趙春梅

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津市 300480

復(fù)合妊娠(Heterotopic pregnancy,HP)是指胚胎同時(shí)種植在2個(gè)或2個(gè)以上部位的妊娠，包括宮內(nèi)外復(fù)合妊娠、雙側(cè)輸卵管妊娠、輸卵管合并卵巢妊娠等，其中，宮內(nèi)外復(fù)合妊娠最常見[1-2]。近年來，HP的發(fā)病率逐年升高，據(jù)報(bào)道，HP很少在自然受孕時(shí)發(fā)生，通常是輔助生殖技術(shù)的結(jié)果[3]， HP的發(fā)生也和使用促排卵藥物、宮內(nèi)節(jié)育器的應(yīng)用以及輸卵管炎癥密切相關(guān)。本文中孕婦系自然受孕，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，35歲，停經(jīng)63d，下腹疼痛半天，加重3h于2020年12月22日19:25收入院。末次月經(jīng)：2020年10月20日。停經(jīng)50d超聲提示宮內(nèi)早孕，停經(jīng)56d超聲提示宮內(nèi)胎芽12.7mm，可見心管搏動，此前無腹痛及陰道出血史，偶有惡心嘔吐，能進(jìn)食。于入院當(dāng)天(停經(jīng)63d)中午出現(xiàn)下腹疼痛，半小時(shí)后自行緩解，于當(dāng)天17：00進(jìn)餐時(shí)自覺腹痛加重，伴惡心、未吐，伴肛門憋墜感，否近期性交史，否外傷史，急診來院，經(jīng)查體及超聲檢查考慮：宮內(nèi)早孕；腹痛待查；血性腹膜炎；異位妊娠破裂？黃體破裂？收入院。血壓：98/68mmHg(1mmHg=0.133kPa),脈搏86次/min，腹平坦，軟，下腹壓痛(+)，反跳痛(+)，肌緊張(+/-)，未見腸型及蠕動波，移動性濁音(+/-)，肝區(qū)無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：已婚型外陰，陰道暢，內(nèi)可見白色分泌物，宮頸光滑，舉痛(+)，子宮前位，增大如孕2+個(gè)月大小，壓痛(+)，雙附件區(qū)未及包塊，壓痛(+)，三合診：同前。超聲提示：宮腔內(nèi)可見胎囊，大小55mm×47mm×36mm，內(nèi)可見卵黃囊及胎芽，胎芽長約25mm，可見心管搏動，盆腔右側(cè)可見不均質(zhì)低回聲團(tuán)，大小約153mm×63mm，盆腔左側(cè)可見極低回聲區(qū)，范圍約48mm×42mm，子宮后方可見低回聲團(tuán)，大小約77mm×41mm，盆腹腔各間隙均可見液性暗區(qū)，肝前液區(qū)深約12mm，脾周液區(qū)深約32mm。腹腔穿刺抽出不凝血3ml。入院診斷：腹痛待查：血性腹膜炎；異位妊娠？黃體破裂？宮內(nèi)早孕。入院時(shí)HB 116g/L，HCT 36.3%，入院后急癥行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中探查腹腔積血及血塊約2 000ml，子宮增大如孕2+個(gè)月大小，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗，約3cm×3cm×2cm，紫藍(lán)色，傘端可見活動性出血，右卵巢及左附件未見異常。術(shù)中診斷：右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠(流產(chǎn)型)，行右輸卵管切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后輸血2U、補(bǔ)液、補(bǔ)充鐵劑、保護(hù)胃黏膜治療，術(shù)后當(dāng)天給予黃體酮保胎，術(shù)后復(fù)查HB 91g/L，HCT 27.7%，術(shù)后4d病情穩(wěn)定出院。術(shù)后病理：右側(cè)輸卵管異位妊娠，伴出血。術(shù)后定期孕檢，監(jiān)測血壓、血糖正常，輕度貧血口服鐵劑已糾正?；颊哂?021年7月27日5:59孕40周自陰道順娩一活嬰。

2 討論

此患者在孕7+1周及孕8周2次行經(jīng)腹部超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)宮外妊娠囊。文獻(xiàn)報(bào)道，宮內(nèi)正常妊娠時(shí)，主觀上常忽略存在異位妊娠可能性，且異位妊娠的妊娠囊發(fā)育常落后于宮內(nèi)妊娠，當(dāng)癥狀不明顯或無癥狀時(shí)，常疏于觀察，早期無癥狀的妊娠，會增加延遲診斷的概率[4]。此患者在行腹腔鏡術(shù)后保胎成功并至孕足月成功經(jīng)陰分娩，已屬罕見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，復(fù)合妊娠在自然妊娠中較為罕見，其發(fā)生率約為1∶30 000[5]。國內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道自然受孕發(fā)生宮內(nèi)外復(fù)合妊娠者，多為個(gè)案報(bào)道。隨著輔助生殖技術(shù)廣泛開展，其發(fā)生率明顯增高，達(dá)1%～11%[6]。為減少宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的漏診和誤診發(fā)生率，臨床醫(yī)生有必要對高危孕婦或未經(jīng)證實(shí)的診斷強(qiáng)化隨訪，如連續(xù)血清β-HCG的檢測和重復(fù)超聲檢查，并建議早期妊娠婦女孕6～8周常規(guī)行陰道超聲檢查。當(dāng)然，超聲科醫(yī)生也應(yīng)高度重視，尤其對有促排卵或輔助生殖助孕的孕婦，在早孕期宮腔內(nèi)見到孕囊、胎芽及心管搏動時(shí)仍然要仔細(xì)查看子宮外盆腔、附件區(qū)、宮角、宮腔下段瘢痕處以及宮頸等部位內(nèi)有無異常包塊，必要時(shí)聯(lián)合經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰道超聲檢查，以期早發(fā)現(xiàn)，早診斷，為臨床提供關(guān)鍵信息，利于臨床盡早制定診療方案，避免宮內(nèi)外復(fù)合妊娠漏誤診給患者造成不必要的損失，甚至付出生命的代價(jià)。