短心肌梗死患者起病至入院之間所消耗的時間，并在該期間進行積極治療，對挽救心肌梗死患者生命均有重要意義[7]。本研究結果顯示，研究組院前急救時間、急診搶救時間、球囊擴張時間、意識蘇醒時間、臥床時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。其原因可能是在傳統(tǒng)急救模式中，醫(yī)護人員需要到達現(xiàn)場后才會處理患者癥狀，而在救護車行駛階段，患者病情可能出現(xiàn)突發(fā)性改變，耽誤最佳搶救時機，但互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理模式中，在接通急救電話后，相應急診醫(yī)生立即聯(lián)系到家屬，詢問患者情況，指導家屬實施可進行的家庭急救，并在急救人員到達現(xiàn)場后，通過現(xiàn)場拍攝視頻等方式進行遠程急救指導，實時了解患者實際情況，若病情發(fā)生突發(fā)性改變，能第一時間做出急救指導，有效防止患者病情的進一步加重，有利于維持患者生命體征穩(wěn)定，改善患者術后恢復，進而縮短院前急救所消耗時間、住院時間[8]。

心肌梗死發(fā)病急驟，短時間內會對患者身體機能造成嚴重損傷，若未第一時間采取相應搶救措施，將會對患者預后造成嚴重影響[9]。急診病情分級管理系統(tǒng)根據(jù)患者病情的危重度進行分級管理，優(yōu)先救治危重患者，以保證患者生命安全。本研究結果顯示，研究組急救期間心血管不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。其原因可能是在互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中，急診醫(yī)生實時了解患者實際情況，能在第一時間做出急救指導[10]；同時在急診病情分級管理系統(tǒng)中，根據(jù)患者病情嚴重程度，對不同病情患者進行劃分、集中、規(guī)范救治，通過開放綠色救治通道，優(yōu)先安排危重患者檢查及治療，縮短治療耽誤時間，盡快穩(wěn)定患者生命體征，從而避免危重癥患者可能出現(xiàn)的病情變化，降低急救階段心血管不良事件的發(fā)生率[11]。

對心肌梗死患者強調早發(fā)現(xiàn)、早治療，應盡快恢復患者心肌血液灌注，防止梗死進一步擴大，縮小心肌缺血范圍，挽救瀕死的心肌，保護和維持患者心臟功能[12]。心肌梗死時間越長，造成的心肌損傷越不可逆[13]。本研究結果顯示，出院時，兩組每搏輸出量、LVEF較入院時均升高(P<0.05)，說明在互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)聯(lián)合急診病情分級管理系統(tǒng)中，急診醫(yī)生及時識別心肌梗死的相應癥狀并指導給予患者相應急救措施，能縮短患者院前耽誤時間，并通過開通急性心肌梗死搶救綠色通道，力求在最短時間內挽救更多瀕死心肌，將梗死面積縮到更小，能有效保護患者心臟功能，提高救治成功率，從而改善患者預后[14]。而出院時，兩組每搏輸出量、LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明患者預后恢復均較好，互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)聯(lián)合急診病情分級管理系統(tǒng)值得在臨床推廣。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)聯(lián)合急診病情分級管理系統(tǒng)能有效縮短心肌梗死患者院前急救時間，減少急救階段心血管不良事件的發(fā)生，有利于患者預后。