林樣珍 黃曉靈 駱兆健▲

1.廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科血液透析中心，廣東江門(mén) 529030；2.廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東江門(mén) 529030

血液透析是將患者體內(nèi)血液通過(guò)循環(huán)管路引流至體外，有效清除血液中的代謝廢物，維持機(jī)體酸堿平衡與電解質(zhì)平衡，是臨床常見(jiàn)的腎臟替代治療方案。血液透析常采用普通肝素、低分子肝素或阿加曲班進(jìn)行全身抗凝，操作簡(jiǎn)便、抗凝效果好。但是有研究顯示，在全身肝素或阿加曲班的作用下，容易導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，出血發(fā)生率達(dá)20%左右。對(duì)于有出血傾向的患者，臨床中常采用改良無(wú)肝素抗凝法，但抗凝效果較差，血液極易在外循環(huán)管路發(fā)生凝固，造成血液丟失。血液保存液抗凝效果良好，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，尤其是近年來(lái)兩段法的發(fā)展和成熟，促進(jìn)了血液保存液在高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者血液凈化治療中的廣泛使用。但是，現(xiàn)有研究多集中于兩段法在連續(xù)性血液透析患者中的應(yīng)用，在高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者間斷性血液透析中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究對(duì)此進(jìn)行了專(zhuān)題探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江門(mén)市中心醫(yī)院2020年10月至2021年6月收治的96 例間斷性血液透析患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各48 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受間斷性血液透析治療；②具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)指征；③患者/家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝功能衰竭、不可逆的低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）和（或）低血壓（上肢動(dòng)脈血壓＜90/60 mmHg）；②重度代謝性堿中毒、高鈉血癥患者；③高鈣血癥（血鈣濃度＞2.8 mmol/L）。對(duì)照組中，男29 例，女19 例；年齡18～63 歲，平均（46.88±8.94）歲；原發(fā)疾病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎18 例，糖尿病腎病14 例，急性腎損傷8 例，狼瘡性腎炎6 例，梗阻性腎病2 例；采用血液保存液原因：消化道出血21例，外科手術(shù)（有創(chuàng)操作）16 例，顱內(nèi)出血11 例。觀察組中，男30 例，女18 例；年齡18～61 歲，平均（47.03±8.26）歲；原發(fā)疾病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎17 例，糖尿病腎病13 例，急性腎損傷8 例，狼瘡性腎炎7 例，梗阻性腎病3 例；采用血液保存液原因： 消化道出血20例，外科手術(shù)（有創(chuàng)操作）18 例，顱內(nèi)出血10 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 透析方法

兩組均采用貝朗透析機(jī)、高通量聚砜膜透析器，在透析前用生理鹽水將透析器和管路充分預(yù)沖；使用透析濃縮液（透析A 液）、血液透析濃縮物（透析B液），透析液流量500 ml/min；超濾量按照患者實(shí)際情況設(shè)定，使用血液保存液（600 ml/袋），血流流速180～250 ml/min。透析時(shí)間3～4 h。

觀察組根據(jù)血流流速采用兩段式血液保存液抗凝，血液保存液抗凝劑在由兩個(gè)三通接頭分別連接透析管動(dòng)脈端、靜脈端，血液保存液在濾器前動(dòng)脈端注入，濾器后靜脈端注入血液保存液。透析器前200～250 ml/h 泵入，同時(shí)在靜脈端予以50～100 ml/h 泵入。首次透析時(shí)，透析中2 h 用床邊生化儀（雅培i-STAT）監(jiān)測(cè)濾器前及體內(nèi)游離鈣，根據(jù)離子鈣濃度及體外循環(huán)凝血情況調(diào)整血液保存液泵入劑量和透濃縮液（透析A 液）使用量，使之達(dá)到理想結(jié)果（體內(nèi)游離鈣水平1.0～1.2 mmol/L，濾器前游離鈣水平0.2～0.4 mmol/L）。如有較嚴(yán)重?cái)?shù)值異常或患者不適主訴，可在1 h 后追加監(jiān)測(cè)1 次，并調(diào)整抗凝方案。如果凝血明顯、靜脈壺后離子鈣濃度高，則增加血液保存液劑量；如離子鈣濃度＜0.9 mmol/L 和（或）患者出現(xiàn)抽搐、四肢、口唇麻木等癥狀，則減慢血液保存液劑量，或補(bǔ)充鈣劑。以上方案均不在靜脈端持續(xù)泵入鈣劑。

對(duì)照組采用改良無(wú)肝素抗凝，生理鹽水預(yù)充血路管和透析器，以排盡空氣。超濾率1.0 ml/（h·mmHg），閉式循環(huán)30 min；建立血管通路，將血液引至透析器；連接靜脈端，血流量200～250 ml/min；心功能不全者適當(dāng)下調(diào)血流量；持續(xù)透析期間不追加肝素。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后的pH 值、血鈉、血鉀、血游離鈣、凝血活酶時(shí)間；透析結(jié)束后，對(duì)透析器及靜脈壺進(jìn)行凝血分級(jí)評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)如表1 所示?？鼓行Фx為凝血分級(jí)2 級(jí)及以下，記錄透析過(guò)程中兩組的四周麻木、口周麻木、肌肉抽搐、代謝性堿中毒等并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 透析器及靜脈壺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組透析器抗凝有效率與靜脈壺凝血有效率的比較

觀察組的透析器抗凝有效率和靜脈壺凝血有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組透析器抗凝有效率與靜脈壺凝血有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后pH 值、血鈉、血鉀、游離鈣及凝血活酶時(shí)間的比較

治療前，兩組pH 值、血鈉、血鉀、游離鈣、凝血活酶時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的游離鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；觀察組的pH 值、血鈉水平高于對(duì)照組，血鉀水平低于對(duì)照組，凝血活酶時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后pH 值、血鈉、血鉀、游離鈣及凝血活酶時(shí)間的比較（±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

血液透析患者治療過(guò)程中需要實(shí)施抗凝以保證透析的安全性與有效性。低分子肝素或阿加曲班因其操作簡(jiǎn)便、抗凝效果好，在血液透析抗凝中應(yīng)用廣泛。隨著低分子肝素等藥物應(yīng)用的增多，臨床發(fā)現(xiàn)其容易加大部分患者出血風(fēng)險(xiǎn)。血液保存液不影響機(jī)體凝血活性，近年來(lái)在血液透析中的應(yīng)用價(jià)值得到臨床證實(shí)，尤其是改進(jìn)后的兩段法，其利用外循環(huán)重新分配血液保存液既能夠有效滿(mǎn)足輸注時(shí)靜脈壺的抗凝作用，又可以避免透析中患者超濾與超負(fù)荷情況，較好地提高了血液透析安全性。諸多研究已經(jīng)證實(shí)血液保存液在具有高危出血傾向的連續(xù)性血液透析患者中的應(yīng)用前景。吳珍等指出，血液保存液可以提高抗凝有效率，同時(shí)總結(jié)了應(yīng)用血液保存液的安全護(hù)理措施，認(rèn)為在具有高危出血傾向的透析患者中應(yīng)用血液保存液要重視患者血清離子鈣水平的檢測(cè)，并控制好血液保存液輸注速度。劉司南等比較了局部血液保存液和無(wú)肝素兩種抗凝方法在高危出血傾向血液透析中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，血液保存液可以減少不良凝血事件，且具有更好的尿素清除效果。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于血液保存液兩段法抗凝在具有高危出血傾向患者的間斷性血液透析中的應(yīng)用報(bào)道較少。

本研究探討了兩段法血液保存液抗凝在具有高危出血傾向的間斷性血液透析患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組的透析器和靜脈壺凝血有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有學(xué)者認(rèn)為，兩段法抗凝提高了患者抗凝效果，可能與置換液前稀釋使外周靜脈成為補(bǔ)鈣途徑、增強(qiáng)體外抗凝效果有關(guān)。兩組治療后的pH 值、血鉀、血鈉等指標(biāo)優(yōu)于治療前，且觀察組治療后的pH 值、血鉀、血鈉等優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血液保存液兩段法抗凝具有較高的安全性與可靠性。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血液保存液兩段法抗凝還可以預(yù)防血液透析并發(fā)癥。劉煥皓等認(rèn)為，通過(guò)靜脈壺補(bǔ)充血液補(bǔ)充液可以降低靜脈壺凝血所致的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少了血液保存液的輸注總量，并促使血液保存液更有效地代謝為碳酸氫根，變相降低血液保存液在體內(nèi)的濃度，預(yù)防透析過(guò)程中四周麻木、口周麻木、肌肉抽搐、代謝性堿中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，相較于改良無(wú)肝素抗凝，在高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者間斷性血液透析治療中，應(yīng)用血液保存液兩段法抗凝可以顯著提高抗凝效果，減少不良反應(yīng)，并具有更好的安全性與可靠性。