王曉晨，王思慧，趙雪寧，孫勝軍*

(1.北京市神經外科研究所放射科，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院放射科，北京 100070)

急性腦出血(acute intracerebral hemorrhage, AICH)致死率、致殘率高，血腫擴大預示預后不良。CT血管造影(CT angiography， CTA)可見“點征”提示血腫內對比劑滲漏，以之預測血腫擴大的敏感度為51%～78%[1]；而CT灌注(CT perfusion， CTP)“動態(tài)點征”可反映血腫內強化灶的動態(tài)變化，其預測血腫擴大價值高于CTA“點征”[2]。目前對于腦出血后血腫內對比劑滲漏速率不同可致局部灌注參數改變尚不清楚。本研究測量CTP原始圖像血腫內對比劑滲漏區(qū)域相對腦血流量(relative cerebral blood flow， rCBF)和相對腦血容量(relative cerebral blood volume， rCBV)，評價以“動態(tài)點征”區(qū)域CTP參數量化預測血腫擴大的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月—2016年1月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院經一站式CT檢查診斷的45例AICH患者，男33例、女12例，年齡27～82歲、平均(56.6±12.4)歲；發(fā)病至CT檢查時間(time to scan， TTS)<6 h、平均(2.91±1.76)h，并于24 h內復查平掃CT；29例累及基底節(jié)，6例累及大腦，5例累及丘腦，3例累及小腦，2例累及腦干；平均動脈壓(164.62±19.74)mmHg、血糖(7.37±2.30)mmol/L，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time， APTT)為(27.49±3.93)s，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale， NIHSS)評分(11.26±5.36)分，國際標準化比值(international normalized ratio， INR)為(0.98±0.06)。排除動脈瘤、腦血管畸形、腫瘤或外傷所致腦出血，腦梗死伴出血轉化及復查前接受手術治療者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 16排CT掃描儀，采集仰臥位全腦軸位平掃CT，參數：管電壓120 kVp，管電流300 mA，FOV 24 cm×24 cm，矩陣512×512，幕上層厚9 mm，幕下4.5 mm。之后行CTP，經肘前靜脈以8 ml/s流率注射40 ml碘海醇對比劑(300 mgI/ml)，并以相同流率注射20 ml生理鹽水沖管，4 s后采集包含血腫層面的圖像，Z軸覆蓋包含血腫病灶最大橫切面水平的2個連續(xù)層面，參數：管電壓80 kVp，管電流209 mA，轉速1 s/rot，連續(xù)采集40 s，層厚12 mm，層間距0，每層掃描40次，總掃描時間44 s，總輻射劑量3.51 mSV。于入院24 h內復查CT，參數同上。

1.3 圖像分析 將圖像上傳至Neurosoft圖像存儲與傳輸系統(tǒng)，由2名具有5年以上工作經驗的神經影像學診斷醫(yī)師以3D-Slicer軟件逐層勾畫血腫ROI，系統(tǒng)自動測量血腫體積；每名醫(yī)師勾畫2次，計算平均值，以復查血腫體積增加6 ml以上或較首診增加33%以上為血腫擴大。根據首診CTP原始圖像判讀“動態(tài)點征”，逐層觀察動脈期至靜脈竇期圖像，調整窗寬為185、窗位為85(即點征窗)[3]，將CTP原始圖像顯示血腫內非血管走行區(qū)存在1個或多個1～2 mm明顯強化灶、其CT值為血腫區(qū)域1.5倍且除外鈣沉積(平掃CT圖像中表現為高密度)者判定為“動態(tài)點征”陽性；逐層觀察“動態(tài)點征”出現時相，記錄其總出現時間(s)。根據是否存在“動態(tài)點征”將患者分為陽性組(n=21)和陰性組(n=24)。2名醫(yī)師意見存在分歧時，經討論達成共識。

采用Neusoft V 2.1灌注軟件測量灌注參數。以大腦前動脈為輸入動脈、上矢狀竇為輸出靜脈，獲取灌注參數圖。分別于陽性組CTP示“點征”區(qū)域(強化區(qū))及血腫全部區(qū)域勾畫ROI；于陰性組CTP肉眼所見血腫內密度最高區(qū)域(強化區(qū))和血腫全部區(qū)域勾畫ROI；排除rCBF>100 ml/(min·100 g)區(qū)域。對各ROI的rCBF及rCBV均測量3次，取平均值(圖1、2)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數表示計數資料，組間行χ2檢驗；以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間行兩獨立樣本t檢驗；以中位數(上下四分位數)表示不符合正態(tài)分布的計量資料，組間行Wilcoxon秩和檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價強化區(qū)灌注參數評估血腫擴大的效能。以Spearman相關性分析評估陽性組血腫體積變化與“動態(tài)點征”總出現時間的相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 陽性組TTS小于陰性組(P<0.05)，其余組間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 CTP“動態(tài)點征”陽性與陰性AICH 患者基本資料比較

2.2 血腫體積與灌注參數 2組首診血腫體積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復查CT，陽性組血腫體積明顯大于陰性組(P<0.05)，陽性組17例(17/21，80.95%)、陰性組2例(2/24，8.33%)血腫擴大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 CTP“動態(tài)點征”陽性與陰性AICH患者血腫體積比較(ml)

陽性組強化區(qū)rCBF、rCBV，強化區(qū)與血腫區(qū)rCBF、rCBV差值均顯著高于陰性組(P均<0.05)；組間血腫區(qū)灌注參數差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表3。

表3 CTP“動態(tài)點征”陽性與陰性AICH患者灌注參數比較

2.3 強化區(qū)灌注參數評估血腫擴大 45例中，19例血腫擴大，26例未擴大。以rCBF=8.90 ml/(min·100 g)和rCBV=6.55 ml/100 g為截斷值，預測血腫擴大的AUC分別為0.877和0.889，敏感度分別為84.20%和89.50%，特異度分別為88.50%和84.60%，見圖3。

2.4 血腫體積變化與“動態(tài)點征”總出現時間的相關性 Spearman相關性分析顯示，陽性組血腫體積變化與“動態(tài)點征”總出現時間呈正相關(r=0.628，P<0.05)。

3 討論

血腫擴大是唯一與腦出血預后高度相關且可加以干預的潛在靶點[4]，積極探索其預測指標極為重要。腦出血血腫擴大機制研究中，“雪崩”模型獲得廣泛認可，即血腫壓迫周邊組織致小血管斷裂，使其范圍進一步擴大[5]。WADA等[6-7]提出CTA“點征”，即血腫內小血管破裂可致其擴大；但CTA“點征”僅能在注射對比劑后動脈高峰期獲得，易遺漏發(fā)生于毛細血管期或靜脈期對比劑滲漏[8]，雖然延遲CTA或多期相CTA可提高 “點征”檢出率[9]，但腦出血患者依從性多較差，多期相檢查難以避免偽影。利用CTP對選定層面進行連續(xù)重復掃描可縮短檢查時間，能早于常規(guī)CTA發(fā)現對比劑滲漏[10]； CTP“動態(tài)點征”顯示率高于CTA“點征”，以之預測血腫擴大的敏感度和特異度更高[2]。

本研究基于Patlak示蹤動力學模型(即假設對比劑僅從血管內向血管外細胞外間隙流動而無回流，適用于評估血腦屏障破壞后灌注情況)量化觀察rCBF、rCBV，結果顯示陽性組“動態(tài)點征”區(qū)域rCBF、rCBV及強化區(qū)與血腫區(qū)rCBF、rCBV差值均顯著高于陰性組血腫內密度最高區(qū)域，與WADA等[6]的結論相符合；分析原因，可能主要在于“動態(tài)點征”陽性代表血腫內小動脈破裂，出血速度快，持續(xù)時間長，導致局部灌注改變明顯，血腫擴大風險較高，而陰性組可能僅有小靜脈破裂或血腫內無血管破裂，出血速度慢或持續(xù)時間短，不足以引起局部灌注參數改變，故24 h內血腫保持穩(wěn)定。劉艷華等[11]認為基線體積較大的血腫更易擴大。本研究首診血腫體積組間差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關，有待繼續(xù)觀察。

多數情況下，出血時間越長，血腫越趨于穩(wěn)定；不穩(wěn)定血腫患者癥狀更為明顯，入院時間可能更早[12-13]。本研究陽性組TTS短于陰性組，提示對發(fā)病時間較短的急性期腦出血患者應給予積極治療，以避免血腫進一步擴大、降低病死率及改善神經功能[14]。

本研究的主要局限性：①單中心回顧性觀察，樣本量小；②僅針對血腫層面采集CTP，可能遺漏部分信息；③勾畫ROI難以避免操作者主觀因素的影響。

綜上，對早期AICH行CTP有助于動態(tài)觀察血腫內對比劑滲漏；量化評估“動態(tài)點征”區(qū)域灌注參數可反映活動性出血所致局部血流動力學變化及預測血腫擴大。