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        沙庫(kù)巴曲纈沙坦與厄貝沙坦治療慢性心力衰竭的臨床效果比較

        2022-08-25 08:48:22吳南狄
        中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2022年20期
        關(guān)鍵詞:庫(kù)巴貝沙坦纈沙坦

        吳南狄 方 輝

        長(zhǎng)春市人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)二科,吉林長(zhǎng)春 130000

        慢性心力衰竭是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因,因其居高不下的病死率和再住院率,成為21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。心力衰竭在全球總體患病率為1%~2%,發(fā)達(dá)國(guó)家70 歲及以上人群的心力衰竭發(fā)病率達(dá)10%。隨著我國(guó)人口老齡化加劇,冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病率逐年上升。雖然心臟介入等醫(yī)療水平的提高使心臟疾病治療有了很大進(jìn)步,但心力衰竭的患病率及死亡數(shù)仍持續(xù)升高。一項(xiàng)China·HF 試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示,住院心力衰竭患者的病死率為4.1%。目前慢性心力衰竭的治療采用以拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活為主的綜合性治療策略,既往研究表明,血管緊張素受體拮抗劑阻斷血管素受體Ⅱ和血管素受體Ⅰ受體結(jié)合,發(fā)揮有力的效應(yīng),降低心力衰竭的死亡率、再住院率,特別是對(duì)不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者。厄貝沙坦作為一類(lèi)血管緊張素受體拮抗劑的藥物,廣泛應(yīng)用于慢性心力衰竭的治療,其可以阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而延緩心室重構(gòu),改善心功能。血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑是近年來(lái)新出現(xiàn)的一種具有抗心力衰竭作用的藥物,主要代表藥物為沙庫(kù)巴曲纈沙坦,它具有拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及利鈉肽系統(tǒng)雙重作用,可以抑制心室重塑,提高心功能,且應(yīng)用過(guò)程中引起血管神經(jīng)性水腫、低血壓等不良反應(yīng)較血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑類(lèi)藥物無(wú)顯著增高。本研究選取長(zhǎng)春市人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)二科收治的100 例冠心病合并慢性心力衰竭的患者作為研究對(duì)象,比較沙庫(kù)巴曲纈沙坦與厄貝沙坦治療慢性心力衰竭的臨床效果,旨在為慢性心力衰竭的藥物治療提供更多臨床依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2018年6月至2020年12月長(zhǎng)春市人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)二科收治的100 例冠心病合并慢性心力衰竭的患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(50 例)與對(duì)照組(50 例),其中中途退出7 例,最終得到觀察組50 例,對(duì)照組43 例。所有患者的慢性心力衰竭病程6 個(gè)月~6年。治療前,兩組患者的性別、年齡、慢性心力衰竭病程、靜息心率等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》,經(jīng)長(zhǎng)春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意,參與研究者均知情同意。

        表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

        納入標(biāo)準(zhǔn):①患者明確診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,且符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者均有活動(dòng)后氣短、呼吸困難等心力衰竭癥狀,患者心功能均符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí);③患者的超聲心動(dòng)圖提示左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)>50 mm,且左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<50%;④患者的血壓≥90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);⑤患者均具有良好的依從性,自愿接受藥物治療,能取得隨訪配合者。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①心肌病、老年性心臟瓣膜病、心室壁瘤等其他原因所致慢性心力衰竭患者;②患重度腎功能、肝功能障礙、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病者;③合并腦梗塞或腦出血等腦血管疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;④靜息狀態(tài)血壓<90/60 mmHg 者;⑤既往應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑類(lèi)藥物治療時(shí)出現(xiàn)不可耐受的副作用的患者;⑥孕婦及兒童;⑦高鉀血癥者(鉀含量≥5.5 mmol/L)。

        1.2 治療方法

        兩組患者根據(jù)NYHA 分級(jí)情況進(jìn)行基礎(chǔ)治療,例如:生活方式管理、適當(dāng)活動(dòng)或休息、低鹽低脂飲食,并進(jìn)行吸氧、利尿、擴(kuò)血管、改善心室重塑、強(qiáng)心、醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)有限公司,產(chǎn)品批號(hào):20190405)等常規(guī)治療。

        觀察組患者在基礎(chǔ)治療以外給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦(諾華制藥集團(tuán),國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002,產(chǎn)品批號(hào):SDJ255;規(guī)格:100 mg/片),50 mg/次,2 次/d。以1 個(gè)月為1 個(gè)療程,共治療3 個(gè)療程。

        對(duì)照組患者在基礎(chǔ)治療以外給予厄貝沙坦(杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171089,產(chǎn)品批號(hào):AA356,規(guī)格:0.15 g/片)0.15 g/次,1 次/d。以1 個(gè)月為1 個(gè)療程,共治療3 個(gè)療程。

        所有患者出院后均定期隨訪6 個(gè)月。

        1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        1.3.1 比較兩組患者治療前、治療24 周后的心功能相關(guān)指標(biāo)水平 記錄兩組患者治療前、治療24 周后的6 min 步行試驗(yàn)距離、N 末端腦鈉肽前體(N-terminal probrain natriureticpeptide,NT-proBNP)、LVEDD、LVEF。其中6 min 步行試驗(yàn)距離越短,則表示患者的心力衰竭越嚴(yán)重。NT-proBNP 采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行測(cè)定,試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。LVEDD、LVEF 采用X700 心臟彩超(西門(mén)子公司)進(jìn)行檢查測(cè)量。

        1.3.2 比較兩組患者治療前、治療24 周后的心力衰竭生物標(biāo)志物及腎臟功能指標(biāo)水平 測(cè)定和比較兩組患者治療前及治療24 周后的可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2 蛋白(growth stimulation expressed gene 2,ST2)、肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)、腎小球?yàn)V過(guò)率估值(evaluate glomerular filtration rate,eGFR)等指標(biāo)的水平。ST2 的檢測(cè)方法:使用一次性無(wú)內(nèi)毒素試管收集入組患者當(dāng)日或次日清晨空腹的肘靜脈血2 ml,室溫靜置2 h 或4℃冰箱保存過(guò)夜,以離心半徑8 cm、轉(zhuǎn)速4000 r/min 的速度進(jìn)行離心20 min,留取血清裝于EP 離心管中,在-20℃環(huán)境下保存,留待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清ST2,嚴(yán)格按照試劑盒上說(shuō)明進(jìn)行相關(guān)操作,試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供。cTn 采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行測(cè)定,試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供。eGFR 采用99m 锝-二乙三胺五乙酸(99m technetiumdiethyltriamine pentaacetic acid,99mTc-DTPA)腎顯像圖進(jìn)行檢查評(píng)估,eGFR 值越低,表示患者的腎臟功能越差。

        1.3.3 比較兩組患者的臨床療效 比較兩組患者治療24 周后的臨床療效,根據(jù)患者癥狀、體征及NYHA 分級(jí)變化情況對(duì)臨床治療效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。顯效:患者的呼吸困難、肺部濕啰音、下肢水腫等控制較好,NYHA 心功能分級(jí)改善≥2 級(jí);有效:患者的呼吸困難、肺部濕啰音、下肢水腫等基本控制,NYHA 心功能分級(jí)改善1 級(jí);無(wú)效:患者的呼吸困難、肺部濕啰音、下肢水腫等改善不明顯或甚至加重,NYHA 心功能分級(jí)無(wú)改善甚至惡化。臨床總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

        1.3.4 比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄和統(tǒng)計(jì)兩組患者用藥期間出現(xiàn)的低血壓、血管性水腫、高血鉀等不良反應(yīng)情況。

        1.3.5 比較兩組患者的短期預(yù)后 隨訪6 個(gè)月左右,使用Kaplan-Meier 生存分析繪制生存曲線,比較兩組患者的因心力衰竭非計(jì)劃再住院率、不良心血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、再住院治療成本累積比例及全因死亡率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者治療前、治療24 周后LVEF、NT-proBNP、LVEDD、6 min 步行試驗(yàn)距離的比較

        治療前,兩組患者的LVEF、NT-proBNP、LVEDD、6 min 步行試驗(yàn)距離比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療24 周后,兩 組患者 的NT-proBNP、LVEDD 水平均低于治療前,LVEF 水平高于治療前,6 min 步行試驗(yàn)距離長(zhǎng)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者治療24 周后的NT-proBNP、LVEDD 水平低于對(duì)照組,LVEF 水平高于對(duì)照組,6 min 步行試驗(yàn)距離長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

        表2 兩組患者治療前、治療24 周后LVEF、NT-proBNP、LVEDD、6 min 步行試驗(yàn)距離的比較(±s)

        2.2 兩組患者治療前、治療24 周后cTnT、ST2、eGFR水平的比較

        治療前,兩組患者的cTnT、ST2、eGFR 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療24 周后,兩組患者的ST2、eGFR 水平高于治療前,cTnT 水平低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者治療24周后的ST2、eGFR 水平高于對(duì)照組,cTnT 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3~4)。

        表3 兩組患者治療前、治療24 周后ST2、eGFR 水平的比較(±s)

        表4 兩組患者治療前、治療24 周后cTnT 水平的比較(μg/L,±s)

        2.3 兩組患者治療效果的比較

        治療24 周后,觀察組患者的治療效果優(yōu)于對(duì)照組,且治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

        表5 兩組患者治療效果的比較[n(%)]

        2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

        兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表6)。

        表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n(%)]

        2.5 兩組患者短期預(yù)后情況的比較

        隨訪6 個(gè)月左右,隨訪中位時(shí)間為180 d。繪制Kaplan-Meier 生存曲線,結(jié)果見(jiàn)圖1~4。結(jié)果顯示,觀察組患者的因心力衰竭非計(jì)劃再住院率(HR=0.550,95%CI:0.340~0.780,P=0.020)、不良心血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(HR=0.580,95%CI:0.340~0.740,P=0.020)、再住院治療成本累積比例(HR=0.560,95%CI:0.450~0.700,P=0.026)、全因死亡率(HR=2.889,95%CI:1.497~5.578,P=0.002)均低于對(duì)照組。

        圖1 兩組患者因心力衰竭非計(jì)劃再住院率累積風(fēng)險(xiǎn)的比較

        圖2 兩組患者不良心血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)的比較

        圖3 兩組患者再住院治療成本累積比例的比較

        圖4 兩組患者全因死亡率累積風(fēng)險(xiǎn)的比較

        3 討論

        目前,慢性心力衰竭的治療目標(biāo)已不僅是緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量,同時(shí)要針對(duì)其發(fā)病機(jī)制,防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展,改善長(zhǎng)期預(yù)后,降低心力衰竭的病死率和再住院率?,F(xiàn)基礎(chǔ)藥物治療[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱreceptor antagonist,ARB)、B 受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑等]仍無(wú)法達(dá)到心力衰竭治療目標(biāo)。有研究指出,神經(jīng)內(nèi)分泌病理變化是導(dǎo)致心力衰竭患者病情惡化的重要因素之一。新型抗心力衰竭藥物血管緊張素腦啡肽酶抑制劑——沙庫(kù)巴曲纈沙坦的出現(xiàn),彌補(bǔ)了以往治療方案的不足,有利于實(shí)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)與整體調(diào)控相結(jié)合的治療新理念。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是腦啡肽酶(neprilysin,NEP)抑制劑沙庫(kù)巴曲和ARB 類(lèi)藥物纈沙坦的復(fù)方制劑,NEP 負(fù)責(zé)利鈉肽類(lèi)物質(zhì)[心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)、腦利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、C 型鈉尿肽(type C natriuretic peptide,CNP)]、胰高血糖素、腦啡肽和緩激肽物質(zhì)的降解,應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦后,患者的BNP 降解減少,血漿中BNP 水平升高,從而發(fā)揮一系列擴(kuò)血管、利尿和抗纖維化作用,達(dá)到改善心力衰竭的效果。

        本研究開(kāi)展沙庫(kù)巴曲纈沙坦與厄貝沙坦的療效觀察性研究,共納入觀察組50 例患者,實(shí)施沙庫(kù)巴曲纈沙坦+常規(guī)藥物治療,對(duì)照組43 例患者,實(shí)施厄貝沙坦+常規(guī)藥物,均進(jìn)行6 個(gè)月左右的隨訪(中位隨訪時(shí)間為180 d)。結(jié)果顯示,治療前,兩組患者的LVEF、NT-proBNP、LVEDD、6 min 步行試驗(yàn) 距離比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療24 周后,兩組患者的NT-proBNP、LVEDD 水平均低于治療前,LVEF 水平高于治療前,6 min 步行試驗(yàn)距離長(zhǎng)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者治療24 周后的NT-proBNP、LVEDD 水平低于對(duì)照組,LVEF 水平高于對(duì)照組,6 min 步行試驗(yàn)距離長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示實(shí)施沙庫(kù)巴曲纈沙坦+常規(guī)藥物治療后,患者的心臟收縮功能得到改善,減輕心肌纖維化,觀察組患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦可顯著改善LVEF<50%的慢性心力衰竭患者的活動(dòng)耐量及臨床癥狀,有望延緩LVEF<50%的慢性心力衰竭患者的疾病進(jìn)程,改善預(yù)后。PARADIGMHF 研究表明,治療4 周時(shí),沙庫(kù)巴曲纈沙坦的NTproBNP 水平降至1000 pg/ml 以下的患者人數(shù)是依那普利組的2 倍;PIONEER-HF 研究發(fā)現(xiàn),治療8 周時(shí),與對(duì)照組比較,沙庫(kù)巴曲纈沙坦可將NT-proBNP水平降低29%;有研究發(fā)現(xiàn),治療12 周時(shí),與使用依那普利治療比較,應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦的患者,其N(xiāo)T-proBNP 水平明顯降低;有研究表明,應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療的心力衰竭患者,其N(xiāo)T-proBNP 水平與使用纈沙坦治療的患者相比,要低20%左右。本研究結(jié)論同樣符合上述相關(guān)研究規(guī)律。本研究結(jié)果顯示,治療24周后,觀察組患者的ST2、eGFR 水平高于對(duì)照組,cTnT 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療24 周后,觀察組患者的治療效果優(yōu)于對(duì)照組,且治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示長(zhǎng)期使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦可持續(xù)獲益,并可改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。觀察組患者腎小球?yàn)V過(guò)功能也有所提高,患者均未出現(xiàn)咳嗽、腎功能損傷及血管性水腫等并發(fā)癥,但觀察組的無(wú)癥狀性低血壓發(fā)生率略高于對(duì)照組,另外,本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的因心力衰竭非計(jì)劃再住院率、不良心血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、再住院治療成本累積比例、全因死亡率均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦并未明顯增加患者的不良反應(yīng)及惡性事件發(fā)生率。與此同時(shí),沙庫(kù)巴曲纈沙坦可降低慢性心力衰竭患者的再住院率,進(jìn)而降低醫(yī)療成本,因此將沙庫(kù)巴曲纈沙坦應(yīng)用于臨床可能更為安全有效。

        綜上所述,心力衰竭的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,對(duì)慢性心力衰竭患者,若既往能夠耐受厄貝沙坦,推薦以沙庫(kù)巴曲纈沙坦替代厄貝沙坦,以進(jìn)一步減少心力衰竭的發(fā)病率及死亡率,改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

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