張文玲，焦麗娥，沈 俊

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 湖南衡陽(yáng)421001)

急性心肌梗死是急診科常見(jiàn)心血管急癥，以心肌缺血性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于急性心肌梗死中的典型冠狀動(dòng)脈綜合征，具有起病急、致死率高的特性[1]。臨床治療STEMI的有效措施為患者入院后對(duì)其及時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，且進(jìn)入急診室到球囊擴(kuò)張(DTB)時(shí)間控制在90 min以?xún)?nèi)為最佳救治時(shí)間[2]。因此，急診科護(hù)理人員需要具備專(zhuān)業(yè)的急救能力以滿(mǎn)足STEMI患者的救治要求[3]。案例分析是臨床普遍用以提升醫(yī)護(hù)人員能力的一種教學(xué)方式，通過(guò)結(jié)合典型真實(shí)案例，進(jìn)行假設(shè)、質(zhì)疑、推理及反思討論，探究問(wèn)題原因及最佳解決方案，培養(yǎng)護(hù)理人員多角度思考能力，在案例分析指導(dǎo)下進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)可快速提升護(hù)理人員操作能力，促進(jìn)護(hù)理流程的規(guī)范化[4]。有研究表明，標(biāo)準(zhǔn)化的急救護(hù)理流程及規(guī)范化的護(hù)理操作可能是有效縮短STEMI患者心肌缺血時(shí)間、提高救治效果的關(guān)鍵[5]?；诖?，我們對(duì)急診科護(hù)理人員開(kāi)展了為期2個(gè)月的案例分析專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，在縮短STEMI患者救治時(shí)間方面取得滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年2月1日～2020年2月1日急診護(hù)理人員專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)前收治的73例STEMI患者作為對(duì)照組，2020年4月1日～2021年4月1日急診科護(hù)理人員專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)后收治的87例STEMI患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為STEMI[6]者；②發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)或發(fā)病時(shí)間在12～24 h內(nèi)仍有心肌缺血癥狀者；③于急診行PCI或溶栓治療者；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已給予負(fù)荷劑量雙抗治療者；②僅行冠狀動(dòng)脈造影或擇期行PCI患者；③合并其他部位嚴(yán)重疾病或腦卒中者；④精神障礙者。觀察組男59例、女28例，年齡(64.59±10.73)歲；就診方式：120入院45例，自行入院27例，院內(nèi)轉(zhuǎn)入15例；心血管病變特征：左主干3例，右冠狀動(dòng)脈28例，前降支36例，回旋支20例。對(duì)照組男47例、女26例，年齡(63.87±10.24)歲；就診方式：120入院42例，自行入院23例，院內(nèi)轉(zhuǎn)入8例；心血管病變特征：左主干5例，右冠狀動(dòng)脈25例，前降支31例，回旋支12例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 選取典型STEMI救治案例對(duì)急診科護(hù)理人員進(jìn)行急救專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。具體培訓(xùn)內(nèi)容如下：①自2020年3月1日開(kāi)始進(jìn)行為期2個(gè)月的案例分析專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，每周一、周二、周三12:00～13:00在急診科示教室進(jìn)行討論、分析及急救操作培訓(xùn)，確保急診科全部護(hù)理人員完成培訓(xùn)。②由急診臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任護(hù)師根據(jù)STEMI患者救治特點(diǎn)，收集近年來(lái)具有臨床警示作用的典型案例6個(gè)，案例需側(cè)重于急救護(hù)理操作對(duì)STEMI患者救治時(shí)間的影響，結(jié)合接診流程、心電圖檢查、醫(yī)護(hù)溝通配合等救治環(huán)節(jié)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行整理分析。查閱近5年內(nèi)的10篇以上相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合典型案例制作成幻燈片并對(duì)STEMI患者病因、臨床癥狀、治療原則及急救護(hù)理措施進(jìn)行講解。③參與培訓(xùn)的護(hù)理人員需對(duì)典型案例中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論并給予改進(jìn)意見(jiàn)，分析救治延誤原因、總結(jié)縮短救治時(shí)間經(jīng)驗(yàn)，由1名主管護(hù)師對(duì)培訓(xùn)成員意見(jiàn)進(jìn)行匯總，經(jīng)急診科護(hù)士長(zhǎng)及多名副主任護(hù)師商討后總結(jié)出一致性護(hù)理意見(jiàn)供專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)及臨床參考。④分小組進(jìn)行接診流程、心電圖檢查、醫(yī)護(hù)溝通配合等專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，熟練掌握接診程序及導(dǎo)管室激活流程、心電圖機(jī)的操作及結(jié)果判讀、及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生、靜脈通路建立及給藥操作，重點(diǎn)觀察接診患者病情變化；清楚護(hù)士站位及安全搬運(yùn)要求。⑤將每次專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)中存在問(wèn)題的護(hù)理人員及環(huán)節(jié)納入下一次培訓(xùn)中，直至符合培訓(xùn)要求。專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)小組及時(shí)核實(shí)培訓(xùn)完成情況及時(shí)間，持續(xù)改進(jìn)不足之處，提升STEMI患者的救治效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①救治時(shí)間：比較兩組DTB時(shí)間、首次醫(yī)生問(wèn)診到心電圖時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間、肌鈣蛋白化驗(yàn)時(shí)間及口服藥服用時(shí)間。②搶救效果：比較兩組胸痛緩解時(shí)間、梗死血管再通率、主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率。③住院情況：統(tǒng)計(jì)并分析兩組患者住院時(shí)間、人均住院費(fèi)用及存活率。④比較不同DTB時(shí)間的STEMI患者臨床資料，分析影響DTB時(shí)間的主要因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組救治時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組救治時(shí)間比較

2.2 兩組搶救效果及住院情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組搶救效果及住院情況比較

2.3 不同DTB時(shí)間的STEMI患者臨床資料比較 見(jiàn)表3。

表3 不同DTB時(shí)間的STEMI患者臨床資料比較[例(%)]

2.4 DTB時(shí)間影響因素多元Logistic回歸分析 見(jiàn)表4。

表4 DTB時(shí)間影響因素多元Logistic回歸分析

3 討論

STEMI的發(fā)病機(jī)制主要為冠狀動(dòng)脈閉塞引發(fā)心肌血液供給中斷，造成心肌缺血性梗死[7]。隨著社會(huì)的發(fā)展和工作壓力的提升，STEMI發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，甚至逐漸趨向年輕化，此種現(xiàn)象已受到臨床的廣泛關(guān)注[8]。STEMI患者發(fā)病迅速，且發(fā)病初期多伴有心搏驟停、心室顫動(dòng)等，致死率極高[9]。另外，患者的發(fā)病地點(diǎn)多在院外，救治時(shí)間有所延誤，有臨床研究表明，半數(shù)STEMI患者在發(fā)病1 h后于院外猝死[10]。因此，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)識(shí)別STEMI患者病情變化，采取快速有效的搶救措施，可最大限度提高患者的救治成功率。分析以往典型案例總結(jié)救治延誤的主要原因是急救護(hù)理技能不熟練、院內(nèi)流程執(zhí)行不規(guī)范及醫(yī)護(hù)溝通不暢等，提示要進(jìn)一步提升護(hù)理人員急救技能、優(yōu)化并嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)急救流程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組DTB時(shí)間、首次醫(yī)生問(wèn)診到心電圖時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間、肌鈣蛋白化驗(yàn)時(shí)間及口服藥服用時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，表明在案例分析指導(dǎo)下對(duì)護(hù)理人員接診流程、心電圖檢查、靜脈通路建立、醫(yī)護(hù)溝通配合等救治環(huán)節(jié)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)后，可縮短STEMI患者救治時(shí)間。分析其原因可能為：通過(guò)分析STEMI救治典型案例，既能培養(yǎng)護(hù)理人員在實(shí)際工作中對(duì)疾病的判斷評(píng)估及處理能力，使其對(duì)STEMI患者整體急救護(hù)理具備前瞻性，也能提高其對(duì)STEMI理論知識(shí)及急救流程的整體認(rèn)識(shí)，還為其急救護(hù)理能力的提升打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[11]。心電圖、靜脈通路建立等專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)既能打破急診護(hù)理人員對(duì)危重患者搶救的畏懼，增強(qiáng)其主動(dòng)參與STEMI患者救治的信心和能力，也可使其在救治過(guò)程中展現(xiàn)更強(qiáng)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)性，提高救治質(zhì)量[12]。另外，針對(duì)醫(yī)護(hù)溝通的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)可提升護(hù)理人員配合醫(yī)生的有效性、執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)效性、搶救STEMI患者的緊迫感和內(nèi)驅(qū)力，對(duì)改善救治延誤情況具有一定促進(jìn)作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組胸痛緩解時(shí)間、MACE發(fā)生率、住院時(shí)間、人均住院費(fèi)用、院內(nèi)存活率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，表明急診護(hù)理人員經(jīng)培訓(xùn)后STEMI患者的搶救效果及住院質(zhì)量均得到提升。分析原因可能為：STEMI患者治療原則是早診斷、及時(shí)采取PCI等急救措施，專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)后急診護(hù)理人員對(duì)STEMI患者的搶救時(shí)間縮短，患者可盡早采取PCI[14]。有研究表明，STEMI患者越早行PCI獲益越大，PCI可促進(jìn)梗死血管的再通，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血流供給，及時(shí)改善患者心肌缺血情況，且心肌總?cè)毖獣r(shí)間得到有效縮短是提升患者存活率、提高整體救治水平、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[15]。另外，急診護(hù)理人員的急救護(hù)理質(zhì)量影響STEMI患者預(yù)后，由于急診護(hù)理人員處于救治第一線(xiàn)，參與STEMI患者急救的每一環(huán)節(jié)，因此，護(hù)理人員的崗位勝任能力及團(tuán)隊(duì)配合程度對(duì)患者的及時(shí)診治和預(yù)后相當(dāng)重要，優(yōu)質(zhì)護(hù)理可提高患者救治質(zhì)量[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，案例分析指導(dǎo)下的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)可快速?gòu)浹a(bǔ)低年資、救治經(jīng)驗(yàn)缺失的年輕護(hù)理人員的不足之處，對(duì)其崗位勝任能力具有一定的促進(jìn)作用，且多次專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)可以提升護(hù)理人員彼此間的熟悉程度，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)配合度，在縮短STEMI患者救治時(shí)間的同時(shí)改善預(yù)后。

由于STEMI患者救治時(shí)間中DTB時(shí)間的縮短是關(guān)鍵，且國(guó)內(nèi)外胸痛指南均表明DTB時(shí)間控制在90 min以?xún)?nèi)可提高其存活率，目前我國(guó)DTB時(shí)間達(dá)標(biāo)率仍未滿(mǎn)足指南要求[16]。本研究通過(guò)分析影響DTB時(shí)間的主要因素探究急診護(hù)理人員的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)與縮短DTB時(shí)間的相關(guān)性，結(jié)果顯示：自行入院、合并心源性休克或低血壓的STEMI患者入院后DTB時(shí)間超過(guò)90 min的占比偏高(P<0.05)，且急診護(hù)理人員經(jīng)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)后救治STEMI患者時(shí)的DTB時(shí)間控制在90 min內(nèi)的占比偏高(P<0.01)；經(jīng)多元Logistic回歸分析后得出，患者自行入院或合并心源性休克及低血壓、急診護(hù)理人員是造成DTB時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因，而急診護(hù)理人員經(jīng)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)是改善DTB時(shí)間延長(zhǎng)的主要因素。分析原因可能為：自行來(lái)院患者在送診途中及就診過(guò)程中增加了不確定性，無(wú)法實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)導(dǎo)管室介入治療綠色通道的無(wú)縫銜接；伴有心源性休克或低血壓患者血管穿刺條件差，增加靜脈通路建立難度，故這些患者的DTB時(shí)間受到一定影響，出現(xiàn)DTB時(shí)間延長(zhǎng)的情況[17]。然而，本研究表明通過(guò)案例分析專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)可縮短DTB時(shí)間，因此，明確DTB時(shí)間延長(zhǎng)的主要因素后再進(jìn)行案例分析，采取專(zhuān)門(mén)針對(duì)自行入院STEMI患者院前急救培訓(xùn)或?qū)Π橛行脑葱孕菘嘶虻脱獕夯颊叩难艽┐碳寄芘嘤?xùn)可有效縮短DTB時(shí)間，提高其存活率。