宗兆婧，蘭遠(yuǎn)波，婁思玉，陳俊酉，朱承諭

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 563000

呼吸內(nèi)科學(xué)屬于臨床中多個(gè)學(xué)科的基礎(chǔ)性課程，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)生參與臨床之前最具重點(diǎn)、 難點(diǎn)的課程之一，因此對(duì)于教學(xué)方式的選擇非常重要。 傳統(tǒng)教學(xué)模式的形式較為單一，但單一的教學(xué)方法實(shí)踐性不強(qiáng)，教學(xué)質(zhì)量較差，不能滿足現(xiàn)行狀態(tài)下的醫(yī)學(xué)發(fā)展需求，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)不能滿足教學(xué)的需求。案例主導(dǎo)教學(xué)模式（case -based learning,CBL）是指案例為主導(dǎo)的一種學(xué)習(xí)模式，根據(jù)已有的理論知識(shí)，學(xué)生自主分析問(wèn)題；問(wèn)題主導(dǎo)教學(xué)方法（problem-based learning,PBL）教學(xué)模式是以項(xiàng)目到問(wèn)題的導(dǎo)向性思維模式，并將學(xué)生放在核心點(diǎn)位的教育方式[1-2]。 兩者結(jié)合被廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)教育中，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比較，聯(lián)合教學(xué)方式的應(yīng)用更側(cè)重于學(xué)生學(xué)習(xí)、思維、實(shí)踐能力的培養(yǎng)，這更加注重學(xué)生綜合素質(zhì)的提升。 本研究對(duì)2019 年9 月—2021 年6 月遵義醫(yī)科大學(xué)92 名臨床專業(yè)本科生采用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)，分析教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2021 年6 月兩個(gè)學(xué)期內(nèi)本校臨床專業(yè)92 名本科學(xué)生為研究對(duì)象， 采用時(shí)間線索分組， 其中2019 年9 月—2020 年6 月學(xué)期內(nèi)學(xué)生46 名設(shè)定為對(duì)照組，2020 年9 月—2021 年6 月學(xué)期內(nèi)學(xué)生46 名設(shè)定為觀察組，兩組學(xué)生均為全國(guó)考試統(tǒng)招入學(xué)，課程安排、教學(xué)內(nèi)容等一致，其中，對(duì)照組：男20 名，女26 名；年齡19～22 歲，平均（20.18±0.42）歲；平均測(cè)試成績(jī)（73.57±11.31）分。 觀察組：男19 名，女27 名；年齡20～22 歲，平均（20.41±0.38）歲；平均測(cè)試成績(jī)（75.18±10.26）分。 兩組學(xué)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組學(xué)生應(yīng)用傳統(tǒng)“課堂”授課模式。根據(jù)傳統(tǒng)的“內(nèi)科學(xué)”教學(xué)大綱，課程教學(xué)安排，應(yīng)用PPT、視頻及試卷等方式，結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)特點(diǎn)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、前期研究成果，梳理、整合、提煉呼吸內(nèi)科學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)及內(nèi)容，根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)結(jié)合學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)，制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃及時(shí)間表，對(duì)呼吸內(nèi)科學(xué)的臨床疾病特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，然后對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)并解答， 最后由帶教教師進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)化基本知識(shí)點(diǎn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)學(xué)生應(yīng)掌握的內(nèi)容。

觀察組采用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)方法。 與對(duì)照組最大的不同在于本教學(xué)法以學(xué)生為主體， 協(xié)助者為老師，具體如下：將學(xué)生分為7 個(gè)小組，每組6～7 名，每組有一個(gè)小組長(zhǎng)，建立微信群，由呼吸專業(yè)分管教學(xué)工作的科主任、教學(xué)秘書(shū)、講課教師、學(xué)生共同建立微信群，教學(xué)病例的主題由講課老師提出，根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容，選取大綱中的常見(jiàn)疾病或重點(diǎn)病種，科室醫(yī)生提供相關(guān)案例病例資料，在科內(nèi)集中討論教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)及進(jìn)度表[3]。由科教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)微信群的日常秩序維護(hù)工作，帶教老師上傳教學(xué)病例、練習(xí)題等相關(guān)教學(xué)資料。 根據(jù)進(jìn)度規(guī)定相應(yīng)時(shí)間，由小組長(zhǎng)組織學(xué)生根據(jù)所學(xué)的理論知識(shí)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，展開(kāi)討論，得出問(wèn)題的答案[4]。 進(jìn)行教學(xué)的前1周， 主講老師將提前已經(jīng)設(shè)定好的問(wèn)題導(dǎo)向的PBL 病歷發(fā)送給授課學(xué)生，并要求學(xué)生進(jìn)行自主預(yù)習(xí)，并于課前時(shí)間完成資料查閱。 所設(shè)問(wèn)題要具有實(shí)踐導(dǎo)向性，需要將理論與實(shí)踐融合，并結(jié)合臨床實(shí)際病例，按照上課時(shí)間，由小組學(xué)生制作PPT 授課，學(xué)生就病例資料及老師提出的問(wèn)題進(jìn)行自由發(fā)言，互相補(bǔ)充，提出疑惑，老師為學(xué)生答疑解惑，糾正錯(cuò)誤，并講解正確的診斷和鑒別診斷思路，給出正確答案[5]。 于小組討論之后，由主講教師整理出來(lái)具有明顯有爭(zhēng)議的問(wèn)題， 并將問(wèn)題具體化，進(jìn)行深入研討，同時(shí)要注重歸納分析對(duì)應(yīng)的內(nèi)容，側(cè)重講解，布置2～3 個(gè)相關(guān)的病例分析題作為作業(yè)，科室醫(yī)生對(duì)作業(yè)打分，取平均分，作為理論考核的成績(jī)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 帶教滿意度 滿意度評(píng)定方法：采用自制的《課程滿意度調(diào)查表》 進(jìn)行學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的滿意度調(diào)查，滿意度分非常滿意、滿意、不滿意3 個(gè)等級(jí)，調(diào)查內(nèi)容包括：學(xué)生對(duì)教師教學(xué)內(nèi)容的滿意度、學(xué)生對(duì)教師教學(xué)方法的滿意度、學(xué)生對(duì)課堂氛圍的滿意度、學(xué)生對(duì)課堂體驗(yàn)的滿意度，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～25 分，總分0～100 分，其中＞90 分為滿意，60～90 分為基本滿意，＜60 分為不滿意。 滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.3.2 綜合素質(zhì)評(píng)價(jià) 對(duì)兩組實(shí)習(xí)生分別進(jìn)行出科理論考核、操作考核以及平時(shí)成績(jī)的評(píng)價(jià)，綜合素質(zhì)成績(jī)=照理論考核成績(jī)×50%+操作考核成績(jī)×40%+平時(shí)成績(jī)×10%。

1.3.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 課程結(jié)束后采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)兩組同學(xué)進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查， 分別對(duì)課堂氣氛、師生互動(dòng)、課余時(shí)間及主動(dòng)學(xué)習(xí)能力進(jìn)行打分，每項(xiàng)總分5 分，計(jì)算平均成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度對(duì)比

觀察組的滿意度 （95.65%） 明顯高于對(duì)照組（78.26%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較[n(%)]

2.2 兩組學(xué)生綜合素質(zhì)對(duì)比

觀察組理論考核、操作考核、平時(shí)成績(jī)及綜合素質(zhì)成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生綜合素質(zhì)比較[()，分]

表2 兩組學(xué)生綜合素質(zhì)比較[()，分]

組別理論考核操作考核平時(shí)成績(jī) 綜合素質(zhì)觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值59.68±5.83 50.48±5.61 12.661＜0.001 48.14±5.39 41.48±5.52 9.614＜0.001 7.83±1.28 5.35±1.21 10.064＜0.001 80.85±12.08 72.39±12.32 7.661＜0.001

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)效果對(duì)比

觀察組學(xué)生對(duì)于教學(xué)效果的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較[()，分]

表3 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較[()，分]

組別課堂氣氛師生互動(dòng)課余時(shí)間 主動(dòng)學(xué)習(xí)能力觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值4.68±0.83 3.18±0.61 11.237＜0.001 4.64±0.39 3.08±0.52 8.624＜0.001 4.83±0.28 3.25±0.21 6.037＜0.001 4.85±0.68 3.19±0.72 9.554＜0.001

3 討論

在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)高速發(fā)展的當(dāng)下，醫(yī)學(xué)生的綜合能力成為能否勝任工作的硬實(shí)力和基礎(chǔ)競(jìng)爭(zhēng)力，若繼續(xù)延續(xù)傳統(tǒng)的填鴨教學(xué)模式，學(xué)生的各項(xiàng)能力會(huì)很難提高，也不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)工作的能力要求[1]。臨床醫(yī)學(xué)作為理論性復(fù)雜、實(shí)踐性極強(qiáng)、整合性極強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，要求學(xué)生具備深厚的理論基礎(chǔ)，此外，還需要學(xué)生臨床的應(yīng)變與分析能力。 傳統(tǒng)教學(xué)模式中，不僅理論知識(shí)與臨床實(shí)踐未能結(jié)合，各學(xué)科之間也缺乏一定的關(guān)聯(lián)性；不僅如此，傳統(tǒng)教學(xué)模式的主體是教師，學(xué)生被動(dòng)接受老師“填鴨式”授課，大大避免了教學(xué)資源的浪費(fèi)。本研究將目前應(yīng)用廣泛的CBL 與PBL 相結(jié)合，分析其教學(xué)價(jià)值[2]。

CBL 教學(xué)方案下側(cè)重兩個(gè)方面：①案例教學(xué)的基礎(chǔ)底色；②學(xué)生主體的思維建構(gòu)。 基于案例為基礎(chǔ)的學(xué)生導(dǎo)向性教學(xué)方案下衍生出共學(xué)、共論、共治的學(xué)習(xí)氛圍，利用團(tuán)體的交互體驗(yàn)促進(jìn)互相監(jiān)督糾錯(cuò)、共同進(jìn)步[3-5]。在以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式下，可以培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，因?yàn)椋瑢W(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)知識(shí)，將理論融于實(shí)踐，以實(shí)踐為基點(diǎn)展開(kāi)對(duì)知識(shí)的自我汲取，從實(shí)踐中才能更容易回歸實(shí)踐，指導(dǎo)實(shí)踐，提高實(shí)踐能力[6]。 而且PBL 教學(xué)方式是以理論知識(shí)及臨床實(shí)踐中的問(wèn)題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，在教師的輔助引導(dǎo)的作用下，循序漸進(jìn)完成教學(xué)的方式。 PBL 教學(xué)方式能夠有效突破理論與實(shí)踐、各學(xué)科間的思維屏障， 培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的自主能力、獨(dú)立思考能力及終身學(xué)習(xí)能力[7-8]。兩種教學(xué)方式較傳統(tǒng)教學(xué)模式更加突出學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主體地位，使教學(xué)內(nèi)容形象化。帶教老師在課堂教學(xué)中通過(guò)小組討論及搜集資料的方式引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合案例獨(dú)立思考問(wèn)題，共同尋求解決問(wèn)題的方法、深化對(duì)理論知識(shí)的理解。 聯(lián)合應(yīng)用這兩種教學(xué)方法向?qū)W生展示具體生動(dòng)形象的典型案例和針對(duì)案例的實(shí)際操作， 既能提升學(xué)生的溝通協(xié)作能力，還可培養(yǎng)其邏輯思維能力、實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度（95.65%）明顯高于對(duì)照組（78.26%）(P＜0.05)；觀察組理論考核、操作考核及平時(shí)成績(jī)均高于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組對(duì)教學(xué)效果的評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。 這是由于CBL 教學(xué)法是在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新型教學(xué)模式，該教學(xué)法在重視理論知識(shí)的同時(shí)，還重視學(xué)生臨床運(yùn)用知識(shí)能力的鍛煉[11-12]。PBL 教學(xué)法是以學(xué)生為主導(dǎo)，以學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題為內(nèi)容，注重培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床思維能力，微信平臺(tái)和智慧教學(xué)工具為這種教學(xué)模式的實(shí)施提供了便利[13]。

綜上所述，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式有助于提高醫(yī)學(xué)生臨床分析、解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)其形成良好的臨床思維，極大地增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生在日后實(shí)習(xí)中面對(duì)患者的決策力與自信心。