唐藝娜，鄭鑫鎣，湯宏婷，黃艷，彭果然，薛曉，指導(dǎo)：劉鑫*

劉鑫治療肺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗

唐藝娜1，鄭鑫鎣1，湯宏婷1，黃艷2，彭果然2，薛曉2，指導(dǎo)：劉鑫2*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001

肺結(jié)節(jié)是通過影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史、相關(guān)實驗室檢查等進行診斷，中醫(yī)學(xué)對于肺結(jié)節(jié)的相關(guān)記載很少，現(xiàn)代醫(yī)家常常把肺結(jié)節(jié)歸屬“咳嗽”“肺積”等范疇來進行治療。劉鑫教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，從患者的臨床癥狀出發(fā)，結(jié)合四診，辨證論治，個性化用藥，現(xiàn)將劉鑫教授治療肺結(jié)節(jié)的臨床經(jīng)驗進行歸納分享。

肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)藥；名醫(yī)經(jīng)驗；劉鑫

肺結(jié)節(jié)是指通過影像學(xué)檢查出的肺內(nèi)直徑≤ 3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，可分為單發(fā)或多發(fā)、良性或惡性肺結(jié)節(jié)等[1]。大多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者沒有明顯癥狀，或表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。臨床上依據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)確定治療方案，惡性肺結(jié)節(jié)應(yīng)盡早手術(shù)，其他一些無法定性的肺結(jié)節(jié)，可通過定期隨訪觀察結(jié)節(jié)變化，采取不同的治療方案。中醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢，可明顯減輕患者的臨床癥狀，縮小或消除肺結(jié)節(jié)，避免部分患者手術(shù)治療。劉鑫教授是湖南省第四批名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥臨床工作數(shù)十載，熟讀中醫(yī)經(jīng)典著作，強調(diào)舌脈象的重要性，擅用經(jīng)典方藥，臨床治療肺結(jié)節(jié)療效顯著。

1 病因病機

《素問·五臟生成論篇》記載“諸氣者，皆屬于肺”，體現(xiàn)了肺主氣、司呼吸的生理功能，肺通過呼吸吐納，完成氣體交換，在一升一降之間，調(diào)節(jié)全身氣機，保證臟腑正常運行?！夺t(yī)學(xué)實在易》記載“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣”[2]，體現(xiàn)了氣在肺內(nèi)升降出入，從而促進氣的生成，促進全身氣機調(diào)暢，推動機體臟腑氣血津液輸布代謝正常運轉(zhuǎn)，肺氣得宣則臟腑經(jīng)絡(luò)之氣亦調(diào)暢，使全身臟腑緊密聯(lián)系為一個整體[3]。由于外感六淫邪氣、情志失調(diào)、勞逸失度等，導(dǎo)致肺的氣機失調(diào)，影響全身臟腑的正常生理活動，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物形成聚積。正如朱丹溪提出的“百病皆由痰作祟”，《血證論·吐血》亦有“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”[4]，痰飲、瘀血等不僅是病理產(chǎn)物，還能作為病因進一步影響臟腑氣機[5]。劉鑫教授認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)的基本病機為氣郁、痰瘀郁毒壅結(jié)于肺絡(luò)形成結(jié)節(jié)，日久耗傷人體正氣，為虛實夾雜之證，病位在肺，與肝脾腎相關(guān)。在臨床治療肺結(jié)節(jié)的過程中，對患者的舌脈象及整體情況進行辨證論治，為中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)提供了新思路。

2 辨證論治

2.1 行氣解郁，降氣化痰

患者常因情志等因素導(dǎo)致肝氣郁滯，肝失條達，影響全身氣機運行，日久則導(dǎo)致病理產(chǎn)物堆積成結(jié)節(jié)，臨床常見胸悶、咽癢、咽中有異物感等癥狀。劉鑫教授常用柴樸湯治療，全方由柴胡12g、法半夏、黃芩、蘇葉、茯苓、大棗各10 g，白參、甘草各6 g，厚樸9 g，生姜13 g組成。方中柴胡疏肝理氣；法半夏、厚樸化痰，蘇葉行氣利肺，黃芩清熱，茯苓利水，人參、生姜、大棗扶正祛邪，諸藥合用，調(diào)理全身氣機，理氣化痰，使情志舒暢，癥狀緩解，疾病自和。有研究表明，柴樸湯中半夏、厚樸等藥物在小鼠抑郁模型中發(fā)揮出明顯的抗抑郁作用，同時還具有抗腫瘤、抗炎、提高機體免疫力等作用[6]。隨證加減：若患者氣滯痰阻日久，氣逆于上而引起咳嗽，加白前、桔梗、紫菀、苦杏仁、桂枝、白芍等宣肺止咳化痰之品。在臨床中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者多有情志因素困擾，易怒或情志抑郁，應(yīng)從調(diào)暢氣機進行治療，調(diào)肝以理肺氣，緩解患者的臨床癥狀。

2.2 豁痰化瘀，解毒散結(jié)

肺結(jié)節(jié)患者辨證以氣滯、血瘀、痰阻等實邪積聚最為多見?；颊吲R床常見伴或不伴咳嗽咳痰、胸部脹痛、舌淡紫、苔黃膩、舌下脈絡(luò)迂曲等表現(xiàn)。劉鑫教授常用血府逐瘀湯合桑貝小陷胸湯或溫膽湯、連樸飲、葦莖湯等進行臨證化裁，方由桃仁、川牛膝、川芎、枳殼、苦杏仁、桔梗、炙紫菀、百部、白前、法半夏各10 g，當(dāng)歸、赤芍、生地黃各15 g，柴胡6 g，桑白皮、石上柏、石見穿、浙貝母各30 g，黃連3 g，紅花、炒瓜蔞殼、甘草6 g組成。其中桃仁、川芎、紅花活血行氣化瘀，川牛膝引血下行，赤芍散瘀止痛，生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桔梗、枳殼理氣寬胸，柴胡疏肝清熱解郁，石上柏清熱解毒，石見穿活血散結(jié)，炒瓜蔞殼清熱滌痰散結(jié)，黃連苦寒泄熱，法半夏化痰散結(jié)，桑白皮、浙貝母化痰，苦杏仁、炙紫菀、百部止咳化痰。隨證加減：若患者痰瘀互結(jié)日久，舌黯紫，舌下脈絡(luò)迂曲，加莪術(shù)、三棱、三七、姜黃等活血通絡(luò)之品；因痰瘀積聚致患者胸悶脹痛，加木香、川楝子、延胡索、郁金、青皮、荔枝核、山慈菇行氣化痰消積之品。有研究應(yīng)用血府逐瘀湯合用葦莖湯治療肺炎性結(jié)節(jié)，結(jié)果顯示有效率為96%[7]，為血府逐瘀湯臨證加減治療肺結(jié)節(jié)提供依據(jù)。當(dāng)肺結(jié)節(jié)患者病程日久，體內(nèi)邪氣積聚于肺而成疾，臨床可見明顯的胸前區(qū)脹痛不適等情況，此時應(yīng)用活血散結(jié)之品能進一步調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。

2.3 健脾益肺，疏補化痰

若患者體質(zhì)虛弱，氣血不足，致肺脾兩臟虛損，脾運化功能失調(diào)，不化精微而化痰，痰飲內(nèi)停，痰壅氣滯，氣滯肺氣失宣，臨床常出現(xiàn)咳嗽咳痰、神疲、脈弦滑等。劉鑫教授臨床多用香砂六君子湯合三子養(yǎng)親湯，方由白術(shù)20 g，白參、茯苓、陳皮、砂仁、云木香、干姜各10 g，法半夏12 g，芥子、紫蘇子、萊菔子各9 g，甘草6g，細辛5 g組成。方中白參、白術(shù)、茯苓補益脾氣，砂仁、云木香、法半夏、陳皮理氣化痰，芥子溫肺化痰散結(jié)，紫蘇子降氣化痰止咳，萊菔子消食導(dǎo)滯祛痰，細辛、干姜同用溫肺化飲。隨證加減：加石上柏、石見穿散結(jié)消腫、宣肺止咳，若患者痰熱內(nèi)蘊，咳痰黏稠色黃，加浙貝母、桑白皮、紫菀。有研究采用香砂六君子湯合三子養(yǎng)親湯治療肺炎，結(jié)果顯示炎性指標(biāo)下降可以減輕肺部炎癥改善患者的癥狀[8]。當(dāng)患者久病體虛，氣血陽氣耗傷，有神疲乏力、咳逆氣短、舌淡、苔薄、脈沉細無力等表現(xiàn)者，劉鑫教授常用補肺湯合陽和湯治療，方中人參、黃芪益脾益肺，五味子收斂肺氣，熟地黃滋腎填精，紫菀、桑白皮消痰止咳，鹿角膠補腎助陽，麻黃散寒。有研究表明，補肺湯可以下調(diào)慢性阻塞性肺疾病大鼠模型中肺泡灌洗液中炎癥因子，表明補肺湯具有抗炎、改善肺功能的作用[9]。此治法多用于久病體虛或患者體質(zhì)虛弱致病的情況，通過補益肺氣，并根據(jù)患者自身的情況加減用藥，扶助患者正氣，則全身氣血得以穩(wěn)固，氣機調(diào)暢，疾病自和。

3 常用藥物

石上柏主要功效為清熱解毒，臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)，石上柏主要化學(xué)成分是雙黃酮類化合物，具有抗炎、止咳化痰平喘等藥物活性[10]。石見穿主要功效為活血化瘀、散結(jié)消腫，臨床藥理研究表明石見穿含有多糖類、三萜類等多種活性成分，具有抑制腫瘤細胞增殖、參與免疫調(diào)節(jié)的功效[11]。肺結(jié)節(jié)種類繁多，中醫(yī)治療優(yōu)勢以炎性結(jié)節(jié)等良性病變?yōu)橹鳎幬锕πЪ芭R床藥理研究[12]均表明，應(yīng)用石上柏、石見穿可以縮小或消除炎性結(jié)節(jié)，發(fā)揮清熱解毒、活血散結(jié)的作用，能從西醫(yī)對癥治療及中醫(yī)辨證治療角度得到合理解釋。劉鑫教授將二藥作為治療肺結(jié)節(jié)的常用藥物，可在疾病早期使用，貫穿疾病全程，起到預(yù)防及治療作用。

4 驗案舉隅

患者，女，63歲。2021年5月17日初診：患者于2021年4月20日在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。胸部CT檢查結(jié)果顯示左肺上葉有磨玻璃密度結(jié)節(jié)，直徑約11 mm×6 mm?；颊咔皝碇嗅t(yī)科門診就診，自訴間發(fā)胸悶，無明顯咳嗽、咯痰，無鼻塞，無口干口苦，納欠佳，神疲，噯氣，寐差，小便可，大便稀，舌淡黯，苔薄黃，脈微弦細。中醫(yī)診斷：肺積（氣滯血瘀夾痰證）；西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)治法：活血化瘀、理氣化痰。方用血府逐瘀湯加味。處方：桑白皮30 g，浙貝母30 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，赤芍15 g，川牛膝10 g，川芎6 g，紅花6 g，枳殼6 g，生地黃 10 g，桃仁10 g，桔梗5 g，甘草6 g，石上柏 30 g，石見穿30 g。7劑，每日1劑，水煎服，分2次早晚溫服。2021年5月24日二診：患者胸悶改善，晨起微有咳嗽，無咳痰，無口干口苦，精神一般，納一般，偶有惡心，夜寐較前改善，二便調(diào)，舌淡紫，苔薄中微黃，舌下脈絡(luò)稍瘀滯，脈沉。繼續(xù)服用上方。7劑，服法同前。2021年5月31日三診：患者無胸悶，無咳嗽，咳痰，無口干口苦，納差，神疲，夜寐一般，二便調(diào)，舌淡紫，苔薄微黃，脈滑。繼續(xù)服用上方。7劑，服法同前。2021年6月7日四診：患者復(fù)查肺部CT示肺結(jié)節(jié)縮小至7 mm×4 mm，現(xiàn)無明顯咳嗽、咳痰胸悶等癥狀，無口干口苦，納一般，神疲，噯氣，夜寐可，二便調(diào)，舌淡紫，苔薄微黃，脈弦滑。繼續(xù)予上方加山楂10 g。7劑，服法同前。2021年6月14日五診：患者無明顯不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄微黃，脈沉弦。方用桑貝小陷胸湯加葦莖湯7劑，服法同前。

此后患者改為間斷服用中藥調(diào)理體質(zhì)，囑其定期隨訪進行胸部CT檢查。

按語：該患者由于瘀血痰阻于肺絡(luò)，阻滯日久形成結(jié)節(jié)。血瘀痰阻于肺絡(luò)，導(dǎo)致肺的生理功能失調(diào)，氣機阻滯，故患者自覺胸悶。方用血府逐瘀湯為主方，行氣活血化瘀，改善瘀血癥狀。查舌苔微黃，體內(nèi)瘀血痰阻日久化熱，雖無咳嗽咳痰癥狀，予桑白皮、浙貝母清肺化痰散結(jié)防止疾病進一步進展，再加石上柏、石見穿清熱解毒散結(jié)。二、三、四診時，患者瘀血情況逐漸改善，但仍有瘀血癥狀，所以繼續(xù)服用血府逐瘀湯治療，納差加山楂以消食化積，兼有活血之功。通過四次診療，患者血瘀癥狀得到緩解，復(fù)查結(jié)果示結(jié)節(jié)較前縮小，表明中藥對該患者的治療有效。但體內(nèi)仍有痰熱積聚，予桑貝小陷胸湯加葦莖湯以繼續(xù)改善患者體質(zhì)，調(diào)暢全身臟腑功能，從而達到治療肺結(jié)節(jié)的目的。

5 結(jié)語

肺結(jié)節(jié)的診斷及治療方法不斷完善，門診患者臨床辨證以虛實夾雜最為常見，貫穿肺結(jié)節(jié)發(fā)展全程，強調(diào)應(yīng)用行氣活血化痰的藥物。劉鑫教授主張在遵從肺結(jié)節(jié)西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)上從舌脈象進行辨證，隨證用藥，調(diào)理患者體質(zhì)，達到治療目的。中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)，通過辨證個性化的用藥治療，豐富了肺結(jié)節(jié)的治療手段?，F(xiàn)代醫(yī)家對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識尚處于起步階段，辨治思想不盡相同，診療有待形成共識，從而規(guī)范中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)的流程，使中醫(yī)治療發(fā)揮更好療效。

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Clinical Experience of Liu Xin in Treating Pulmonary Nodules

TANG Yi-na1, ZHENG Xin-ying1, TANG Hong-ting1, HUANG Yan2, PENG Guo-ran2, XUE Xiao2, Instructor: LIU Xin2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang 421001, China)

Pulmonary nodules are diagnosed through imaging examination and combined with clinical manifestations, medical history, relevant laboratory examination, etc. There are few relevant records of pulmonary nodules in TCM. Modern doctors often attribute pulmonary nodules in the category of “cough” and “l(fā)ung accumulation” for treatment. Based on years of clinical experience, Professor Liu Xin starts from the clinical symptoms of patients, combined with four diagnosis, and conducts syndrome differentiation and treatment and personalized medication. This article would summarize and share Professor Liu Xin’s clinical experience in the treatment of pulmonary nodules.

pulmonary nodules; TCM; experience of famous doctors; Liu Xin

唐藝娜,鄭鑫鎣,湯宏婷,等.劉鑫治療肺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥圖書情報雜志,2022,46(4):52-55.

R249.2/.7

A

2095-5707(2022)04-0052-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.04.011

國家自然科學(xué)基金（81873282）；湖南省科學(xué)技術(shù)廳省市聯(lián)合基金項目（2019JJ60033）；第七批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室（國中醫(yī)藥人數(shù)函[2022]76號）；湖南省名中醫(yī)工作室

唐藝娜，E-mail: 3288421398@qq.com

通訊作者：劉鑫，E-mail: 765779560@qq.com

（2021-11-30）

（2022-01-07；編輯：孫海舒）