李 睿，楊 芳，杜麗娟，張兆靜，方 新

(山東大學齊魯醫(yī)院 山東濟南250012)

1978年路易斯布朗的誕生，開啟了體外授精-胚胎移植(IVF-ET)技術的新紀元，IVF-ET是目前治療不孕癥的有效手段，全世界已經(jīng)有約800萬試管嬰兒誕生[1]。據(jù)WHO預測，不孕癥將成為威脅人類生活和健康的第五大疾病。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達國家每七對夫婦中有一對需要助孕，而發(fā)展中國家這個比例高達四分之一[2]。IVF-ET的治療周期長，流程復雜，若周期管理不良，則可能會發(fā)生藥物注射錯誤，影響治療效果，甚至治療周期的中止，導致妊娠失敗，重則可出現(xiàn)卵巢過度刺激、卵巢扭轉、胸水、腹水、血栓等并發(fā)癥，甚至造成嚴重后果[3-4]。為了提高患者在整個周期中各環(huán)節(jié)的配合度、疾病知識掌握度及自我管理能力，本文以TQM理念[5]為基礎，以加強患者管理、改善服務流程、提高優(yōu)質服務、獲得滿意妊娠結局為目標，對IVF-ET患者應用以TQM為導向的全程管理模式，保障了患者安全，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～10月31日收治的110例IVF-ET患者作為對照組，2020年3月1日～12月31日收治的105例IVF-ET患者作為觀察組。納入標準:①符合IVF-ET的適應證及不孕癥診斷標準[6]者；②年齡≤35歲且首次接受IVF-ET治療者；③新鮮周期，控制性促排卵方案均為拮抗劑方案者；④會使用智能手機且配合治療者;⑤知情自愿參與本研究者。排除標準:①溝通障礙，不能配合者；②非首次實施IVF-ET治療者；③IVF-ET治療過程中取消周期，未進行鮮胚移植[7]者。對照組年齡(31.89±5.21)歲；不孕時間(4.13±3.27)年；不孕類型：原發(fā)型75例，繼發(fā)型35例；受教育程度：?？埔韵?2例，?？萍耙陨?8例；獲卵數(shù)(9.56±5.41)顆；移植胚胎數(shù)(1.02±0.27)枚。觀察組年齡(32.14±4.87)歲；不孕時間(4.00±2.64)年；不孕類型：原發(fā)型68例，繼發(fā)型37例；受教育程度：?？埔韵?1例，?？萍耙陨?4例；獲卵數(shù)(9.63±4.89)顆；移植胚胎數(shù)(1.02±0.24)枚。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)管理模式。為就診患者發(fā)放助孕手冊，周一至周五開設護理課堂，課程內容一致，循環(huán)講解。每個流程按護理常規(guī)為患者提供優(yōu)質護理服務。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)管理模式的基礎上采用以TQM為導向的全程管理模式。成立TQM全程管理小組，對全員進行同質化培訓，制作標準化手冊，采用CICRAE溝通模式與患者交流，確保管理體系的準確實施[8]。

1.2.2.1 確定問題 小組成員通過查閱文獻、梳理流程圖，對患者和醫(yī)護技人員進行訪談，設計了“IVF-ET患者全程管理評估表”，包括助孕?？浦R、癥狀、心理、營養(yǎng)、活動和用藥管理6個維度，共30個條目。采用德爾菲專家函詢法(兩輪)，問卷統(tǒng)計內容效度S-CVI均為0.977，結構效度KMO均>0.846，信度:總體的Cronbach′s α為0.953。對患者進行問卷調查，通過頭腦風暴和思維導圖分析發(fā)現(xiàn)患者在助孕專科知識掌握、用藥、移植后活動3個方面有待提升。經(jīng)過SWOT分析，以TQM理念為基礎，設計了技術路線圖[9]。

1.2.2.2 實施 開展多元化健康教育及培訓。①豐富教育形式，分階段開展“好孕課堂”，將IVF-ET全程相關知識包括促排卵環(huán)節(jié)、用藥、取卵、胚胎移植、健康教育及隨訪等內容細化為5個主題，分別對應“初見”“相遇”“征途”“孕味”“走進試管嬰兒”系列課程，周一至周五在宣教室由N4層級高年資護士進行授課，結束后與患者及家屬進行交流、答疑互動，消除對取卵、移植等手術的恐懼心理。②建立健康教育云平臺，根據(jù)周期進度將患者分為周期前、促排、取卵、移植、隨訪5個組進行管理，實現(xiàn)知識的智能化自動推送和提醒。③在重點環(huán)節(jié)對患者進行評估，實施一對一個體化教育。④在目前環(huán)境影響下，開展了醫(yī)、護、技線上直播課堂，在線答疑，并根據(jù)課程分類上傳至云平臺，制作健康教育視頻在候診區(qū)循環(huán)播放，實現(xiàn)了院內院外、線上線下相結合的健康教育全覆蓋。

1.2.2.3 分階段實施IVF-ET患者全程管理 將整個治療周期分為IVF-ET周期前、周期中、周期后進行全程管理。①周期前:超重影響女性生育力，增加排卵障礙的風險，從而造成不孕，影響促排卵效果，增加用藥量，影響胚胎質量，引發(fā)妊娠并發(fā)癥，為此，周期前對患者進行體脂評估，針對體質量指數(shù)(BMI)>28的患者制訂個體化減重方案，進行減重干預[10]。②周期中:由于多種促排卵藥物聯(lián)合應用，且需要根據(jù)檢查結果綜合評估、隨時調整用藥方案，設立了專職用藥管理醫(yī)生及護士，建立用藥管理表，全面掌握每例患者的用藥方案。針對藥物治療過程中促排卵注射筆可居家自行注射，患者不易掌握的問題，我們自行拍攝各類藥物注射視頻，應用6R原則，結合視頻回授法，指導患者居家用藥，經(jīng)過操作考核合格后方可自行注射。③周期后:有研究表明，多數(shù)患者主觀認為，胚胎移植后長時間臥床休息，可提高妊娠率，和我們的訪談結果一致。美國生殖醫(yī)學會(ASRM)發(fā)布的胚胎移植指南推薦要點，不建議在胚胎移植后臥床休息，因為臥床休息不會改善妊娠結局[11]。有文獻報道，胚胎移植后長時間臥床，可能對妊娠結局產(chǎn)生不利影響。同時也顯示中等強度的活動比臥床者妊娠率高10%，還可降低深靜脈血栓的發(fā)生風險。為此我們對移植后患者進行具體的活動和休息管理?；颊咄ㄟ^App反饋每日活動量，由活動管理員根據(jù)國際體力活動量表進行評估和調整[12]。

1.2.2.4 醫(yī)療、護理、實驗室三方全程協(xié)作，保障患者安全 取卵、移植是整個周期的核心環(huán)節(jié)，對試管嬰兒的成功妊娠起著關鍵作用。從精子和卵子這兩個單細胞的結合直至形成包含無限奧秘的胚胎都需要醫(yī)、護、技三方緊密配合。根據(jù)卵子成熟情況，醫(yī)療組合理安排扳機藥物的使用，提高獲卵率。加強對卵巢功能低下及卵巢過度刺激綜合征患者的重點管理，預防并發(fā)癥。實驗室建立標準化胚胎管理系統(tǒng)，形成不可更改的記錄和追溯機制，從精子和卵子獲取，到體外授精，從配子到胚胎，從卵裂胚到囊胚，所有環(huán)節(jié)層層把關、步步嚴控。建立完善統(tǒng)一的實驗室操作流程，增加IVF-ET智能核對系統(tǒng)、培養(yǎng)箱監(jiān)控系統(tǒng)、液氮溫度報警系統(tǒng)，保證胚胎的生長發(fā)育和安全穩(wěn)定。

1.2.2.5 隨訪管理 我們將隨訪工作分為5個階段，即移植后14 d、30 d、50 d、中期妊娠及分娩結局，對患者采用多渠道追蹤隨訪管理模式進行隨訪。IVF電子病歷系統(tǒng)可隨時查詢隨訪進度，對逾期隨訪患者可自動給予提醒，方便對特殊患者實時關注并進行指導，有效避免了因宮外孕、胚胎停育等特殊情況造成的風險，保障了患者安全。

1.2.2.6 質量控制 ①健全質量安全監(jiān)控指標，實行三級質控管理體系，定期進行自查，分析問題原因并不斷進行整改。由質控小組進行各環(huán)節(jié)流程監(jiān)控，對多個關鍵指標重點監(jiān)測。確保整個周期安全、穩(wěn)定、高效地運行。②完善病歷管理系統(tǒng)，對進周期患者各環(huán)節(jié)施行信息化采集，實現(xiàn)了醫(yī)療、護理、實驗室三方的信息共享和管理及環(huán)境、設備信息的實時測量監(jiān)控。③制訂各環(huán)節(jié)流程方案，引進身份識別系統(tǒng)，多種方式核查患者身份，加強患者身份安全管理，降低倫理風險。

1.3 觀察指標 ①自我管理情況：采用自行設計評估問卷進行評估，包括助孕?？浦R、癥狀、心理、營養(yǎng)、活動、用藥6個維度，共30個條目，按Likert 5級評分法，1分為“沒有做到”，2分為“很少做到”，3分為“有時做到”，4分為“經(jīng)常做到”，5分為“完全做到”，總分為150分。②促排卵注射筆掌握情況:從注射方法、時間、部位、藥物保存、能否自行及正確注射進行評估。③隨訪應答率:隨訪應答率(%)=(主動回撥數(shù)+電話接通應答數(shù))/撥出電話數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組自我管理情況比較 見表1。

表1 兩組自我管理情況比較(分，

2.2 兩組促排卵注射筆掌握情況比較 見表2。

表2 兩組促排卵注射筆掌握情況比較[例(%)]

2.3 兩組隨訪應答率比較 觀察組隨訪應答率為99.05%(104/105)，對照組隨訪應答率為92.73%(102/110)。兩組隨訪應答率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

IVF-ET治療過程非常復雜，患者普遍存在疾病知識缺乏，且對診療、護理的認識不足，任何環(huán)節(jié)、任何健康教育未落實到位，都有可能導致周期的中斷或失敗的結局，加上傳統(tǒng)觀念的影響，進而加重患者及家屬的身心痛苦和經(jīng)濟負擔[13]。生殖專業(yè)有別于其他專業(yè)，包含內容較廣泛，無現(xiàn)成的標準和規(guī)范可直接參考，這就需要生殖?？谱o士具備綜合素質，而新護士經(jīng)驗不足、學校所學有限、專業(yè)知識缺乏等，也容易發(fā)生安全隱患，做好IVF-ET患者的全程管理迫在眉睫[14]。因此教育內容的標準化顯得尤為重要，隨著信息技術的日益發(fā)展，網(wǎng)絡助力教育已成為必然[15]。將標準化的健康教育知識網(wǎng)絡化既可以給新護士提供專業(yè)的培訓資料，又可以很好地為患者提供便利的延續(xù)護理，還可以為全民科普起到一定的幫助。對周期內的患者實施分階段管理，將護理對象個體化，轉向因人而異，在減少并發(fā)癥的同時提高了患者的滿意度。隨訪管理智能化后，簡化了隨訪護士的工作流程，減少工作量，節(jié)省隨訪耗時，將更多的時間用于患者的孕期指導，保障了患者安全。然而患者安全更離不開有效的質量控制，建立醫(yī)、護、技三方指控體系，各小組在各環(huán)節(jié)設立重點監(jiān)測指標，三方聯(lián)合質量控制可有效杜絕患者安全隱患。本研究結果顯示，觀察組自我管理情況、自行注射和正確注射促排卵注射筆情況、隨訪應答率均優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)。表明以TQM為導向的全程管理模式可以提高患者的相關知識水平及自我管理能力，有效保障患者安全，同時保障醫(yī)、護、技間的緊密溝通，值得借鑒。