劉 靜 唐 玲 李 山 馬雪玲 張大華 張雪鍵 趙丹鳳

1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院護理部，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院護理部，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院門診辦，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學護理學院，北京 100029；5.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院脊柱手足科，北京 100029

隨著護理事業(yè)在國內(nèi)外的蓬勃發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)護理的特色與優(yōu)勢——“整體觀”“辨證施護” 成為了近年來《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》明確指示，其中尤以“辨證施護”為重。嚴謹?shù)淖o理辨證體系應(yīng)扎根于中醫(yī)經(jīng)典著作的理論苗床，因此對《傷寒論》等中醫(yī)典籍的護理內(nèi)涵進行充分挖掘，再融入現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合護理技術(shù)中，可以為現(xiàn)階段的中醫(yī)臨床護理豐富更多實用技術(shù)，啟發(fā)新的思路，開拓研究目標。

本文謹以《傷寒論》中后注于經(jīng)方的護理內(nèi)容，根于“方證對應(yīng)”，參考“類方－方證－主證”的辨證體系，探求護理辨證方法，并舉桂枝湯證、柴胡湯證兩例經(jīng)方護理為例，結(jié)合醫(yī)門八法中“汗、和、下”三法的辨證施治思想，對仲景護理思想進行探析。

1 “方證相對論”和“類方－方證－主證”辨證體系對“辨證施護”的啟發(fā)

1.1 方證對應(yīng)思想對中醫(yī)臨床護理的啟發(fā)

“方證相對論”由孫思邈提出，“方”特指《傷寒論》的“經(jīng)方”，“證”特指《傷寒論》的“證候”。它倡導(dǎo)“方證同條，比類相附”的主張，被歷代醫(yī)家所繼承、發(fā)展，時至今日，仍是研究傷寒學，學習“經(jīng)方”所必須明確的概念。劉渡舟指出：“中醫(yī)學以辨證為先，惟《傷寒論》一書……對于辨證論治，獨領(lǐng)風騷，高出人表，為中醫(yī)之魂?！币虼?，探究辨證施護，必從“方證”的大門而入。

簡要來說，辨證施護要求中醫(yī)臨床護理項目與辨證結(jié)論上的統(tǒng)一性。正如經(jīng)方理論所主張的“有是證用是方”，中醫(yī)臨床護理也具備“有是證，用是方，配是護”的基本原則。其中“辨證”的關(guān)鍵在于“抓主證”——既要準確地概括施護對象的主要體征，也要正確理解醫(yī)師開處方劑所主之證型。而“施護”則要求護理方案與中醫(yī)治法、治則不相違背。

1.2 中醫(yī)臨床護理的辨證體系

“類方－方證－主證”的辨證體系，對于經(jīng)方的學習有著馭繁執(zhí)簡的妙用。該體系概括了類方思想、方證辨證，并強調(diào)了“主證”在辨證中的決定性地位。用類方思路來啟發(fā)護理方法，辨證施護就可以順應(yīng)中醫(yī)治療時所擇方劑的類方治則，來找出最符合患者當下病情需要，或能使中醫(yī)師所投之方發(fā)揮最大效果的護理方案。

1.3 辨證施護的必要性

變證由傷寒證誤治發(fā)展而來，是誤用汗、吐、下、火、冷敷而使原本的主證轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N證候。若未經(jīng)準確辨證，而予違背中醫(yī)治法的“施護”，就可能引起“變證”。

誤用火療護理手法可產(chǎn)生“火逆證”變證，如衄血、吐血、便血、發(fā)黃、譫語、驚癇瘛疭、奔豚等多種內(nèi)傷雜病。在灸、熏、熨、燒針、溫針諸法中，僅灸法的目的在于溫經(jīng)，其余療法皆為發(fā)汗，發(fā)汗法中只有熏法可用于解除輕微的表邪，其余療法則熱力較強，出汗的多少和緩急難于掌握，更易助熱生火而耗氣動血。條文第48 條“陽氣怫郁在表，當解之熏之”指明熏法解表散邪的作用，第120 條“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到經(jīng)不解，必清血，名為火邪”中又給出了太陽病以熏法發(fā)汗而“不得汗”的情況。若患者有熱結(jié)或陰虛在內(nèi)，誤用熏法非但不解經(jīng)中郁熱，反而助長火邪。臨床上常見因艾灸而致發(fā)病或病情加重，如患者灸后口干咽燥、心煩不寐、耳鳴、便秘；婦人用艾灸不當而致經(jīng)期提前、經(jīng)量變少、閉經(jīng)等。

2 中醫(yī)臨床護理與“汗、和、下”三法

程鐘齡認為治法與傷寒病邪深度存在聯(lián)系：“風寒初客于也……此皮毛受病，法當汗之”“傷寒在半表半里者，惟用和之一法”“下者，攻也，攻其里也”。無論是經(jīng)方原文還是方后之注，皆注重“汗出、二便、情志、脈象和嘔吐等癥狀體征的變化”。

2.1 桂枝湯類方“汗”法與飲食護理和熱療法

桂枝湯，以解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)的功效著稱是仲景“群方之冠”。因其方后護理“啜熱稀粥一升以助藥力，溫覆令一時許……”而為中醫(yī)護理學者所青睞。

桂枝湯之“汗”法同時表現(xiàn)在“發(fā)汗”與“斂汗”這對看似矛盾的功效上，程鐘齡將它解釋為：“汗不出則散之，汗出多則斂之?！惫鹬邦惙降墓π攸c在“解肌”和“建中”兩方面。因它本身不配伍具有發(fā)汗功效的藥物，其所發(fā)之汗出自“解肌”——營衛(wèi)氣血充盈調(diào)和后，機體自然疏泄出的汗；而發(fā)源于“建中”——建立脾陽，補中寓汗。與麻黃湯較為直接的辛溫發(fā)汗相比，要使用桂枝湯達到遍身微微有汗的效果，往往需要外界給予發(fā)汗合適的條件，如原方所注之“啜粥”“溫覆”等，它們既屬于中醫(yī)“服藥護理”“起居護理”，也包括了臨床護理“熱療法”和“營養(yǎng)管理”的一部分內(nèi)容。

2.1.1 “啜熱稀粥以助藥力”是桂枝湯的精義所在 柯琴贊之曰：“蓋谷氣內(nèi)充，則外邪勿復(fù)入，熱粥以繼藥之后，則余邪勿復(fù)留，復(fù)方之妙用又如此。故用之發(fā)汗，自不至于亡陽；用之止汗，自不至于貽患?！编ㄖ嘣诠鹬械墓πw現(xiàn)在資助汗源、幫助汗出、緩和藥力以及減少發(fā)汗對陰津的損耗等方面。桂枝湯類方大多要求“服已須臾，啜熱稀粥。”但栝樓桂枝湯只有在“汗不出”的情況下要求“食頃，啜熱粥發(fā)之”。桂枝加葛根湯則特意強調(diào)了“不可啜粥”，以防葛根發(fā)汗力過。由此可知臨床護理中不可拘泥于某一種護理方法的功效而忽視方證之間的細微差異。

張仲景本人非常提倡粥糜自養(yǎng)，除桂枝湯外也有很多方劑后注了服粥的護理內(nèi)容，甚至在白虎湯及其類方中將粥的原料粳米直接作為一味藥加入配伍。粳米味甘性平，專主脾胃，米湯可以刺激胃液的分泌來幫助消化、有利于蛋白質(zhì)和脂肪的吸收。煮成粥糜則味甘性溫，具備扶正祛邪、和中培土、顧護脾胃、和控制藥效果等四方面作用。除最常見的藥后服粥外，粳米粥還可以送服丸散，與藥同煮則可增養(yǎng)胃生津之效，尤在涇謂之“培令土厚而使斂陰氣也”。

2.1.2 “啜粥”護理的鑒別 桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯均為發(fā)汗之方，麻黃湯服后不啜稀粥，但仍需溫覆使出微汗；服大青龍湯則要“汗出多者，以溫粉粉之”來防止出汗太過；桂枝加葛根湯除不需啜粥外，其余皆與桂枝湯同，它們在服藥護理中的差異，與所主證候息息相關(guān)。桂枝湯主“衛(wèi)強營弱”證，在無汗的表象之下，尚有中焦氣虛的病機基礎(chǔ)，因此飲食護理應(yīng)采山藥、姜棗等溫中之品幫助“建中”，并且要嚴格避開生冷瓜果等寒涼之品。一則以寒涼傷害中焦脾胃，阻礙了汗源，二則是寒性收引容易導(dǎo)致斂汗留邪。

經(jīng)方中慎用“啜粥”的情況往往是防止過汗損傷正氣，而“溫覆”的禁忌如前文“1.3”中所述，凡以熱療法助發(fā)汗的護理方案，均需鑒別患者是否有熱結(jié)、陽郁、陰虛等不宜施以熱療的禁忌證，以及表虛、泄瀉、血虛、陰津虧虛等不宜發(fā)汗諸證，謹防出現(xiàn)變證。

2.2 柴胡湯類方之“和”，與飲食、起居、情志護理

傷寒病在半表半里者，惟有和之一法，臨床上對小柴胡湯的運用非常廣泛。如第101 條“傷寒中風，柴胡湯證，但見一證便是，不必悉具”，歷代傷寒家治療以“往來寒熱”“胸脅苦滿”或“口苦、咽干、目?！钡炔窈鷾C為主要臨床表現(xiàn)的復(fù)雜證候時，善投類小柴胡湯之劑，以其能和解少陽，善治半表半里之邪，而謂之“少陽百病此方宗”。徐氏贊曰“和之義則一，而和之法變化無窮?！?/p>

對于“柴胡湯證”的中醫(yī)護理也要順應(yīng)其“和解少陽”“調(diào)達肝脾”的治療原則。郭春華等在臨床觀察中對于妊娠惡阻病存在惡心嘔吐、胸悶、眩暈等臨床表現(xiàn)的患者，采用中醫(yī)情志護理、服藥護理、起居護理等“辨證施護”。情志和起居護理有助于患者氣血條暢及脾胃健運，可以緩解不良心理；而在服藥護理中為服藥后嘔吐患者提供姜汁能夠有效增強患者機體適應(yīng)性，促進其胃腸功能的恢復(fù)來保障患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用，因此該護理方案可以增強小柴胡湯疏肝以及和胃降逆的療效，對于改善病情及預(yù)后有重要的促進作用。

蔣晶鑫在以加減大柴胡湯治療急性膽囊炎的過程中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中醫(yī)護理的對照組在治療總有效率、護理滿意度以及生活質(zhì)量等方面獲得了更高的評分。這與情志護理改善患者肝臟疏泄功能，促進膽汁排泄、緩解負面情緒，增加治療積極性的作用不無關(guān)聯(lián)。

肝氣不舒或過盛就會“木旺乘土”而出現(xiàn)肝脾不和、脾虛諸證。肝主疏泄、調(diào)達情志，臨床上常將消化系統(tǒng)疾病伴隨情緒問題的情況歸咎于肝脾。在對中醫(yī)護理干預(yù)消化道疾病治療的臨床觀察中，不難發(fā)現(xiàn)通過中醫(yī)情志護理給予患者針對性的心理疏導(dǎo)，可以有效幫助宣泄不良情緒，降低精神因素對病情的影響，使患者情志舒暢，從而調(diào)和氣血，改善預(yù)后。

2.3 陽明病與觀察護理

《傷寒論》陽明病篇十分注重對汗出、二便及其他生命體征的觀察護理，其對于中醫(yī)診斷與隨證治療有著重要意義。首先陽明病的發(fā)生即與觀察失誤有關(guān)。在第192 條“緣何得陽明病”中描述為在太陽病階段誤發(fā)汗、攻下、利尿而亡傷津液，導(dǎo)致太陽之邪內(nèi)傳陽明，出現(xiàn)太陽陽明并病或完全變證為陽明病，形成陽明里實。

2.3.1 陽明病觀察護理 陽明病觀察護理的要點在于：身熱惡寒的程度，汗出情、二便、飲食的狀況以及是否發(fā)作黃疸。

體溫升高的癥狀在太陽病篇寫作“發(fā)熱”，而到了陽明病則以“身熱”來描述。劉渡舟指出：太陽病的發(fā)熱是“淅淅發(fā)熱”，初捫之皮膚可以感覺到熱，但是久捫這個熱就感覺微不足道了；而陽明病是“蒸蒸而熱”，用手摸皮膚有“怦怦然”之感，并且捫的時間越長熱勢越重。太陽病和陽明病、“發(fā)熱”與“身熱”之間，有著熱邪的深度上的根本區(qū)別。

第196 條“本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，轉(zhuǎn)屬陽明”在陽明病中汗出情況在太陽病邪甫一傳入陽明經(jīng)時就可以被觀察到，是病理進展的快速表現(xiàn)。太陽病發(fā)汗不足會引起陽明變證，如原本麻黃湯證出現(xiàn)嘔不能食是邪入少陽的征象，若反常地汗如水下，則提示太陽證可能向陽明證轉(zhuǎn)變。“傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也”。

能否飲食是鑒別陽明病寒熱證的重要指征。在傷寒論中將“能食”類為“中風”，為陽邪中胃腑；將“不能食”的情況類為“中寒”，為寒邪中胃腑。

如發(fā)作黃疸，說明陽明病已經(jīng)形成“熱郁”。第212 條“陽明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發(fā)黃。”陽明病的出汗量本來較大，施以熱療法后只有“額上微汗出”說明熱邪不能外達，在此基礎(chǔ)上如出現(xiàn)“小便不利”，熱邪更無法排泄，就容易發(fā)展為黃疸。

2.4 “中病即止”原則與服藥護理、觀察護理和禁忌護理

2.4.1 服藥護理的內(nèi)容 服藥護理包括藥物煎煮、服藥方法和服藥后觀察，此外還與藥物治療期間的飲食護理、起居護理有關(guān)。藥物煎煮在現(xiàn)代已歸入藥學。服藥方法主要是對劑量與頻次做出指導(dǎo)，屬于中醫(yī)處方的內(nèi)容。服藥后觀察則要求護士將病情動態(tài)及時傳達給醫(yī)生，為后續(xù)診斷、治療、護理和預(yù)防工作提供依據(jù)。

經(jīng)方對服藥護理的要求完全取決于患者的病情變化，將一劑藥分多服使用，一旦患者的關(guān)鍵證候改變，要立刻停止服藥，這就是“中病即止”的原則?！秱摗分刑岬健爸胁〖粗埂钡姆絼┕?8 首，主要見于三種情況：①汗吐下之劑，如桂枝湯、瓜蒂散、承氣湯等；②有毒性或藥力峻猛之劑，如烏頭湯、十棗湯等；③防止矯枉過正，如桃花湯具有強收澀性，過服可能導(dǎo)致便秘，應(yīng)中病即止。

2.4.2 判斷禁忌護理的時機 應(yīng)將“主證”中關(guān)鍵體征的改變，作為辨證施護的首要指征。如“桂枝湯”條文后注中提示：“若一服汗出，病瘥，停后服，不必盡劑。若不汗重服，根據(jù)前法，又不汗，后服小促役其間，半日許令三服盡。若病重者。一日一夜服。周時觀之……”說明了兩個重點：一是以桂枝湯治療時，“出汗”是作為判斷“病瘥”的關(guān)鍵體征；二是將一劑藥分為三服使用，每服后隨癥觀察。由于臨床中患者服藥后的反應(yīng)除“病瘥”外，還可發(fā)生轉(zhuǎn)歸或者出現(xiàn)“變證”。原書中論及誤治的條文共130 余條，以“汗法”和“熱療”失誤引起變證的數(shù)量最為可觀。由此足證觀察護理與禁忌護理對于中醫(yī)臨床治療之重。民間所謂“一劑知，二劑已，三劑病瘥?！闭菍Α秱摗分芯_把控服藥劑量的贊嘆。

3 討論

3.1 護理辯證

“辯證施護”是中醫(yī)“醫(yī)、藥、護”共同的基本原則，護理辨證應(yīng)與中醫(yī)辨證相統(tǒng)一?，F(xiàn)代中醫(yī)辨證法從經(jīng)典中直接繼承的有：傷寒六經(jīng)辨證、程氏八綱辨證、吳氏三焦辨證、葉氏衛(wèi)氣營血辨證、經(jīng)絡(luò)腧穴辨證等。及至近現(xiàn)代，又出現(xiàn)了臟腑辨證和氣血津液辨證，和力主“但見一證便是”的方證辨證。

3.2 仲景護理學的基本內(nèi)容

《傷寒論》中基于中醫(yī)護病思維的內(nèi)容，都可以歸納為仲景護理學。它既包含《傷寒論》中“整體觀”“醫(yī)護合一”“辯證施護”“未病先防，既病防變”等影響深遠的思想理論，也涵蓋了“熏洗”“點烙”“坐浴”“漬腳”“灌腸術(shù)”“急救”等臨床護理技術(shù)。條文中包含病證的主要表現(xiàn)、治法和方藥等，而其后注則常注釋藥物的煎煮、服法，并對服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)進行了詳細的描述，充分體現(xiàn)了“醫(yī)護一體”的思想。

2014年，劉芳在對方后注的研究中將《傷寒論》的護理內(nèi)容分為：觀察護理、藥物護理、飲食護理和禁忌護理。2015年《仲景護理學-傷寒卷》一書對《傷寒論》的護理精華進行深入挖掘、整理。以“六經(jīng)辨證”為核心，對傷寒六經(jīng)病逐一分述，從病情觀察、生活起居護理、情志護理、飲食護理、服藥護理、針灸與護理和經(jīng)證欲解時等多方面進行講解，為中醫(yī)經(jīng)典護理開創(chuàng)了新思路。2019年，魏巍等在這一研究基礎(chǔ)上對中醫(yī)醫(yī)院組建仲景護理科研團隊的可行性進行了拓展。

仲景護理學的基本內(nèi)容，其一言以蔽之，便是：“節(jié)飲食，暢情志，避風寒，慎起居。”從近現(xiàn)代醫(yī)家對徐靈胎“探求三十年，而后悟其所以然之故，于是不類經(jīng)而類方”思想的深耕出發(fā)，欲以此“方證”為鑰，啟開“辨證施護”的護理內(nèi)涵。

3.3 系統(tǒng)化中醫(yī)護理在臨床治療中的作用

系統(tǒng)中醫(yī)護理是將現(xiàn)代護理理念與中醫(yī)理論進行有效結(jié)合的新型護理。其主張以多種手段對患者生理和心理狀態(tài)進行干預(yù)。在近三年的臨床研究中，系統(tǒng)化中醫(yī)護理對癌癥患者的干預(yù)可以幫助提升心理健康、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，對改善癌因性貧乏與化療不良反應(yīng)的作用也得到了越來越多的臨床數(shù)據(jù)支持。尤其在因腫瘤化療引起的消化道不良反應(yīng)的預(yù)防中，得到了非常廣泛的應(yīng)用。

3.4 中醫(yī)特色臨床護理的專業(yè)化趨勢

中醫(yī)護理具有整體觀和辨證施護兩大突出優(yōu)勢。在2005年至今的三個五年規(guī)劃中，提高中醫(yī)護理技術(shù)、發(fā)揮中醫(yī)護理的特色和優(yōu)勢、注重中醫(yī)藥技術(shù)在護理工作中的作用，是我國護理工作全面發(fā)展的重要內(nèi)涵。作為“十三五”的主要任務(wù)，辨證施護被重點提出。

從技術(shù)方面，中醫(yī)護理在慢病管理、養(yǎng)生康復(fù)、老年護理和專科疾病的治療中一直保持著良好的成績。在理論研究中，護理學界圍繞著如何“辨證施護”，從仲景護理學、隨癥采集、子午流注和顧護脾胃等多種角度，對實現(xiàn)中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床護理技術(shù)的方法展開了豐富的探討與實踐。

護理在理論和實踐中與傳統(tǒng)中醫(yī)藥一脈相承，隨著護理學自身的發(fā)展和臨床護理需求的日益提高，中醫(yī)護理的?？苹讶恍纬梢环N必要趨勢。因此，如何讓中醫(yī)護理理論從中醫(yī)理論體系中脫胎，形成自己的專業(yè)特色理論，是我們現(xiàn)階段所要積極探索的方向。

4 小結(jié)

張仲景在護理學領(lǐng)域的學術(shù)思想非獨見于《傷寒論》一書，本文謹以其中護理學內(nèi)容的皮毛作為展示。而對于中醫(yī)經(jīng)典，臨床護士需要掌握經(jīng)方的主治功效，熟悉藥物服用方法，對服藥后的病情變化規(guī)律和護理技術(shù)的使用禁忌熟記在心。