龔鳳玲，趙國政，李 利，孫 斌，李 迪，孫 安，劉淑萍*

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000；2.中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，3.泌尿外科，北京 100142；4.中國人民解放軍93811部隊(duì)門診部，甘肅 蘭州 730020)

人體自臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)，腎臟在重力作用下向下移動(dòng)，移動(dòng)幅度即腎臟移動(dòng)度超過5 cm或2個(gè)錐體范圍時(shí)可診斷為腎下垂[1]，可能帶來嚴(yán)重并發(fā)癥如迪特爾危象[2-3]，甚至引發(fā)休克，對(duì)于將要從事某些特殊職業(yè)的人員，如飛行員、潛水員等，必須通過醫(yī)學(xué)篩查予以排除。目前臨床多以靜脈腎盂造影診斷腎下垂[4]，不適用于大規(guī)模選拔，并可引發(fā)對(duì)比劑過敏等[5]。測(cè)量腎臟移動(dòng)度是診斷腎下垂的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)選拔中常以內(nèi)科觸診為主評(píng)估腎臟移動(dòng)度[6]，受多種因素影響[7-8]，精確度較低。超聲可作為測(cè)量腎臟移動(dòng)度的備選方法[7，9]。本研究觀察基于超聲標(biāo)記的腎臟體表投影測(cè)量腎臟移動(dòng)度的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入338名參加2021年度空軍飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔定選階段的健康應(yīng)征男性學(xué)生，年齡17～20歲、平均(17.7±0.6)歲，身高164～185 cm、平均(174.0±4.6)cm，體質(zhì)量50～95 kg、平均(64.9±8.2)kg。本研究通過中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[編號(hào)：空特(科研)第2022-117-PJ01]，受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 囑受檢者檢查全程將雙手交叉置于胸前，保持平靜呼吸，放松狀態(tài)。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采用Mindray M7/SIUI Apogee 1000/Siemens X300/Philips iU22超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～6.0 MHz，于仰臥位和直立位下進(jìn)行檢查，設(shè)置體表標(biāo)記，分別以大寫英文字母A、B、C、D及以小寫英文字母a、b、c、d標(biāo)記仰臥位及直立位下體表投影點(diǎn)，之后進(jìn)行相關(guān)測(cè)量。

1.2.1 定位體表投影點(diǎn) ①腎臟上極(A/a)：保持探頭垂直體表，縱切顯示腎臟長軸，再轉(zhuǎn)為橫切顯示腎臟短軸，沿長軸向腎臟上極滑動(dòng)，以平靜吸氣末腎臟上極“消失”處為其體表投影定位點(diǎn)(圖1)；②腎臟下極(C/c)：保持探頭垂直體表，縱切顯示腎臟長軸，再轉(zhuǎn)為橫切顯示腎臟短軸，沿腎臟長軸向下極滑動(dòng)，以平靜吸氣末腎臟下極“出現(xiàn)”處為其體表投影定位點(diǎn)(圖2)；③肋弓下緣(B/b)：輕觸肋弓下緣最低點(diǎn)，并標(biāo)記為體表投影定位點(diǎn)；④髂前上棘(D/d)：輕觸髂前上棘最突出點(diǎn)并標(biāo)記為體表投影定位點(diǎn)(圖3、4)。

1.2.2 指標(biāo)測(cè)量 ①超聲常規(guī)法測(cè)量腎臟長度：于二維切面測(cè)量腎臟長度，分別將仰臥位、直立位測(cè)值記為L及l(fā)；②體表投影法測(cè)量腎臟長度(AC/ac)：測(cè)量腎臟上、下極體表投影定位點(diǎn)之間的直線距離；③腎臟直接移動(dòng)度(Aa和Cc)：測(cè)量腎臟上極及下極體表投影定位點(diǎn)之間的垂直距離，A、C在a、c上方記為正數(shù)，代表位置“下移”，A、C在a、c下方記為負(fù)數(shù)，代表位置“上移”；④腎臟間接移動(dòng)度：測(cè)量腎臟上極/下極與肋弓下緣體表投影定位點(diǎn)的垂直距離(AB/ab和BC/bc)，腎臟上極/下極相對(duì)于肋弓下緣的間接移動(dòng)度=AB-ab/bc-BC；測(cè)量腎臟上極/下極與髂前上棘體表投影定位點(diǎn)的垂直距離(AD/ad和CD/cd)，腎臟上極/下極相對(duì)于髂前上棘的間接移動(dòng)度=AD-ad/CD-cd；間接移動(dòng)度為正數(shù)代表位置“下移”，負(fù)數(shù)代表位置“上移”。見圖5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient， ICC)評(píng)估體表投影法與超聲常規(guī)法所測(cè)腎臟長度的一致性，以及體表投影法所測(cè)雙腎上極相對(duì)于肋弓下緣的間接移動(dòng)度與下極相對(duì)于肋弓下緣的間接移動(dòng)度的一致性：ICC<0.40為一致性較差，0.40≤ICC<0.70為一致性一般，ICC≥0.70為一致性較好。以中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較腎臟上/下極間接移動(dòng)度與直接移動(dòng)度的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎臟長度 體表投影法與超聲常規(guī)法所測(cè)仰臥、直立位下腎臟長度的一致性較好(ICC均>0.70，P均<0.001)，見表1。

表1 體表投影法與超聲常規(guī)法測(cè)量腎臟長度的一致性比較(cm)

2.2 腎臟移動(dòng)度 體表投影法所測(cè)左、右腎臟間接移動(dòng)度均大于直接移動(dòng)度(P均<0.05)，見表2；所測(cè)左、右腎上極相對(duì)于肋弓下緣的間接移動(dòng)度(AB-ab)與下極相對(duì)于肋弓下緣的間接移動(dòng)度(bc-BC)的一致性最佳，ICC分別為0.911、0.923(P均<0.001)，見表3。

表2 體表投影法所測(cè)腎臟移動(dòng)度比較(cm)

表3 體表投影法所測(cè)間接法移動(dòng)度一致性比較

3 討論

3.1 超聲體表定位腎臟位置的可行性 標(biāo)記定位過程中，本研究先以縱切面粗略顯示腎臟長軸，而后在腎臟長軸線上轉(zhuǎn)以“橫切法”顯示腎臟短軸，定位腎臟上、下極，不僅工作效率較高，且腎臟長軸切面受體位變化影響，如仰臥位改為直立位時(shí)，腎臟長軸切面會(huì)向內(nèi)側(cè)移位，導(dǎo)致體表標(biāo)記腎臟最大冠狀切面時(shí)徑線位置發(fā)生改變(圖5)，而短軸切面觀察上、下極僅需標(biāo)記頂點(diǎn)和最低點(diǎn)位置，基于垂直距離測(cè)量位移，結(jié)果穩(wěn)定性較好；于長軸切面定位上、下極牽涉腎臟與探頭位置、觀察深度、體表徑線等諸多因素，定位步驟較為繁瑣，短軸切面則不受影響。本研究結(jié)果顯示，以體表投影法與超聲常規(guī)法所測(cè)仰臥、直立位下腎臟長度一致性較好(ICC：0.728～0.780)，提示以體表投影法定位腎臟上、下極切實(shí)可行。

3.2 測(cè)量腎臟移動(dòng)度 既往研究[10]以間接法測(cè)量腎臟移動(dòng)度，利用99Tcm-葡庚糖酸鹽聯(lián)合99Tcm-亞甲基二磷酸鹽，分別于仰臥、直立位下對(duì)腎臟和髂前上棘進(jìn)行靜態(tài)顯像，發(fā)現(xiàn)以髂前上棘為參照，可準(zhǔn)確測(cè)量腎臟移動(dòng)度。本研究中，體表投影法所測(cè)腎臟間接移動(dòng)度均顯著大于直接移動(dòng)度；且部分直接移動(dòng)度呈“負(fù)值”，即由仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)腎臟“上移”，與醫(yī)學(xué)常規(guī)認(rèn)知相悖，分析可能原因：①直接測(cè)量的腎臟移動(dòng)度是腎臟相對(duì)于皮膚的位移，參照物為“皮膚”，仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)，重力作用下，皮膚出現(xiàn)不同程度下移，體表定位點(diǎn)也隨之下移；②由仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)，身體重心前移、腹壓增加、胸廓上抬，腹腔臟器可能小幅上移；③可能與本組受檢者腎臟真實(shí)移動(dòng)度較小有關(guān)。間接移動(dòng)度指腎臟相對(duì)于骨性標(biāo)志的位移，參照物為“肋弓下緣”或“髂前上棘”，在重力影響下位移度極小，且“臥立位相減”抵消了重力因素影響下皮膚位移和腹腔臟器整體位置變化帶來的影響，更能反映真實(shí)位移。

3.3 間接移動(dòng)度定位點(diǎn)選擇 本研究發(fā)現(xiàn)，通過腎臟上、下極相對(duì)于“肋弓下緣”評(píng)價(jià)腎臟間接移動(dòng)的一致性(左腎ICC：0.911；右腎ICC：0.923)優(yōu)于相對(duì)于“髂前上棘”(左腎ICC：0.719；右腎ICC：0.747)。體型偏瘦者下腹部體表弧度較大，易致腎臟體表投影定位點(diǎn)與髂前上棘不在同一平面，測(cè)量時(shí)易出現(xiàn)“偏大”誤差；而以肋弓下緣為參照測(cè)量腎臟移動(dòng)度受體型因素影響較小，青年學(xué)生上腹部多較為平坦，體表弧度小，且臨床內(nèi)科醫(yī)生觸診腎下極時(shí)也多以肋弓下緣為參照物。此外，腎臟距髂前上棘較肋弓下緣距離更遠(yuǎn)，測(cè)量時(shí)三角尺易出現(xiàn)不同程度傾斜，可能對(duì)測(cè)量結(jié)果造成一定影響，故參照肋弓下緣測(cè)量間接移動(dòng)度誤差較小。定位腎臟上極多會(huì)受到肋骨、呼吸等較多因素影響，耗時(shí)較長；而腎臟下極定位點(diǎn)多位于肋緣下，雖然不能免于腸氣或腸道內(nèi)容物的影響，但可利用探頭擠壓腹部以減少干擾，定位耗時(shí)相對(duì)較短。

綜上所述，超聲體表定位腎臟位置切實(shí)可行，以腎下極與肋弓下緣作為標(biāo)準(zhǔn)定位點(diǎn)測(cè)量腎臟間接移動(dòng)度更準(zhǔn)確、合理；但該方法可否用于評(píng)估患病人群有待進(jìn)一步觀察。