林倩清，陳 靈，何東梅，吳子諭

(廣東省婦幼保健院 廣東廣州510010)

早產(chǎn)兒系胎齡在37足周前出生的活產(chǎn)嬰兒，相比足月產(chǎn)新生兒，前者器官功能發(fā)育成熟度低，外界適應(yīng)能力差，因而更易引發(fā)多種疾病，對身體健康與正常發(fā)育造成嚴重影響[1]。功能性吞咽障礙作為早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥，通常以無法將食物安全有效地由口經(jīng)咽、食管到達胃為主要表現(xiàn)，致使早產(chǎn)兒正常喂養(yǎng)受阻，營養(yǎng)供給不足，從而導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)育速度減緩，嚴重者還有可能因誤吸引起吸入性肺炎，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)兒窒息、死亡，故針對早產(chǎn)兒積極開展康復(fù)訓(xùn)練以提高其吞咽功能尤為重要[2]。本體感覺訓(xùn)練是一種基于本體感覺促進技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練模式，該模式主要通過各種干預(yù)刺激機體本體感受器，促進和改善肌肉功能。2018年1月1日～2020年12月1日，我們對收治的54例功能性吞咽障礙早產(chǎn)兒實施本體感覺訓(xùn)練，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例功能性吞咽障礙早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標準：①符合《實用新生兒學(xué)》中早產(chǎn)兒功能性吞咽障礙診斷標準[3]者；②將奶嘴置于口中無吸吮吞咽動作，或?qū)⒛套熘糜诳谥杏形⑷跷眲幼鞯珶o法吸出奶液，或?qū)⒛套熘糜诳谥心芪瞿桃旱荒芡倘敫怪衃4]；③吸奶速率<1.8 ml/min[5]；④出生胎齡28～37周者；⑤體重≤2.5 kg者；⑥新生兒Apgar評分≥7分者；⑦生命體征平穩(wěn)者；⑧家屬知情自愿參與并簽訂知情同意書。排除標準：①合并口腔畸形者；②合并胃腸道外科疾病者；③合并遺傳代謝性疾病者；④合并精神發(fā)育遲緩、腦癱、缺血缺氧性腦病等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤合并先天性視聽障礙疾病[6]者；⑥近期接受頭顱手術(shù)、氣管切開插管等外科手術(shù)[7]者；⑦需行呼吸機輔助呼吸治療者。依照隨機交叉分為對照組46例和研究組54例。對照組男24例、女22例，出生胎齡29～36(31.35±1.24)周；體質(zhì)量1.8～2.5(2.11±0.24)kg；生產(chǎn)方式：剖宮產(chǎn)29例，順產(chǎn)17例。研究組男29例、女25例，出生胎齡28～36(31.22±1.20)周；體質(zhì)量1.7～3.2(2.42±0.33)kg；生產(chǎn)方式：剖宮產(chǎn)34例，順產(chǎn)20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。給予早產(chǎn)兒經(jīng)口胃管喂養(yǎng)，結(jié)合其消化系統(tǒng)功能和吞咽反射恢復(fù)情況，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)口喂養(yǎng)；在喂養(yǎng)過程中，嚴密監(jiān)測早產(chǎn)兒生命體征變化，給予輔助體位支持；加強早產(chǎn)兒體溫管理和感染預(yù)防，給予被動操和撫摸操。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施本體感覺訓(xùn)練，連續(xù)14 d。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 本體感覺刺激訓(xùn)練 ①肌肉按壓訓(xùn)練。從足部、背部、手部肌肉開始，到唇部、喉部、頜下結(jié)束，由遠至近進行四肢軀干肌肉按壓振動，按壓力度以面目表情輕微發(fā)生變化為宜，每次5 min，2次/d。②被動運動訓(xùn)練。頸部：進行頸部被動屈曲，促使下頜貼近于胸部；下頜：進行下頜關(guān)節(jié)被動壓迫、拉伸及振動，促使下頜關(guān)節(jié)向上或向下運動；舌體：進行舌體被動運動，護士雙手佩戴無菌手套后，用手固定早產(chǎn)兒舌體，并進行上下左右運動，持續(xù)運動5～10 s放開舌體使其歸位；用示指按壓早產(chǎn)兒舌體中央部位，持續(xù)按壓5 s。每個部位被動訓(xùn)練每次3～5 min，2～3次/d。

1.2.2.2 口腔刺激訓(xùn)練 ①口腔按摩。按照口周-雙唇-舌-牙齦-頰黏膜-咽岬的順序?qū)υ绠a(chǎn)兒各部位行點狀按摩，單個部位按摩5～10 s后，更換按摩下一個部位，循環(huán)進行，每次2～3 min，2次/d。②口面肌群運動。使用雙手拇指和示指按摩早產(chǎn)兒雙側(cè)面頰肌，在按摩過程中利用指尖對唇周、面頰肌進行反復(fù)按壓，每次2 min，2次/d；使用手掌和手指由早產(chǎn)兒口周圍向口進行節(jié)律性撫摸，在撫摸過程中保證護士雙手溫度適宜，避免雙手溫度過低刺激早產(chǎn)兒，撫摸力度適中、動作輕柔，避免對早產(chǎn)兒造成損害，每次2 min，2次/d；使用示指和拇指提拉早產(chǎn)兒唇部周圍皮膚，每次2 min，2次/d。

1.2.2.3 非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練 在護士雙手佩戴無菌手套后，將示指放置于早產(chǎn)兒口中誘發(fā)其吸吮動作，每間隔5 s以適當力度向外牽拉食指對抗吸吮，在早產(chǎn)兒兩次進食之間、喂養(yǎng)前20～25 min進行，每次10～15 min，1次/d。在訓(xùn)練過程中，密切觀察早產(chǎn)兒心率、血壓、血氧飽和度等血氣分析指標，如出現(xiàn)異常變化，立即停止訓(xùn)練。

1.3 評價指標 觀察兩組早產(chǎn)兒臨床指標、干預(yù)前后經(jīng)口喂養(yǎng)能力及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。①臨床指標：包括胃管留置時間、住院時間及完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡。②經(jīng)口喂養(yǎng)能力：選用早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力評估量表評價早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力，涉及喂養(yǎng)前早產(chǎn)兒狀態(tài)(7個條目)、吸吮能力(5個條目)、吞咽能力(4個條目)、喂養(yǎng)過程中維持生理穩(wěn)定能力(7個條目)4個領(lǐng)域，每個條目設(shè)置3個選項，依次賦予0～2分，總分0～46分，評分越高表示早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力越強，量表Cronbach′s α為0.784[8]。③神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育：選用Gesell發(fā)育量表(4周或更小部分)評價早產(chǎn)兒發(fā)育情況，涉及適應(yīng)性(5個條目)、大運動(10個條目)、精細(2個條目)、語言(3個條目)、個人-社會(4個條目)5個領(lǐng)域，通過公式計算得出各領(lǐng)域發(fā)育商，總發(fā)育商為0～100分，發(fā)育商越高表示早產(chǎn)兒發(fā)育情況越好，量表Cronbach′s α為0.793[9]。發(fā)育商=發(fā)育年齡/實際年齡×100，總發(fā)育商=各領(lǐng)域發(fā)育商之和/5。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后經(jīng)口喂養(yǎng)能力評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后經(jīng)口喂養(yǎng)能力評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評分比較(分，

2.3 兩組臨床指標比較 見表3。

表3 兩組臨床指標比較

3 討論

本體感覺是指身體外圍組織中本體感受器所產(chǎn)生姿勢控制、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、多種意識性感覺的傳入信息，即人體進行各種活動的過程中，機體本身對活動時位置、姿勢、運動、負重等信息的感知能力[10]。本體感覺訓(xùn)練是通過對機體本體感受器進行各種干預(yù)刺激，實現(xiàn)受訓(xùn)者肌肉功能改善，此外，該訓(xùn)練模式還能夠?qū)κ苡?xùn)者肌纖維進行牽張刺激，促進肌肉及協(xié)同肌群產(chǎn)生收縮，從而有效提升受訓(xùn)者本體感覺興奮性[11]。

本研究以本體感覺刺激訓(xùn)練、口腔刺激訓(xùn)練、非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練為主要內(nèi)容，對功能性吞咽障礙早產(chǎn)兒實施本體感覺訓(xùn)練，本體感覺刺激訓(xùn)練強調(diào)頭部和口腔下頜等部位關(guān)節(jié)的被動運動，訓(xùn)練中應(yīng)用手掌控制法增強早產(chǎn)兒下頜感知覺，刺激各部位肌肉收縮，提高早產(chǎn)兒本體感覺[12]；口腔刺激訓(xùn)練以口腔按摩和口面肌群刺激為主，通過觸覺對機體口腔內(nèi)感覺神經(jīng)纖維進行刺激，促進早產(chǎn)兒吞咽反射靈活性顯著提升，同時有助于改善舌肌、咀嚼肌等肌肉的協(xié)調(diào)性，進而有效提高早產(chǎn)兒吸吮能力和吞咽功能；引入非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練屬于一種模仿母乳喂養(yǎng)場景的訓(xùn)練方法，能在有效規(guī)避嗆奶風險的基礎(chǔ)上，為早產(chǎn)兒提供更安全的吞咽功能鍛煉機會。此外，本研究開展本體感覺訓(xùn)練時，護士通過手掌和手指完成按摩、點狀按壓、吸吮訓(xùn)練等，避免機械設(shè)備對早產(chǎn)兒產(chǎn)生刺激，且操作方便，訓(xùn)練頻率、強度具有可控性。本研究結(jié)果顯示，研究組早產(chǎn)兒胃管留置時間、住院時間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡均優(yōu)于對照組(P<0.01)。劉華等[13]以常規(guī)臨床治療和早產(chǎn)兒常規(guī)護理為對照組，針對吞咽功能障礙早產(chǎn)兒實施吞咽功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，實驗組留置胃管時間(56.27±22.26)d明顯短于對照組留置胃管時間(68.97±23.96)d，提示積極開展吞咽功能訓(xùn)練可幫助早產(chǎn)兒盡早恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果表明，兩組早產(chǎn)兒干預(yù)后經(jīng)口喂養(yǎng)能力評估量表各領(lǐng)域評分高于干預(yù)前(P<0.01)，且研究組早產(chǎn)兒量表各領(lǐng)域評分均高于對照組(P<0.01)。楊春燕等[14]針對早產(chǎn)兒實施口腔運動干預(yù)措施，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒中文版早產(chǎn)兒準備經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表評分由干預(yù)開始當天(24.68±3.15)分提升至干預(yù)開始第14天(32.53±1.80)分，提示早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力顯著提升，與本研究結(jié)果基本吻合。隨著早產(chǎn)兒吞咽功能逐步恢復(fù)，其喂養(yǎng)方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)口喂養(yǎng)，有助于早產(chǎn)兒攝取營養(yǎng)，從而有效加快生長發(fā)育速度。本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒干預(yù)后Gesell發(fā)育量表各領(lǐng)域發(fā)育商及總發(fā)育商高于干預(yù)前(P<0.01)，且研究組高于對照組(P<0.01)。同錦錦等[15]在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中實施口腔運動相關(guān)訓(xùn)練，結(jié)果表明，早產(chǎn)兒經(jīng)干預(yù)后頭圍和體質(zhì)量分別從(29.00±5.00)cm、(1846.00±427.00)g提升至(39.00±6.00)cm、(2938.00±534.00)g，提示早產(chǎn)兒生長發(fā)育狀態(tài)得到有效改善，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，本體感覺訓(xùn)練能有效提高功能性吞咽障礙早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)恢復(fù)時間，加快身體發(fā)育。