徐明珠，董昊晨，鄒操，蔣廷波，袁嘉敏

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇蘇州 215000

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的重要舉措， 有助于為每個(gè)尋求醫(yī)療幫助的患者提供連續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)[1-2]。 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)通過對規(guī)培學(xué)員進(jìn)行規(guī)范化的專業(yè)培養(yǎng)，為我國醫(yī)療系統(tǒng)培養(yǎng)多學(xué)科全面合格的醫(yī)學(xué)人才，是我國健康診療體系構(gòu)建的關(guān)鍵[3]。住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容注重常見病、多發(fā)病診療，涉及預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、心理等多方面內(nèi)容。 心內(nèi)科教學(xué)培訓(xùn)在整個(gè)住培體系中占據(jù)重要地位，其培訓(xùn)時(shí)間長、培訓(xùn)內(nèi)容多、病種復(fù)雜和難治，且心血管疾病患者以老年患者居多，合并基礎(chǔ)疾病較多、病情危重、變化快，對住培學(xué)員要求高。 此外，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量分析中發(fā)現(xiàn)， 住培學(xué)員的人文醫(yī)學(xué)教育不足、科室出科考核制度不完善、住培學(xué)員的溝通能力培養(yǎng)不足等問題[4-5]。 因此，本研究在心內(nèi)科住培工作中加強(qiáng)心內(nèi)科疾病及危重癥的診斷治療、溝通技能、人文主義教育、疾病預(yù)防和家庭康復(fù)等。

住院醫(yī)師培訓(xùn)基地嘗試多方面進(jìn)行改良和探索[6]，本研究通過對2020 年1 月—2021 年12 月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院參與住培的醫(yī)師的教培模式改良，將教學(xué)模式、教學(xué)平臺(tái)和教學(xué)評估融合，初步探討如何應(yīng)用融合式教學(xué)模式，提高住培學(xué)員的綜合能力、保證心血管培訓(xùn)持續(xù)性發(fā)展。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院參與住培的醫(yī)師180 名，均在心血管內(nèi)科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并隨機(jī)分為對照組和觀察組，各90 名。

1.2 方法

對照組學(xué)員根據(jù)規(guī)培手冊安排常規(guī)規(guī)培課程，在心內(nèi)科培訓(xùn)時(shí)安排一名帶教老師， 授課以現(xiàn)場教學(xué)為主，如小講課、教學(xué)查房、病例討論。 觀察組學(xué)員采用“1+1”帶教政策[7]，授課按照改良融合式教學(xué)模式要求，完成相應(yīng)的規(guī)培內(nèi)容課程。兩組學(xué)員在學(xué)科結(jié)束后完成教學(xué)成效評估。

1.2.1 “1+1”帶教模式 在臨床帶教中有優(yōu)秀的師資團(tuán)隊(duì)，有效落實(shí)搭建了雙重帶教老師。 在入院開始培訓(xùn)時(shí)通過雙向選擇一名導(dǎo)師，負(fù)責(zé)從學(xué)員入院開始到住培結(jié)業(yè)；每位學(xué)員當(dāng)期培訓(xùn)時(shí)安排一名心內(nèi)科帶教老師。

1.2.2 改良融合式教學(xué)方法 （1）“課程思政”融于心內(nèi)科住培教學(xué)，是將思想政治與臨床教學(xué)融為一體的“課堂思政”培養(yǎng)方式。 教培設(shè)計(jì)如下：①帶教導(dǎo)師將“思想價(jià)值”貫穿心內(nèi)科住培課程方案、課程標(biāo)準(zhǔn)、課程教學(xué)計(jì)劃、備課授課、教學(xué)評價(jià)融于住培教學(xué)；②“課程思政”內(nèi)容要求別具一格，帶教導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，從經(jīng)濟(jì)、政治、法治、科技、文化、教育、民生等方面開展教學(xué)，激發(fā)學(xué)員責(zé)任感、使命感、職業(yè)道德及職業(yè)擔(dān)當(dāng)。 （2）心內(nèi)科住培教學(xué)內(nèi)容革新：心內(nèi)科住培教學(xué)內(nèi)容革新。內(nèi)容如下：①學(xué)科知識全面：教培內(nèi)容涉及到的心內(nèi)科病種多，要求學(xué)員掌握疾病的診療，高危心血管疾病的識別、處理及轉(zhuǎn)診，出院后的隨訪、家庭及社區(qū)管理及人文關(guān)懷，注重預(yù)防、心理治療；②學(xué)科內(nèi)外交叉融合：定期進(jìn)行多學(xué)科研討、多學(xué)科臨床思維的訓(xùn)練，培養(yǎng)以癥狀為中心解決臨床問題的思維方式，拓展臨床思維[8]；③關(guān)注特殊人群：新增特殊人群的診療知識，關(guān)注特殊人群的藥物使用、療程、臟器功能等方面的不同，結(jié)合典型病例，提高住培醫(yī)師解決問題的綜合能力；④心內(nèi)科技能培訓(xùn)：加強(qiáng)技能培訓(xùn)，如電復(fù)律、電除顫技術(shù)和心肺復(fù)蘇技術(shù)，掌握心電圖、心超、胸片閱片。 （3）心內(nèi)科住培教學(xué)模式革新:本院心內(nèi)科教培基地根據(jù)教學(xué)場景需求，提出改良“融合式教學(xué)”。 授課形式分為現(xiàn)場教學(xué)、線上教學(xué)、臨床實(shí)踐3 個(gè)部分。①現(xiàn)場教學(xué)：如小講課、教學(xué)查房、病例討論等。 對現(xiàn)場教學(xué)內(nèi)容預(yù)先發(fā)布信息，提醒學(xué)員做好課前預(yù)習(xí)；制作易于學(xué)生掌握、生動(dòng)形象的PPT，借助板書、掛圖、模型等輔助教學(xué)用具完成授課； 課后復(fù)習(xí) （課后鞏固授課內(nèi)容），促進(jìn)交流和體驗(yàn)式學(xué)習(xí)，集中知識點(diǎn)訓(xùn)練與提升，內(nèi)容以少而精為主。 ②授課教師融入問題教學(xué)法、案例教學(xué)法、思維導(dǎo)圖法、逆向思維模式等新的授課方式，有效解決教學(xué)實(shí)際問題。③線上教學(xué)資源，如網(wǎng)上查詢、視頻講座、網(wǎng)絡(luò)課程、微課堂等形式[6,9-10]，鼓勵(lì)學(xué)員做好心內(nèi)科臨床知識的自學(xué)， 結(jié)合所接管病例的特點(diǎn)進(jìn)行思考，在帶教老師督導(dǎo)下執(zhí)行臨床診療工作。 ④教學(xué)內(nèi)容難度遞增：每位老師專職負(fù)責(zé)不同疾病版塊，設(shè)計(jì)專題、重點(diǎn)、難點(diǎn)、技能等不同難度等級的教學(xué)內(nèi)容，學(xué)員可以根據(jù)自我興趣和自我學(xué)習(xí)需求而選擇。

1.3 觀察指標(biāo)

所有學(xué)員心內(nèi)科階段結(jié)束后參與培訓(xùn)考核，包括理論考核（總分100 分）和技能操作考核（總分100 分），比較兩組規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)考核成績。培訓(xùn)結(jié)束后對所有學(xué)員完成教學(xué)成果反饋評估，內(nèi)容包括課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)、課堂理解記憶、醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能方面，由考核老師評估學(xué)員表現(xiàn)，記錄表現(xiàn)優(yōu)秀人數(shù)。 所有學(xué)員完成培訓(xùn)滿意度調(diào)查問卷（自制量表），滿意度調(diào)查分為3 個(gè)等級，滿意總分為100 分， 學(xué)員根據(jù)滿意程度進(jìn)行打分，＞85 分為很滿意，60～84 分為一般滿意，＜60 分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用（）表示，組間比較進(jìn)行成組t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的用M（Q1,Q3）表示，組間比較進(jìn)行Wilcoxon 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培學(xué)員一般資料比較

180 名學(xué)員，隨機(jī)分為對照組和觀察組各90 名，均取得本科學(xué)歷。兩組學(xué)員性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組規(guī)培學(xué)員一般資料對比

2.2 兩組規(guī)培學(xué)員出科成績比較

察組規(guī)培醫(yī)師出科理論考試成績、 出科技能操作成績顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組規(guī)培學(xué)員出科成績對比[()，分]

表2 兩組規(guī)培學(xué)員出科成績對比[()，分]

組別理論成績 技能成績對照組（n=90）觀察組（n=90）t 值P 值80.822±4.803 91.756±3.494 17.460＜0.001 80.022±4.517 90.178±3.293 17.235＜0.001

2.3 兩組規(guī)培學(xué)員教學(xué)成果比較

觀察組教學(xué)成果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組規(guī)培學(xué)員教學(xué)成果比較[n(%)]

2.4 兩組規(guī)培學(xué)員教學(xué)滿意度比較

觀察組教學(xué)滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 兩組規(guī)培學(xué)員教學(xué)滿意度對比[n(%)]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要舉措。心內(nèi)科知識專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容復(fù)雜難懂，專業(yè)知識日新月異，單純課堂教學(xué)占用大量時(shí)間，也遏制了學(xué)生創(chuàng)新思維能力，這種傳統(tǒng)的教學(xué)方法已不能滿足當(dāng)前住培醫(yī)師的培養(yǎng)需求。本研究采用改良融合式教學(xué)模式，結(jié)合“1+1”帶教政策，初步探討該模式在心內(nèi)科住培工作中的應(yīng)用及其價(jià)值。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組住培學(xué)員對理論知識和技能操作能力、溝通技能、組織效能、解決能力、學(xué)習(xí)能力等多方面均有進(jìn)步， 顯著優(yōu)于對照組住培學(xué)員（P＜0.05）。 此外，觀察組住培學(xué)員的教學(xué)滿意度顯著高于對照組住培學(xué)員（P＜0.05）。

住培質(zhì)量分析中發(fā)現(xiàn)，很多基地的住培工作只關(guān)注學(xué)員的病例收治和成績報(bào)告， 忽略了整體性訓(xùn)練和評估， 造成規(guī)培醫(yī)師的臨床理論和技能掌握能力參差不齊，對臨床思維和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的結(jié)合不夠緊密[11]。 “課堂思政”是一種全新的綜合教育理念，以思想政治作為核心因素，幫助學(xué)員樹立正確的社會(huì)主義核心價(jià)值觀。 在心內(nèi)科住培中實(shí)踐“課程思政”的理念，融入社會(huì)主義核心價(jià)值觀，密切關(guān)注時(shí)政熱點(diǎn)、精選教學(xué)地點(diǎn)、找準(zhǔn)教學(xué)著力點(diǎn)、積極破解學(xué)生困惑點(diǎn)。本研究中，將“課程思政”應(yīng)用于心內(nèi)科住培中，培養(yǎng)學(xué)員保持持之以恒之的學(xué)習(xí)精神，認(rèn)識和改變自己的不足；同時(shí)，發(fā)揮黨員同志的先鋒模范帶頭作用及個(gè)人主觀能動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)員在課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)、 課堂理解及記憶力方面均得到大幅提高[12]。此外，改良融合式教學(xué)模式在教學(xué)方式和教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)上進(jìn)行革新，尤其是線上教學(xué)逐漸完善，利用新興的網(wǎng)絡(luò)時(shí)代和APP， 鼓勵(lì)帶教老師將大數(shù)據(jù)融入醫(yī)學(xué)教育，遵循“分層培養(yǎng)、層層遞進(jìn)、逐步提高”的原則，以提高心內(nèi)科住培教學(xué)質(zhì)量。改良融合式教學(xué)模式更注重融合人文關(guān)懷、培養(yǎng)住培學(xué)員良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、提高住培學(xué)員醫(yī)患溝通能力；強(qiáng)調(diào)了組織效能，有助于規(guī)培學(xué)員在將來的臨床生涯中具備更好地解決問題的能力。

“1+1”帶教政策結(jié)合改良融合式教學(xué)模式應(yīng)用于本基地心內(nèi)科教培工作，通過導(dǎo)師督導(dǎo)、自我學(xué)習(xí)、更新授課形式和授課內(nèi)容，幫助學(xué)員建立更好的知識體系。與既往住培理念不同的是，教學(xué)內(nèi)容中新增了不同難度等級的疾病知識版塊，這種教學(xué)方式更加符合學(xué)生個(gè)體化需求，培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)和探索式學(xué)習(xí)的能力，提高住培教育質(zhì)量，從而為我國醫(yī)療體系培養(yǎng)更多的優(yōu)秀人才[10]。因此，在觀察組學(xué)員中采用改良融合式教學(xué)模式，學(xué)員總體出科理論成績、技能操作成績、臨床判斷能力均顯著高于對照組學(xué)員（P＜0.05）。

臨床思維能力是提高住院醫(yī)師整體素質(zhì)的重要部分， 但很多住培基地對臨床思維能力的培養(yǎng)和考核不足，導(dǎo)致了有些學(xué)員雖具有優(yōu)秀的考核成績，但診療能力卻不足。改良融合式教培模式中注重臨床思維能力的培養(yǎng)，訓(xùn)練辯證思維。首先，臨床思維是建立在全面的理論知識、優(yōu)秀的臨床技能及足夠的案例所見和分析的基礎(chǔ)上[13]；因此，在心內(nèi)科住培中提高規(guī)培學(xué)員理論知識和臨床技能非常重要。 其次，臨床思維的培養(yǎng)需要建立在住培醫(yī)師良好的溝通、組織能力上，因此，在心內(nèi)科住培中需要加強(qiáng)以上能力訓(xùn)練及考核。

既往研究報(bào)道，雙導(dǎo)師制在理論知識、臨床技能、教學(xué)滿意度、學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、科研追蹤、醫(yī)患溝通等方面都取得顯著效果，在臨床思維培養(yǎng)、職業(yè)道德修養(yǎng)均顯著優(yōu)于非雙導(dǎo)師組[14]。 本研究中采用“1+1”帶教政策，通過教學(xué)成果反饋評估及滿意度調(diào)查結(jié)果，“1+1”帶教政策的實(shí)行提高住培學(xué)員的專業(yè)技能的同時(shí)，顯著提高了學(xué)員滿意度?！?+1”帶教政策的實(shí)行，銜接了住培學(xué)員從理論知識學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的過渡， 優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式，是師生間的聯(lián)系紐帶。

4 結(jié)語

規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)教育的一部分，需要緊密結(jié)合當(dāng)前社會(huì)主義精神，將專業(yè)知識傳授與思想政治教育相結(jié)合。 積極推廣雙導(dǎo)師制和改良融合式教學(xué)模式，積極推動(dòng)“課程思政”教學(xué)改革，通過課堂、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、臨床實(shí)踐三大途徑，革新教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式，提高學(xué)員綜合素質(zhì)培養(yǎng)，促進(jìn)國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步。