李聰慧，郭愛(ài)英，吳 波，杜 康，岳詩(shī)琪，周婭菲

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西南昌330000)

妊娠糖尿病是妊娠期產(chǎn)婦常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生主要是妊娠前代謝狀態(tài)正?；虼嬖跐撛谔悄土繙p退，至妊娠期才出現(xiàn)糖尿病的臨床癥狀和體征。有研究顯示，國(guó)內(nèi)妊娠糖尿病發(fā)病率可達(dá)5%，而糖尿病在妊娠產(chǎn)婦中發(fā)病率在80%以上，這不僅影響產(chǎn)婦孕期正常飲食和生活，還增加母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的生命安全造成威脅[1]。產(chǎn)科臨床發(fā)現(xiàn)，新生兒24 h低血糖為妊娠糖尿病產(chǎn)婦較隱匿的妊娠結(jié)局之一，若新生兒低血糖未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，會(huì)損傷機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)腦損傷的同時(shí)，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]。根據(jù)既往低血糖新生兒的研究，分析出生后24 h新生兒低血糖發(fā)生的原因，以其作為參考依據(jù)，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，從而減少24 h新生兒低血糖的發(fā)生[3]。本研究選取96例妊娠糖尿病產(chǎn)婦及96例新生兒作為調(diào)查對(duì)象。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年3月31日在我院分娩的96例妊娠糖尿病產(chǎn)婦和96例新生兒作為研究對(duì)象。產(chǎn)婦：年齡23～45(31.05±2.65)歲；孕周34～41(38.27±1.26)周；分娩類型：陰道分娩50例，剖宮產(chǎn)46例；分娩前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.34～40.42(27.68±3.06)。新生兒男46例、女50例；足月兒64例，早產(chǎn)兒32例；出生體重2385～4598(3267.00±398.24)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢測(cè)空腹血糖2次以上指標(biāo)均≥5.8 mmol/L者；②進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)，≥2個(gè)時(shí)間點(diǎn)空腹血糖值超過(guò)正常值者；③符合《2014年妊娠糖尿病診治指南》[4]者；④產(chǎn)婦為單胎且成功、順利生產(chǎn)；⑤分娩后住院時(shí)間>24 h；⑥未合并其他基礎(chǔ)疾病者，如高血壓、心臟??；⑦簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表(MMSE)>24分，能夠正常溝通，配合研究者；⑧產(chǎn)婦和家屬對(duì)本研究均知情同意，并簽訂知情同意書；⑨本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意和批準(zhǔn)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病者；③合并嚴(yán)重妊娠高血壓、胎盤早剝者；④腦、心、肝、腎等重要組織器官功能障礙者；⑤多胎妊娠者；⑥產(chǎn)婦存在精神疾病史或家族精神疾病史，無(wú)法進(jìn)行正常交流和溝通；⑦臨床資料和信息不全者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用本院自制一般資料調(diào)查表收集產(chǎn)婦和新生兒的基本資料，由2名護(hù)理人員通過(guò)病歷資料查詢收集產(chǎn)婦及新生兒的臨床信息。主要收集的信息內(nèi)容包括產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)前BMI、糖尿病家族史、妊娠糖尿病既往史、分娩方式、血糖控制是否穩(wěn)定、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后1個(gè)月泌乳量、羊水是否清澈、喂養(yǎng)方式、新生兒性別、新生兒體重、早產(chǎn)新生兒、新生兒直腸體溫、喂養(yǎng)規(guī)律等。問(wèn)卷應(yīng)在統(tǒng)一時(shí)間發(fā)放，由產(chǎn)婦、家屬填寫基礎(chǔ)信息，由護(hù)理人員填寫臨床資料，問(wèn)卷填寫前為產(chǎn)婦和家屬講解問(wèn)卷填寫的目的、意義及具體方法，囑其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫完畢，回收前檢查問(wèn)卷的填寫情況，確認(rèn)無(wú)誤后回收問(wèn)卷。本研究共發(fā)放問(wèn)卷100份，除去填寫錯(cuò)誤和損壞的問(wèn)卷，共回收有效問(wèn)卷96份，本次問(wèn)卷回收有效率為96.00%。

1.2.2 各項(xiàng)指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①新生兒低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：任意時(shí)間檢測(cè)血糖<2.2 mmol/L；新生兒任意時(shí)間點(diǎn)血糖值<2.6 mmol/L即為臨界低血糖。②產(chǎn)后母乳量：利用每分鐘人工擠奶對(duì)乳汁量進(jìn)行評(píng)估，其中(-)為無(wú)乳汁擠出，(+)為擠出1滴或2滴，(++)為擠壓時(shí)乳汁可持續(xù)向外流出，(+++)為擠壓時(shí)有較多的乳汁或呈現(xiàn)噴射狀外流。(-)(+)表示產(chǎn)婦母乳量不足，(++)(+++)表示母乳充足[5]。③喂養(yǎng)規(guī)律性：監(jiān)測(cè)新生兒血糖，對(duì)分娩后<6 h血糖處于正常水平，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；新生兒血糖水平<3.3 mmol/L，于產(chǎn)后30 min按需實(shí)施母乳喂養(yǎng)；對(duì)分娩<2 h，檢測(cè)血糖水平<3.3 mmol/L的新生兒，應(yīng)選取10%葡萄糖20 ml喂養(yǎng)。若未對(duì)出生24 h新生兒血糖水平進(jìn)行評(píng)估，則表示喂養(yǎng)不規(guī)律及不合理。④新生兒低體溫：36.5～37.4 ℃為正常體溫，32.0～35.9 ℃為中度低體溫，<32 ℃為重度低體溫。⑤體重評(píng)估：2500～3999 g為正常體重新生兒，<2500 g為低體重兒，≥4000 g為巨大兒。

2 結(jié)果

2.1 96例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒出生24 h低血糖相關(guān)因素分析 見(jiàn)表1。

表1 96例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒出生24 h低血糖相關(guān)因素分析(例)

續(xù)表

2.2 96例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒出生24 h低血糖多因素Logistic回歸分析 相關(guān)因素賦值表見(jiàn)表2，多因素Logistic回歸分析見(jiàn)表3。

表2 相關(guān)因素賦值表

表3 96例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒出生24 h低血糖多因素Logistic回歸分析

3 討論

孕中期后產(chǎn)婦體內(nèi)黃體酮、雌激素、皮質(zhì)醇等水平升高，導(dǎo)致產(chǎn)婦降低對(duì)機(jī)體胰島素的敏感性，增加機(jī)體內(nèi)胰島素的分泌，部分產(chǎn)婦無(wú)法適應(yīng)此時(shí)機(jī)體代謝狀況，導(dǎo)致糖尿病水平的異常變化，最終引發(fā)妊娠糖尿病的發(fā)生[6]。新生兒低血糖為妊娠糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生率較高的不良妊娠結(jié)局，其在臨床無(wú)明顯的癥狀和表現(xiàn)，在新生兒出生后不易被發(fā)現(xiàn)，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制，會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致生長(zhǎng)繁育障礙，嚴(yán)重是會(huì)對(duì)其生命安全造成威脅[7]。本研究結(jié)果顯示，選取96例樣本中，篩選出低血糖新生兒13例，發(fā)生率為13.54%；單因素分析顯示：實(shí)驗(yàn)組分娩方式、產(chǎn)后1個(gè)月泌乳量、羊水是否清澈、新生兒體重、喂養(yǎng)規(guī)律與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI≥28為妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒出生24 h低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.151、P=0.015)，與黃好等[8]研究結(jié)果一致。分析原因：通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦BMI的評(píng)估，根據(jù)BMI=體重(kg)/身高2(m2)。將BMI≥25定為超重，而B(niǎo)MI≥28超過(guò)正常水平，表示產(chǎn)婦產(chǎn)前已經(jīng)處于超重及肥胖狀態(tài)，會(huì)升高機(jī)體血糖、氨基酸及游離脂肪酸的水平，在胎盤的刺激下，胰島素β細(xì)胞分泌胰島素增加，由此引發(fā)新生兒在出生后24 h出現(xiàn)血糖水平降低[9]。護(hù)理措施：飲食指導(dǎo)是對(duì)產(chǎn)婦日常飲食習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合其體重，為其計(jì)算每日所需要熱量，制訂個(gè)性化的飲食計(jì)劃和食譜。其中碳水化合物每日攝入量可保持在200～300 g，蛋白質(zhì)每日攝入量保持在80～100 g，脂肪每日攝入量保持在50～70 g。囑產(chǎn)婦和家屬日常應(yīng)合理飲食，每日應(yīng)多餐，減少高糖水果的攝入，如香蕉、梨、西瓜等。可囑家屬每日記錄產(chǎn)婦的飲食習(xí)慣，并定期對(duì)其飲食情況進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，控制體重增長(zhǎng)過(guò)快。

本研究結(jié)果顯示，喂養(yǎng)不規(guī)律為妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒出生24 h低血糖發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.349、P=0.004)，與孔玉玲等[10]研究結(jié)果一致。分析原因：在新生兒剛出生后，需要對(duì)血糖水平進(jìn)行及時(shí)的檢測(cè)，并給予規(guī)范的喂養(yǎng)，以保證其能夠盡快攝入葡萄糖作為機(jī)體消耗能量。尤其在低血糖產(chǎn)后高發(fā)時(shí)段，及時(shí)檢測(cè)血糖水平，給予針對(duì)性、合理性的喂養(yǎng)，對(duì)新生兒補(bǔ)充能力、避免低血糖發(fā)生具有重要意義。護(hù)理措施：對(duì)低血糖嚴(yán)重的早產(chǎn)兒，應(yīng)遵醫(yī)囑盡早建立靜脈通路，選取10%的葡萄糖利用微量泵泵入或利用注射器靜脈推注，直至血糖水平恢復(fù)至4～6 h監(jiān)測(cè)1次。評(píng)估早產(chǎn)兒體重、吸吮能力實(shí)施針對(duì)性的喂養(yǎng)。出生1 h新生兒出現(xiàn)低血糖可選取5～10 ml 10%葡萄糖攝入，每小時(shí)喂養(yǎng)1次，評(píng)估其狀態(tài)，若在1～2 h后無(wú)異常反應(yīng)，可間隔3 h喂養(yǎng)母乳，每2 h 1次。若早產(chǎn)兒出現(xiàn)窒息，需要延遲喂養(yǎng)，可選取5%～10%葡萄糖靜脈滴注，維持速度為4～6 mg/(kg·min)。若早產(chǎn)兒吸吮能力和吞咽能力較差，可給予鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

本研究早產(chǎn)兒、低體溫新生兒為妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒出生24 h低血糖發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.248、P=0.007;OR=2.083、P<0.001)。分析原因：早產(chǎn)兒機(jī)體發(fā)育尚不成熟，機(jī)體肝糖原儲(chǔ)備不足，其相對(duì)足月兒糖代謝能力較低，加上胃腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收能力較差，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，無(wú)法維持血糖水平穩(wěn)定狀態(tài)。而低體溫新生兒均對(duì)體溫調(diào)節(jié)存在不同程度的功能障礙，機(jī)體增加葡萄糖等物質(zhì)的消耗，無(wú)法應(yīng)對(duì)機(jī)體出現(xiàn)低血糖狀況。低體溫發(fā)生后可使機(jī)體相關(guān)酶水平降低，在兩者作用下，增加低血糖的發(fā)生。護(hù)理措施：對(duì)低體溫新生兒應(yīng)加強(qiáng)保暖護(hù)理，調(diào)節(jié)新生兒室內(nèi)溫度保持在24～26 ℃，濕度保持在55%～65%。出生后，可將早產(chǎn)兒放置在預(yù)熱的暖箱中，并根據(jù)其體重和胎齡調(diào)節(jié)暖箱溫度，使其體溫維持在36.5～37.4 ℃，并監(jiān)測(cè)暖箱和新生兒的溫度。