金 珊 何淑通

1 南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇省南京市 210000; 2 連云港市急救中心

院前醫(yī)療急救體系包括院前急救人員、站點網(wǎng)絡、物資設備、組織管理和急救文化等[1]，承擔轄區(qū)內(nèi)日常醫(yī)療急救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)學救援、城市重大活動、政府指令性任務。其人員隊伍構(gòu)成包括衛(wèi)生技術(shù)人員、其他技術(shù)人員、管理人員及工勤技能人員。近年來，隨著院前醫(yī)療急救基礎措施、車輛裝備、信息技術(shù)、醫(yī)療儀器配置等硬件措施的快速發(fā)展，軟件措施尤其是專業(yè)化人員隊伍的建設顯得相對滯后。尤其是新型冠狀病毒肺炎這一突發(fā)公共衛(wèi)生事件給我國的衛(wèi)生應急體系帶來了巨大的沖擊和挑戰(zhàn)。同時，隨著我國第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國人口老齡化程度進一步加重，人民群眾對急救的多元化、個性化服務需求越來越高。因此，建立一支專業(yè)化、規(guī)范化、高素質(zhì)的院前醫(yī)療急救隊伍勢在必行。專業(yè)化是指一個普通的職業(yè)群體在一定時期內(nèi)逐漸符合專業(yè)標準、成為專門職業(yè)并獲得相應專業(yè)地位的過程[2]。本文從院前醫(yī)療急救人員隊伍的現(xiàn)狀、問題及原因分析、政策建議等方面淺談專業(yè)化建設。

1 我國院前醫(yī)療急救人員隊伍現(xiàn)狀

1.1 院前醫(yī)療急救的發(fā)展沿革 我國院前醫(yī)療急救機構(gòu)興起于20世紀50年代，直至80年代中后期，國內(nèi)規(guī)?；脑呵搬t(yī)療急救機構(gòu)相繼成立，開始使用特服號碼，全國統(tǒng)一電話120。SARS疫情后，隨著國家對公共衛(wèi)生事件的重視和公眾對院前醫(yī)療急救的需求增加，我國的院前醫(yī)療急救事業(yè)發(fā)展突飛猛進，有條件的急救中心也開始向緊急醫(yī)療救援中心(如北京999)轉(zhuǎn)變。國內(nèi)院前醫(yī)療急救機構(gòu)模式存在各自地域性特點，急救模式來源于以消防救護為主的英美模式和以醫(yī)療急救為主的法德模式[3]。目前，各地落實政府職責，堅持屬地8管理，分級負責，進一步加大了對院前醫(yī)療急救的投入，地市級以上城市和有條件的縣及縣級市都設置了急救中心(站)，隸屬于各級政府衛(wèi)生健康部門。

1.2 院前醫(yī)療急救人員構(gòu)成及特點 國內(nèi)院前醫(yī)療急救多種模式共存，主要有五種模式，即獨立型、院前型、依托型、指揮協(xié)作型、移動醫(yī)院型。以救護車為單位，人員構(gòu)成包括急救醫(yī)師、急救(助理)醫(yī)師、護士、駕駛員、擔架員。不同模式下，急救單元人員配置及特點也不同，詳見表1。

表1 不同急救模式人員構(gòu)成及特點

1.3 院前醫(yī)療急救人員隊伍現(xiàn)狀

1.3.1 院前醫(yī)療急救人員隊伍數(shù)量嚴重不足。我國醫(yī)務人員一向處于緊缺狀態(tài)，而專業(yè)的院前醫(yī)療急救人員隊伍更是缺口巨大，尤其是一線的醫(yī)務人員。目前各地市級根據(jù)區(qū)域發(fā)展特點，以上五種急救運營模式獨立或聯(lián)合存在，對于急救車上人員配置各地都有不斷地完善和嘗試。2020年，根據(jù)國家九部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進一步完善院前醫(yī)療急救服務指導意見的通知》要求，以地市級為單位，按照每3萬人口配置1輛救護車，每輛車配備1名急救醫(yī)師的標準。以江蘇省為例，按2019年江蘇8 000萬常住人口來計算，至少需要2 600名急救醫(yī)生，但是在實踐中，很多人員身份均未達到這一配備標準，其院前醫(yī)療急救專業(yè)人員數(shù)量遠低于設置標準[4]，體現(xiàn)在人員數(shù)量少、增長緩慢，其中衛(wèi)生技術(shù)人員占在職人員比例不到一半，詳見表2。

表2 2015—2019年江蘇急救中心(站)在職人員統(tǒng)計

由此可見，江蘇省作為全國經(jīng)濟社會發(fā)展領先省份院前醫(yī)療急救人員配備尚且不足，其他欠發(fā)達省份的狀況更是不容樂觀。專業(yè)化急救人才短缺給院前醫(yī)療急救機構(gòu)帶來了巨大的生存壓力，特別是對于獨立運營的院前醫(yī)療機構(gòu)人才緊缺現(xiàn)象尤為突出。

1.3.2 院前醫(yī)療急救人員隊伍結(jié)構(gòu)不合理。除了數(shù)量不足，人員的年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)、學歷結(jié)構(gòu)及從事院前急救專業(yè)年限結(jié)構(gòu)均存在一定的不合理。以連云港市急救中心為例，截至2021年11月，院前醫(yī)療急救一線人員構(gòu)成情況見表3。

表3 連云港市急救中心一線人員隊伍構(gòu)成

由表3可見，一線急救人員年齡以30～39歲為主，占年齡結(jié)構(gòu)一半以上；學歷以大專、本科為主，醫(yī)療輔助人員中低學歷較多，碩士及以上學歷人員幾乎沒有；職稱序列突出表現(xiàn)為，護士的職稱層級較低，醫(yī)療輔助人員如駕駛員、調(diào)度員無專業(yè)職稱序列，個別也是掛靠在其他職稱序列中；從事院前醫(yī)療急救專業(yè)年限在10年以下占絕大多數(shù)。顯示出院前醫(yī)療急救機構(gòu)中，年輕人員招聘困難、人員梯隊存在斷層、高層次人才緊缺、專業(yè)技能水平較低、人員隊伍的穩(wěn)定性差等。

2 我國院前醫(yī)療急救人員隊伍存在問題及原因分析

一個成熟的專業(yè)需具有6條標準：(1)運用專門的知識和技能；(2)強調(diào)服務的理念和職業(yè)倫理；(3)經(jīng)過長期的培

養(yǎng)與訓練；(4)需要不斷地學習進修；(5)享有有效的專業(yè)自治；(6)形成堅強的專業(yè)團體[5]。按照此專業(yè)化理論，可以看到我國院前醫(yī)療急救人員隊伍存在如下問題。

2.1 缺乏院前醫(yī)療急救的分類救護模式 目前全國范圍內(nèi)，缺乏權(quán)威統(tǒng)一的院前急救分級分類。在日常院前醫(yī)療急救工作中，大量循證醫(yī)學數(shù)據(jù)證明，并不是所有的院前呼救病例均需要現(xiàn)場、途中緊急醫(yī)療救治，以上海市急救中心為例，急救患者僅占60%～70%，此比例在全國尚屬較高[6]。隨著人口老齡化發(fā)展，越來越多的非急救業(yè)務如康復轉(zhuǎn)院、出院占據(jù)了大量的急救資源。院前醫(yī)療急救人員從事大量的非急救工作，一些技術(shù)含量極低的工作如抬、抱、搬運，造成了急救人員資源的極大浪費，使得一些專業(yè)醫(yī)學院校畢業(yè)生不愿從事急救工作，人員招聘困難。

2.2 缺乏全國統(tǒng)一的院前醫(yī)療急救立法 自1980年原國家衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強城市急救工作的意見》起，盡管部分城市如北京、上海、南京等地先后出臺了院前急救一系列政策文件和規(guī)章制度，促進了急救體系的快速發(fā)展，但截至目前，全國沒有統(tǒng)一的急救立法，缺乏一部系統(tǒng)闡述院前醫(yī)療急救機構(gòu)性質(zhì)和功能定位的法律法規(guī)，使得行業(yè)管理缺乏統(tǒng)一的標準，專業(yè)化發(fā)展缺乏力度保證，醫(yī)務人員的權(quán)益難以保障，執(zhí)業(yè)滿意度低。

2.3 缺乏院前急救醫(yī)務人員的行業(yè)準入標準 院前醫(yī)療急救是我國衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分，黨和政府歷來也高度重視，一系列的政策文件和規(guī)章制度也都提及了對院前醫(yī)療急救人員的培訓及人才隊伍建設，但目前全國沒有統(tǒng)一的院前醫(yī)療急救人員的行業(yè)準入標準。急救醫(yī)務人員來源多種多樣，質(zhì)量參差不齊，主要包括專業(yè)化院前急救隊伍和急診科兼院前急救隊伍以及其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)務人員。而醫(yī)療輔助人員如駕駛員、擔架員、調(diào)度員同樣缺乏行業(yè)準入門檻，更談不上系統(tǒng)的學習院前醫(yī)療急救知識和技能。在崗位招聘中，也僅僅是符合最低入職標準，如駕駛員要求駕駛執(zhí)照在C級及以上，調(diào)度人員掌握基本的普通話及聽打速度、地理知識等。低入職門檻使得有些人員在與專業(yè)醫(yī)務人員工作中很難進行團隊配合，造成院前急救效率低下。專業(yè)急救醫(yī)務人員的權(quán)益難以保障，執(zhí)業(yè)風險及壓力大，滿意度低。

2.4 院前急救醫(yī)務人員缺乏獨立的職稱評定體系 目前，院前急救還沒有自己獨立的學科體系，職稱評定體系尚不完善。從業(yè)人員的職稱晉升基本是跟從急診、全科等方向。自2001年全國實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格統(tǒng)一考試以來，院前急救專業(yè)(臨床)僅在2014年才出現(xiàn)在高級專業(yè)技術(shù)資格設置表上，而并無初級、中級設置，急救醫(yī)師的初、中級晉升標準與院內(nèi)急診一起評定，也沒有設立單獨的急救護士、急救調(diào)度員、醫(yī)療救護員職稱系列。機構(gòu)內(nèi)部聘任體系結(jié)構(gòu)不合理，導致有些取得資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員不能及時評聘，薪資待遇受到影響，從而影響工作滿意度。

2.5 院前急救醫(yī)務人員缺乏崗位轉(zhuǎn)換或退出機制 院前醫(yī)療急救的學科性質(zhì)決定業(yè)務范圍的廣度，而很難有某一學科專業(yè)的高精尖。與院內(nèi)同行醫(yī)師相比，學科發(fā)展受限。很多急救醫(yī)師在年歲增長后，又難以適應高強度的急救工作，沒有合理的退出機制，也較難獲得其他轉(zhuǎn)型發(fā)展機會，職業(yè)生涯處于尷尬境地。院前醫(yī)療急救更多體現(xiàn)的是實踐經(jīng)驗與臨床技能相結(jié)合，依靠高年資急救醫(yī)師的“傳、幫、帶”，而年輕醫(yī)師招不進來，在職醫(yī)師結(jié)構(gòu)老化，甚至有些早早萌生退意，急救人才隊伍穩(wěn)定性難以保障。

3 提升我國院前醫(yī)療急救人員專業(yè)化水平的政策建議

3.1 探索院前醫(yī)療急救多元化服務體系 根據(jù)院前醫(yī)療急救的輕重緩急建立分級救護模式。急救類業(yè)務調(diào)派專業(yè)的醫(yī)生、護士、駕駛員、擔架員，非急救類的調(diào)派醫(yī)療輔助人員，如護士、駕駛員，可以緩解醫(yī)生緊缺的壓力。也可借鑒國外發(fā)達國家的經(jīng)驗引入醫(yī)療救護員職業(yè)[7]，使醫(yī)療救護員的執(zhí)業(yè)資格合法化，促進院前醫(yī)療急救體系的改進。分類救護模式可將專業(yè)化的急救人才隊伍從非急救的業(yè)務中解放出來，讓專業(yè)醫(yī)務人員有職業(yè)認同感、獲得感。同時，探討并明確非院前醫(yī)療急救服務的發(fā)展方向、發(fā)展定位和發(fā)展路徑，走多元化、規(guī)范化、專業(yè)化、市場化的發(fā)展道路。以美國急救優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)(MPDS)[8]為例，該系統(tǒng)由40余條預案組成，根據(jù)用戶事先定義的預案確定來電次序，給予不同級別的響應和指導，以此調(diào)派不同的人員。

3.2 完善院前醫(yī)療急救人員發(fā)展的法律法規(guī) 《院前醫(yī)療急救管理辦法》中第3條明確規(guī)定，院前醫(yī)療急救是政府舉辦的公益性事業(yè)，衛(wèi)生計生行政部門應當建立穩(wěn)定的經(jīng)費保障機制，保證院前醫(yī)療急救與當?shù)厣鐣?、?jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務需求相適應[9]。應根據(jù)院前醫(yī)療急救行業(yè)的特殊性，增加財政專用撥款，建立特殊崗位津貼，設立專項獎勵制度；對專職人員，加強編制保障力度，提高薪資待遇，以增加院前急救崗位的吸引力，穩(wěn)定人才隊伍，為急救人員創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境?？筛鶕?jù)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，多部門合作調(diào)研制定符合當下經(jīng)濟發(fā)展的《院前急救收費標準》，提高急救人員的工作效益，使院前醫(yī)療急救人員的收入高于同級別公共衛(wèi)生機構(gòu)的人員。美國早在1973年就頒布了《急救醫(yī)療服務系統(tǒng)法》[10]，對人員資質(zhì)進行了原則性規(guī)定。

3.3 加強院前醫(yī)療急救人員專業(yè)化培養(yǎng) 加強醫(yī)教協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)學院校的師資、設備、場地等教學優(yōu)勢，可與醫(yī)科大學合作培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)(院前急救方向)人才，建立院前醫(yī)療急救人員定向招生、定向培養(yǎng)、定向使用的三定培養(yǎng)方案，構(gòu)建一套包括急救實用技術(shù)、創(chuàng)傷醫(yī)學和危重病急救醫(yī)學的現(xiàn)代急救培訓課程體系[11]。設置院前醫(yī)療急救專科護士崗位，推動院前醫(yī)療急救護理?？苹l(fā)展。建立完善的院前醫(yī)療急救崗前培訓、輪訓復訓及階梯化培訓規(guī)模，重視職業(yè)發(fā)展，將院前醫(yī)療急救專業(yè)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓范圍，加強院前急救人員非學歷在職教育，定期組織人員到二級以上綜合性醫(yī)院麻醉科、重癥監(jiān)護、急診進修技能，不斷提高業(yè)務能力，促進院前醫(yī)療急救事業(yè)向縱深發(fā)展。

3.4 探索院前醫(yī)療急救專業(yè)職稱評定體系 從頂層設計上優(yōu)化院前醫(yī)療急救人員專業(yè)發(fā)展空間，科學設立獨立的院前急救崗位職級和專業(yè)技術(shù)職稱，支持院前急救專業(yè)化發(fā)展道路。包括建立急救(助理)醫(yī)師職稱系列、急救護士職稱系列、急救調(diào)度員職稱系列及醫(yī)療救護員職稱系列。以美國醫(yī)療救護員[12]為例，人員來自各行各業(yè)和各種專業(yè)教育背景，在完成國家和州規(guī)定課程、通過考核獲得執(zhí)業(yè)資格和許可后，可以從事院前醫(yī)療急救工作。分為初級醫(yī)療救護員(EMT-B)、中級醫(yī)療救護員(EMT-I)和高級醫(yī)療救護員(EMT-P)等。醫(yī)療救護員的專業(yè)化發(fā)展，使得院前醫(yī)療急救工作不再局限于專業(yè)醫(yī)學院校的學生，拓展了急救人員的來源渠道，也緩解了院前醫(yī)療急救人員短缺的壓力。

3.5 優(yōu)化院前醫(yī)療急救人員職業(yè)發(fā)展路徑 建立合理人才梯隊，專兼職并行，統(tǒng)籌解決急救人才短缺現(xiàn)象。動態(tài)調(diào)整急救機構(gòu)內(nèi)初、中、高級職稱比例，建立良好的分級分類薪酬制度，讓取得相應資質(zhì)的人員能及時享受到應有待遇。鼓勵二、三級醫(yī)院急診科醫(yī)師以輪轉(zhuǎn)兼職方式從事院前急救工作，不斷提高各類急救人員的實踐工作能力。北京、上海等地已實行主治醫(yī)師在晉升高級職稱前到院前急救崗位輪轉(zhuǎn)服務6個月模式，進一步補充了院前急救醫(yī)師缺失情況。探索院前急救醫(yī)師專職化與醫(yī)院醫(yī)師院前固定服務期相結(jié)合的雙軌制急救醫(yī)師用工模式[13]，促進人員的交流與互換，以增進院前院內(nèi)工作協(xié)調(diào)與配合。對于50歲及以上或服務達一定期限的院前急救人員根據(jù)自身意愿建立合理的退出機制，靈活用人機制轉(zhuǎn)型發(fā)展，如在急救機構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)崗、作為師資力量從事教學工作或優(yōu)先推薦到社區(qū)或二級醫(yī)療機構(gòu)工作。

經(jīng)歷過新冠疫情后，建立專業(yè)化的院前醫(yī)療急救人員隊伍的重要性日益突顯。2020年9月17日，國家衛(wèi)健委聯(lián)合國家發(fā)改委、教育部等九部委印發(fā)“國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2020]19號”文件《關(guān)于進一步完善院前醫(yī)療急救服務指導意見的通知》，對院前急救機構(gòu)及從業(yè)人員而言無疑是難得的機遇。院前醫(yī)療急救專業(yè)化人員隊伍建設是院前醫(yī)療急救體系的核心，在新形勢下需要政府完善頂層設計、出臺配套政策、統(tǒng)籌兼顧，充分發(fā)揮急救人員隊伍的行業(yè)、體系和專業(yè)優(yōu)勢；也需要管理者用創(chuàng)新的思維、大膽突破制度框架，立足從急救知識、急救技能、急救素養(yǎng)等方面激勵院前醫(yī)療急救人員職業(yè)規(guī)劃發(fā)展，逐步培養(yǎng)一支具有豐富的急救知識、良好的應急反應、科學的急救方法的專業(yè)化人員隊伍，不斷提升新形勢下的院前醫(yī)療急救服務能力，朝著“人人享有基本的急救醫(yī)療服務”目標發(fā)展。