謝文高

廣西民族醫(yī)院口腔科，廣西南寧市 530001

臨床研究結(jié)果顯示，由于感染、腫瘤切除、外傷等相關(guān)原因的影響，均可能導(dǎo)致頜骨骨量嚴(yán)重缺損甚至喪失。這種情況，不但影響患者的面部功能以及正常形態(tài)，同時(shí)也會(huì)在極大程度上提升針對(duì)缺損牙的種植以及修復(fù)操作難度[1-2]。目前醫(yī)療技術(shù)條件下，自體骨盡管被列為骨移植手術(shù)操作的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其口腔內(nèi)供骨一般不能滿足臨床需要，而需在機(jī)體其他部位尋取骨原料，這樣將造成新的嚴(yán)重創(chuàng)傷，且所取骨塊形態(tài)和大小與需求之間可能存在一定差異。鑒于此，骨移植材料的選擇和使用，已經(jīng)成為目前臨床實(shí)踐操作中不得不面對(duì)和研究的重要內(nèi)容。實(shí)踐操作顯示，對(duì)于理想的植骨材料而言，需要具備良好的骨生成性、骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性，同時(shí)，還需要具備良好的生物相容性、可吸收性[3]。臨床操作中，目前最為常用的替代材料，一般源于骨組織制備。但實(shí)際操作中也存在諸如磷酸三鈣(TCP)、羥磷灰石等相關(guān)人工合成材料。目前條件下，臨床所使用的骨移植材料中，重點(diǎn)涉及自體骨、異體骨，同時(shí)還涉及異種骨、人工合成骨。研究表明，對(duì)于不同的材料而言，使用效果也不完全一致。本次筆者就不同骨移植材料在口腔疾病患者中的應(yīng)用綜述如下。

1 自體骨

自體骨源于患者機(jī)體，是當(dāng)前臨床認(rèn)為最理想的植骨替代材料[4-5]。其骨源主要取于患者口腔內(nèi)及手術(shù)區(qū)域內(nèi)所暴露出的骨質(zhì)，口腔外的供骨以髂骨為主，其次種植窩制備過(guò)程中可獲取到較少的骨屑。因?yàn)樽泽w骨具有和人體完全一致的生物學(xué)特征，同時(shí)也具有完全一致的組織結(jié)構(gòu)和機(jī)械性能，優(yōu)勢(shì)十分明顯，進(jìn)而牢固奠定了該材料在骨缺損重建操作過(guò)程中的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。自體骨的移植，依據(jù)是否血管化情況，可分為兩類。血管化的應(yīng)用加大了植骨成功率，有利于骨重建。余曉宏等[6]經(jīng)研究認(rèn)為，應(yīng)用延期牙種植結(jié)合自體下頜骨移植，結(jié)果更穩(wěn)固、效果較理想。但自體骨在應(yīng)用時(shí)也存在一定的局限，即無(wú)法滿足隨意塑性的需求，且預(yù)后功能與外觀都無(wú)法達(dá)到自身本來(lái)牙的效果，也可能伴有不同程度的并發(fā)癥。

2 同種異體骨

同種異體骨，實(shí)際上就是相關(guān)骨移植材料來(lái)源于相同的物種類屬中的其他個(gè)體。其中，極大比例為儲(chǔ)存于骨庫(kù)的尸體骨，還有通過(guò)手術(shù)方式得以有效去除和被科學(xué)有效保存的健康骨。同種異體骨主要為三種具體類型，分別為新鮮冷凍骨、同種異體凍干骨、同種異體脫礦凍干骨。有國(guó)外學(xué)者將對(duì)應(yīng)的凍干同種異體骨植入患者的硬組織缺損部位，結(jié)果顯示，大約90%被成功完成植入[7]。通過(guò)提交組織學(xué)科室進(jìn)行分析研究，確定在凍干同種異體骨顆粒的樣本周邊，已經(jīng)十分明顯有效地形成骨以及相關(guān)類骨質(zhì)。但尚未發(fā)現(xiàn)存在有相關(guān)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。因此認(rèn)為采用新鮮凍干骨對(duì)并發(fā)癥有一定防護(hù)作用，其可成為骨移植替代材料。

同種異體凍干骨與同種異體脫礦凍干骨存在著相對(duì)良好的生物相容性，內(nèi)含有骨形成蛋白等相關(guān)性生長(zhǎng)因子，所以有對(duì)應(yīng)的骨誘導(dǎo)水平。在同種異體骨的保存技術(shù)水平得以不斷提升以及更多數(shù)量骨庫(kù)得以有效建立并運(yùn)營(yíng)的前提下，同種異體骨在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用日趨廣泛，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員所獲得的操作經(jīng)驗(yàn)也日趨提升并得以完善。學(xué)者王媛等[8]將兔的同種異體牙有效制作成為骨移植材料，并對(duì)該材料成骨應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了相關(guān)研究。結(jié)果表明，這一類材料針對(duì)骨缺損實(shí)施修復(fù)，其效果優(yōu)于部分人工骨材料。異體骨的來(lái)源相對(duì)寬泛，在科技支撐下，凍干骨、脫蛋白骨、煅燒骨等相關(guān)不同類屬的異體骨相繼產(chǎn)生和使用。李冀寅、崔婷婷等[9-10]將凍干骨、Bio-oss骨、煅燒骨三種不同類型的異體骨材料，漸次應(yīng)用于缺損牙周骨病臨床修復(fù)。結(jié)果顯示，在成骨誘導(dǎo)效果方面，煅燒骨最為理想，而在促牙周膜再生作用效果方面，則凍干骨最為理想。

3 異種骨

實(shí)際操作中，異種骨移植材料的來(lái)源也相對(duì)寬泛，主要涉及動(dòng)物骨基質(zhì)、鈣化珊瑚、海藻骨樣基質(zhì)等。此類材料取材范圍廣，價(jià)格相對(duì)經(jīng)濟(jì)，其化學(xué)成分均為羥基磷灰石(HA)，通過(guò)物理或化學(xué)方法去掉其內(nèi)的有機(jī)成分后可預(yù)防免疫原性及感染疾病。臨床操作實(shí)踐中，針對(duì)該類骨材料研究最多的是牛骨與豬骨，其中牛骨尤為多見(jiàn)。有研究結(jié)果顯示，在針對(duì)患者開(kāi)展上頜竇底提升手術(shù)治療過(guò)程中，予以單一應(yīng)用蛋白牛骨基質(zhì)，就能夠?qū)崿F(xiàn)良好的骨再生，其吸收率表現(xiàn)相對(duì)較低[11-13]。當(dāng)前臨床應(yīng)用較廣的去蛋白牛骨顆粒，就是借助由熱與化學(xué)萃取清除掉的牛骨有機(jī)質(zhì)。異種骨的化學(xué)有機(jī)質(zhì)與人類骨松質(zhì)相近似，有助于實(shí)現(xiàn)成骨。有研究將牛骨與豬骨兩種異種骨應(yīng)用于位點(diǎn)保存后的配對(duì)狀況予以對(duì)比研究，結(jié)果顯示，兩種類型的骨礦物基質(zhì)相比，其在牙槽窩壁的吸收速率和吸收程度方面不存在顯著性差異，其生物相容性以及骨引導(dǎo)性等方面，也取得良好成效[14]。也有將此類骨材料用于對(duì)骨缺損患者的治療前景觀察，得出還需進(jìn)一步加大研究力度，努力提升臨床效果的結(jié)論，并認(rèn)為干擾其發(fā)展的主要因素與置入后成骨以及血管化具有一定的關(guān)聯(lián)性。并提出將此類材料和細(xì)胞以及細(xì)胞因子進(jìn)行重組，并將其血管化，可促進(jìn)其融合體內(nèi)骨，可實(shí)現(xiàn)自體骨修復(fù)功效，該法前景可期。

4 人工骨

在臨床實(shí)踐所使用的相關(guān)人工合成材料中，異質(zhì)骨移植材料是其中不能忽視的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在其具體的類型方面，主要涉及磷酸鈣、生物活性玻璃以及聚合物。其中，磷酸鈣在臨床實(shí)踐操作中較為常見(jiàn)，而后兩種在臨床應(yīng)用中相對(duì)較少。就磷酸鈣類的材料而言，主要有HA、TCP和雙相磷酸鈣(BCP)，而B(niǎo)CP由HA與TCP混合組成。所涉各類材料具體內(nèi)容如下。

4.1 HA HA屬于一類典型的堿性磷酸鈣鹽。其核心成分包括鈣、磷。其化學(xué)成分與骨組織的相關(guān)無(wú)機(jī)成分之間不存在顯著性差異。將這一材料科學(xué)用于骨引導(dǎo)再生，有助于產(chǎn)生相對(duì)良好的骨引導(dǎo)性，由于HA具有不能被人體吸收的特性，對(duì)于維護(hù)骨再生穩(wěn)定性具有重要價(jià)值。有研究操作中，將HA的粉末膠原膜當(dāng)成人工骨移植材料，在1～2個(gè)月愈合期范圍內(nèi)完成種植體的手術(shù)植入。其結(jié)果顯示，已經(jīng)在種植體的周邊形成了相對(duì)較多的骨結(jié)合新骨，證明了其臨床價(jià)值。也有學(xué)者在上頜竇提升過(guò)程中，予以納米晶體HA顆粒實(shí)施有效填充。結(jié)果表明，在竇區(qū)有形成相關(guān)新骨。由此有力說(shuō)明了HA可以替代自體骨對(duì)口腔疾病予以治療。

4.2 TCP 研究結(jié)果顯示，TCP有著相對(duì)良好的骨引導(dǎo)性，其使用后臨床吸收相對(duì)較快。盡管這一特有屬性對(duì)于維持骨再生的空間方面存在著相應(yīng)的局限性，但在其降解過(guò)程中，能夠快速地釋放鈣、磷酸離子，這有助于加快促進(jìn)新骨的成熟。TCP的具體類型包括高溫型α相、低溫型β相兩種[15]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在新骨形成的同時(shí)，β-TCP也在吸收，但這一過(guò)程實(shí)際上并不影響其骨基質(zhì)的形成，且其生物降解性在TCP中表現(xiàn)最為明顯和突出。β-TCP化學(xué)性質(zhì)和HA十分類似，但其理化、生物學(xué)特性較之于HA則更為明顯。一旦植入β-TCP，與植骨床接近宿主的骨組織以及植入材料的鈣磷離子等，將保持表面鈣磷固—液平衡，這些鈣磷離子最終形成鈣磷固體沉積在材料表面，進(jìn)而生成和骨之間的直接結(jié)合。學(xué)者Lima等[16]研究認(rèn)為，β-TCP具有十分良好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性。但骨誘導(dǎo)性相對(duì)較差，其應(yīng)用價(jià)值與效果近似自體骨。

4.3 BCP BCP屬于TCP和HA的混合物，其同時(shí)具備上述兩種物質(zhì)的共同屬性。臨床操作實(shí)踐中，可借助調(diào)整這兩種物質(zhì)的比例進(jìn)而有效調(diào)控BCP的吸收速率。有學(xué)者研究結(jié)果顯示，雖然自體骨移植生成的骨量比BCP多，但BCP也有良好的傳導(dǎo)效果和組織相容性，可以作為骨移植替代材料的重點(diǎn)選擇之一。實(shí)際上，BCP具有較高的產(chǎn)量，且價(jià)格易于被大眾接受，目前被廣泛應(yīng)用于口腔疾病及骨科的治療。此類材料不僅可獨(dú)立應(yīng)用于臨床手術(shù)，也可同生長(zhǎng)因子有機(jī)結(jié)合再應(yīng)用，效果更為明顯。

5 復(fù)合型材料

目前條件下，雖然相關(guān)骨替代材料在臨床的分類多且廣泛，但均未能尋求到符合骨形成全部要素的材料。鑒于此，能夠研制出讓各種骨替代材料互為補(bǔ)充的復(fù)合材料，已經(jīng)成為臨床當(dāng)前亟需突破的重大與熱點(diǎn)課題。在此背景下，一定比例的生物制劑，諸如富血小板纖維蛋白(PRF)、骨形成蛋白(BMP)、骨髓濃縮物以及其他各種具體類型的骨移植材料等，其聯(lián)合應(yīng)用方式以及效果，均有著十分廣泛的研究前景和臨床應(yīng)用價(jià)值。

5.1 PRF PRF內(nèi)含有多種具體類別的細(xì)胞因子以及血小板，既有助于激發(fā)機(jī)體內(nèi)相關(guān)軟硬組織實(shí)現(xiàn)接續(xù)再生，又有助于降低成本，且相對(duì)易于制備，值得行業(yè)內(nèi)關(guān)注。有研究將珊瑚羥基磷灰石(CHA)與PRF的復(fù)合物成骨與獨(dú)立應(yīng)用CHA成骨進(jìn)行對(duì)比顯示，應(yīng)用復(fù)合物成骨的前者功效明顯較僅獨(dú)立應(yīng)用CHA成骨理想[17]。有學(xué)者將上頜竇外提升手術(shù)操作中異體凍干骨和PRF聯(lián)用、異體凍干骨單用的骨成熟度結(jié)果情況開(kāi)展對(duì)比研究分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用的患者骨成熟度顯著優(yōu)于單用。

5.2 BMP BMP作為一類被大量研究的骨誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子，借助與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、成熟的軟骨細(xì)胞以及成骨細(xì)胞上所擁有的特異性跨膜受體結(jié)合進(jìn)而有效發(fā)揮引導(dǎo)作用。通過(guò)有效促進(jìn)骨源性細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，進(jìn)而加快骨形成。重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(rhBMP-2)有助于促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞的有效增殖，促使其盡快形成新的軟骨。同時(shí)其還可以高效誘導(dǎo)并促進(jìn)生成新的板層骨、編織骨以及骨髓等。有學(xué)者通過(guò)實(shí)踐研究，將rhBMP-2及Bio-oss骨粉予以聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用，針對(duì)前牙美學(xué)區(qū)選定的20個(gè)缺損程度存在差異的骨位點(diǎn)實(shí)施修復(fù)。結(jié)果顯示，其成骨效果以及外在形態(tài)等指標(biāo)都符合預(yù)期。rhBMP-2在骨誘導(dǎo)方面雖然有其獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)，但其應(yīng)用也會(huì)出現(xiàn)包括骨囊腫、局部炎癥等一定副反應(yīng)，甚至可能誘發(fā)癌癥。分析認(rèn)為，導(dǎo)致該種狀況的原因可能與其濃度過(guò)高相關(guān)，因此臨床還需進(jìn)一步研究，以期配制出適用于骨移植的濃度與劑量。

5.3 骨髓濃縮物 臨床研究中，將骨髓濃縮物具體定義為：將依托穿刺操作所獲得的骨髓樣本，提交專業(yè)設(shè)備采用離心分離的操作辦法進(jìn)而獲得到的富含血小板以及單核細(xì)胞的相關(guān)濃縮物。骨髓濃縮物內(nèi)所含有的血小板，可以為間充質(zhì)干細(xì)胞的分化以及后續(xù)擴(kuò)增提供濃度相對(duì)較高的生長(zhǎng)因子，以促進(jìn)骨組織生成，將其應(yīng)用于臨床可顯著提升新骨生成質(zhì)量，縮減骨再生所需要的時(shí)間。

6 其他相關(guān)新型材料

近年來(lái)，隨著臨床研究的不斷實(shí)施，多種新型材料得以研究發(fā)展并投入使用。具體涉及富血小板血漿、各類多肽生長(zhǎng)因子以及釉基質(zhì)蛋白等。上述各類新型材料已經(jīng)得以逐漸應(yīng)用于臨床骨移植以及成骨等治療干湖過(guò)程。研究結(jié)果顯示，極大比例的多肽生長(zhǎng)因子對(duì)于牙周再生以及細(xì)胞生長(zhǎng)等均可以產(chǎn)生顯著的刺激作用效果。但由于實(shí)施制備生長(zhǎng)因子需要對(duì)基因進(jìn)行重組，從而使得治療成本高，再加上具有免疫原性，這些因素增大了其在臨床的推廣難度。富血小板血漿中有比較多的生長(zhǎng)因子，有利牙周再生，再加上其制備的難度系數(shù)并不大，而自身并無(wú)免疫原性，存在較高的生物安全系數(shù)，將其應(yīng)用于頜骨缺損患者的治療，可達(dá)到預(yù)期目的。

7 小結(jié)

骨移植材料選擇是否科學(xué)合理決定著植骨手術(shù)效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，臨床應(yīng)用的骨移植材料較多，材料的不同導(dǎo)致其治療效果之間存在一定差異，但無(wú)論哪種材料，其都具有自身的優(yōu)劣性。組織工程化人工骨被認(rèn)為是牙種植體植入較為理想的一種材料，值得深入研究探索，以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)更為理想的臨床應(yīng)用效果。圍繞臨床實(shí)踐中所使用的骨移植材料不斷研究發(fā)展到接續(xù)更替的過(guò)程進(jìn)行分析，可以得出一個(gè)結(jié)論，那就是實(shí)施臨床針對(duì)牙周再生實(shí)施治療的研究趨勢(shì)重心應(yīng)以其功效與生理性為關(guān)鍵，其未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)將是各種新型材料的研發(fā)與廣泛應(yīng)用于包括口腔在內(nèi)多學(xué)科領(lǐng)域。