何燕， 呂俊瑾，高婧揚

1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院財務(wù)部，四川成都 610072；2.四川大學公共管理學院，四川成都 610000

2016 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030 年）》[1]，要求到2025 年，中醫(yī)藥健康服務(wù)能力明顯增強。 中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展迎來新的春天，各地著手制定中醫(yī)藥發(fā)展扶持政策、保障措施，但由于醫(yī)保支付方式改革等，醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)治療服務(wù)開展也存在不少限制發(fā)展因素，如何加強外部溝通、內(nèi)部協(xié)同，提升中醫(yī)院管理效能是中醫(yī)人面臨的重要問題。 同時，臨床路徑、循證醫(yī)學等的發(fā)展，對中醫(yī)標準化、科學化的質(zhì)疑時有發(fā)生， 有必要以科學體系對中醫(yī)治療等進行數(shù)據(jù)分析。 本文以M 醫(yī)院2019—2021 年14.67 萬住院患者中醫(yī)治療數(shù)據(jù)進行分析，為中醫(yī)治療服務(wù)開展、中醫(yī)優(yōu)勢病種建立、中醫(yī)院科學化管理奠定基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)特色治療開展介紹

M 醫(yī)院以《成都市醫(yī)療服務(wù)項目與價格匯編（2016 版）》物價收費目錄為基礎(chǔ)，目錄內(nèi)中醫(yī)治療一共123項，包括中醫(yī)外治18 項、中醫(yī)骨傷17 項，針灸36 項，中醫(yī)肛腸22項，中醫(yī)推拿14 項，中醫(yī)特殊治療16 項。

M 醫(yī)院所在地區(qū)2020 年下半年開始實行按病組分值付費改革， 醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)?；鹂傤~控制、臨床路徑管理、病種（組）次均費用控制有積極意義，但同時也對醫(yī)院產(chǎn)生了不利影響[2]。 現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式改革是基于西醫(yī)標準化治療多年探索的管理體系，中醫(yī)治療項目開展與次均費用控制在一定程度上形成了矛盾關(guān)系。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)主要來自M 醫(yī)院2019—2021 年住院患者開展中醫(yī)治療的相關(guān)數(shù)據(jù),表1 為2019—2021 年數(shù)據(jù)分析，表2、表3、表4、表5 為2019 年住院患者數(shù)據(jù)分析。

2.2 研究方法

以SHA2011 核算方法為基礎(chǔ)， 按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資、生產(chǎn)和消費3 個環(huán)節(jié)進行核心維度和擴展維度分析[3-5]。

2.3 觀察指標

本研究以6 類中醫(yī)治療項目(服務(wù)功能)、開展科室(服務(wù)提供機構(gòu))，結(jié)合年齡、病種等指標進行分析。

2.4 統(tǒng)計方法

本研究以描述統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)整理分析，對各數(shù)據(jù)集中趨勢、偏度、峰度等進行描述。 計數(shù)資料用百分比（%）表示。

3 結(jié)果

3.1 基本情況

M 醫(yī)院2019—2021 年住院患者中醫(yī)治療費用占醫(yī)院住院醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)費用（不含藥品、耗材）比重分別為10.83%、10.06%、9.72%，平均占比10.20%。 接受中醫(yī)治療人次占當年出院人次比重分別為74.82%、76.61%、77.74%，平均占比76.39%。 中醫(yī)治療覆蓋人群較廣，但治療費用占比相對偏低。

3.2 2019—2021 年中醫(yī)治療服務(wù)項目費用類別分布情況

2019—2021 年針灸是中醫(yī)治療的主要服務(wù)項目，中醫(yī)外治是第二大服務(wù)項目，中醫(yī)骨傷、中醫(yī)推拿、中醫(yī)肛腸、特殊治療等其余四類服務(wù)相對較少。 見表1。

表1 中醫(yī)治療服務(wù)項目費用類別分布情況（%）

3.3 2019 年中醫(yī)治療服務(wù)項目費用與科室分布情況分析

M 醫(yī)院2019 年有36 個科室提供了中醫(yī)治療服務(wù)，針灸、中醫(yī)推拿、中醫(yī)骨傷、中醫(yī)肛腸等科室提供中醫(yī)治療服務(wù)情況良好。 見表2。

表2 2019 年中醫(yī)治療服務(wù)項目費用與科室分布情況分析（%）

3.4 中醫(yī)治療服務(wù)項目與年齡分布情況

疾病與年齡呈現(xiàn)相關(guān)性，不同疾病因為年齡構(gòu)成表現(xiàn)出治療費用的差異，除中醫(yī)肛腸外其余各類治療費用年齡分布情況類似， 其中46~85 歲費用分布共占比68.96%，符合一般正態(tài)分布68.26%基區(qū)規(guī)律。與其他中醫(yī)治療人群年齡偏大相比，中醫(yī)肛腸治療年齡段峰值提前，年齡相對偏小。 見表3、表4。

表3 中醫(yī)治療服務(wù)項目費用與年齡分布情況（%）

表4 中醫(yī)肛腸治療費用與年齡分布情況（%）

3.5 中醫(yī)治療服務(wù)項目與病種分布情況

從臨床來說，病種（組）與治療項目間存在較高的相關(guān)性，可以在治療項目費用集中的病種（組）中發(fā)掘優(yōu)勢病種。按治療項目費用與病種集中程度而言，中醫(yī)肛腸＞中醫(yī)推拿＞中醫(yī)骨傷，中醫(yī)外治、針灸、特殊治療相對分散，在多個病種治療中均有應(yīng)用。 見表5。

表5 中醫(yī)治療服務(wù)項目與病種分布情況（%）

4 討論

4.1 醫(yī)教研協(xié)同，促進中醫(yī)治療服務(wù)推廣應(yīng)用

M 醫(yī)院是教學醫(yī)院，趙瓊姝等[6]認為，臨床、教學、科研三位一體協(xié)同發(fā)展促進學科及專科治療水平提升有較大意義。 M 大學針灸推拿學學科及醫(yī)院針灸、推拿科近年來科研、教學、醫(yī)療獲得可喜成績，各類針灸不斷發(fā)展，適用范圍不斷擴大[7]，治療費用占比突顯。 因中醫(yī)骨傷人才隊伍不足的問題，近年來多所高校獲批設(shè)置中醫(yī)骨傷科學，M 醫(yī)院所在的中醫(yī)藥大學已于2019 年獲批中醫(yī)骨傷科學5 年制本科招生，相信中醫(yī)骨科的發(fā)展會隨之加快。

4.2 內(nèi)扶外宣，促進中醫(yī)治療服務(wù)推廣應(yīng)用

對于中醫(yī)治療服務(wù)項目開展較好的科室，醫(yī)院應(yīng)加強人員配備、績效獎勵等政策扶持，幫助科室做大做強。針對中醫(yī)院“大門診、小病房”的特點，改革門診科室工作模式[8]，可類似西醫(yī)多學科會診（multidis ciplinary team，MDT），在門診開展綜合治療，提升患者就醫(yī)體驗。 同時，醫(yī)院應(yīng)加強宣傳，胡勤順等[9]認為中醫(yī)技術(shù)服務(wù)開展受供需兩方面影響和制約， 應(yīng)加強中醫(yī)技術(shù)宣傳力度，傳統(tǒng)媒體與新興自媒體多種方式結(jié)合，通過科普、案例宣傳、團隊展示、社區(qū)合作等多方面相結(jié)合，促進中醫(yī)治療服務(wù)推廣應(yīng)用。

4.3 健全中醫(yī)治療服務(wù)項目審批、定價及動態(tài)調(diào)整機制

馬原等[10]通過數(shù)據(jù)分析認為，當前各地中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目（含中醫(yī)治療）相對較少、定價偏低。 中醫(yī)類治療服務(wù)項目具有人力成本占比高、手法（技術(shù)）差異性大、物化成本相對低的特征。 何嬡嬡等[11]認為應(yīng)通過調(diào)整技術(shù)難度、風險系數(shù)在項目成本中的權(quán)重，建立中醫(yī)項目定價綜合協(xié)調(diào)機制。 胡學軍等[12]按照循證醫(yī)學標準采用德爾菲法構(gòu)建了中醫(yī)特色與優(yōu)勢評價體系，其中經(jīng)濟學評價作為一級指標，費用占比是重要因素。 中醫(yī)治療服務(wù)項目價格確定時要充分體現(xiàn)時間成本、 人力成本、知識價值等，要分層級、全流程、全口徑計算人力成本。適當簡化審批流程，在療效評價時不僅要看各項實驗室指標，還要關(guān)注臨床癥狀緩解、生命質(zhì)量評價等指標。明確每年項目申報的時間及批復數(shù)量，確保每年新增一定數(shù)量的項目，保持中醫(yī)治療服務(wù)項目持續(xù)增加。

4.4 探索適合中醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)保結(jié)算規(guī)則

中醫(yī)辨證施治的個性化治療理念與醫(yī)保病種支付標準化管理之間的矛盾短期內(nèi)不可能全部解決，應(yīng)當探索適合中醫(yī)院發(fā)展的多層次醫(yī)保結(jié)算規(guī)則。①中醫(yī)優(yōu)勢病種住院支付：遴選適合本地區(qū)的中醫(yī)優(yōu)勢病種，通過規(guī)范臨床路徑、加強醫(yī)院內(nèi)部管理，逐步探索出具有中醫(yī)特色的按病種付費結(jié)算方式。②中醫(yī)特色診療門診統(tǒng)籌支付：中醫(yī)在面癱、腰椎間盤突出等方面特色明顯且適合門診治療，可類似日間手術(shù)模式探索中醫(yī)特色診療門診統(tǒng)籌支付管理。③項目制付費結(jié)算。在中醫(yī)病種體系成熟前可先按項目制付費結(jié)算，適度提高中醫(yī)院醫(yī)保支付調(diào)整系數(shù)，以免一刀切帶來的中醫(yī)西醫(yī)化等不利影響。

中醫(yī)治療是中醫(yī)技術(shù)幾千年傳承的凝聚，通過醫(yī)教研協(xié)同建設(shè)、醫(yī)院管理改革加強臨床中醫(yī)治療的推廣應(yīng)用，同時國家在中醫(yī)治療服務(wù)項目審批、醫(yī)保結(jié)算管理等方面給予一定的政策保護，共同推動中醫(yī)藥技術(shù)的應(yīng)用推廣。