李雪琳

（江西省贛州市寧都城北醫(yī)院 寧都 342800）

產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指胎兒娩出24 h 產(chǎn)婦失血量超過500 ml，若不及時(shí)治療，控制出血量，可致產(chǎn)婦循環(huán)血容量不足，組織器官因缺氧、缺血而發(fā)生一系列障礙，進(jìn)而引起器官衰竭等一系列綜合征，最終導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。子宮收縮乏力、胎盤因素、凝血功能異常等均是引起產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，其中又以宮縮乏力所致產(chǎn)后出血最為多見，70%～80%產(chǎn)后出血誘因?yàn)閷m縮乏力[1]。目前臨床針對(duì)宮縮乏力多以藥物治療為主，麥角新堿是一種新型促宮縮藥物，可直接對(duì)子宮平滑肌發(fā)揮作用，進(jìn)一步促使子宮平滑肌收縮，實(shí)現(xiàn)控制產(chǎn)后出血的目的[2]。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后出血多為血熱內(nèi)擾證，治療應(yīng)以滋陰涼血、攝血補(bǔ)氣為主。本研究采用麥角新堿聯(lián)合益氣涼血安宮湯治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血患，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將醫(yī)院2019年1月至2022年1月收治的60例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組年齡21～37歲，平均（22.58±4.23）歲；孕周37～42 周，平均（39.52±2.25）周；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.22±0.15）次；經(jīng)產(chǎn)婦18例，初產(chǎn)婦12例。觀察組年齡22～38歲，平均（23.48±3.52）歲；孕周37～41 周，平均（39.24±2.75）周；產(chǎn)次1～4 次，平均（1.23±0.16）次；經(jīng)產(chǎn)婦17例，初產(chǎn)婦13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（倫理批號(hào)：265226）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[3]產(chǎn)后出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且明確為宮縮乏力所引起。（2）中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]辨證為血熱證，主癥面色潮紅、惡露不絕、血質(zhì)黏稠；次癥頭暈?zāi)垦?，血色呈紫紅，咽干、口燥，舌質(zhì)紅、苔薄、脈弦數(shù)。（3）均為單胎，年齡22～38歲育齡期婦女。（4）無凝血功能障礙。（5）對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液系統(tǒng)疾病；凝血功能異常；妊娠期合并高血壓、糖尿病等疾??；合并惡性腫瘤及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；其他原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血，如軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素等；精神疾病及無法配合本研究。

1.2 治療方法 胎兒娩出以后，兩組均經(jīng)陰道、腹部對(duì)子宮進(jìn)行按摩，同時(shí)予以縮宮素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H43021454）10 U 注射于子宮頸；再將20 U 縮宮素加入500 ml 生理鹽水中行靜脈滴注。

1.2.1 對(duì)照組 在以上基礎(chǔ)上應(yīng)用麥角新堿治療。馬來酸麥角新堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022912）注射液0.2 g 肌內(nèi)注射，每天1 次，必要時(shí)可間隔2～4 h重復(fù)給藥1 次，總注射次數(shù)不超過5 次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣涼血安宮湯治療，方藥組成：益母草30 g、黃芪30 g、阿膠20 g、枸杞子20 g、生地黃15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、地榆炭15 g、側(cè)柏葉15 g、人參10 g、蒲公英10 g、杜仲炭10 g。將上述中藥用800 ml 水煎煮至400 ml，每次200 ml，早晚服用，每天1 劑。兩組均持續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：經(jīng)過治療后患者子宮收縮良好，產(chǎn)后出血情況停止，生命體征穩(wěn)定為顯效；治療后患者子宮逐漸收縮，產(chǎn)后出血量減少，低于50 ml/h，尿量超過30 ml/h，生命體征穩(wěn)定，為有效；治療后患者子宮收縮仍不明顯，出血量超過50 ml/h，尿量低于30 ml/h，則為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）觀察兩組產(chǎn)后2 h、24 h 出血量情況，用稱重法，即一次性護(hù)墊使用前后重量差。（3）觀察兩組惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)后第1、3、5 天宮底高度。（4）于治療前及治療24 h 后抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心，時(shí)間控制在10 min，獲得血清后，采用硝酸還原酶法檢測(cè)血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）表達(dá)情況。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括血壓升高、惡心、嘔吐、心悸等，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。產(chǎn)后出血量、惡露持續(xù)時(shí)間、宮底高度等計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；臨床療效等計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組產(chǎn)后出血量及惡露持續(xù)時(shí)間比較 觀察組產(chǎn)后2 h、24 h 出血量均低于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后出血量及惡露持續(xù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)后出血量及惡露持續(xù)時(shí)間比較（±s）

?

2.3 兩組產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)宮底高度比較 兩組產(chǎn)后1 d 宮底高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后3 d、5 d 觀察組宮底高度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)宮底高度比較（cm，±s）

表3 兩組產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)宮底高度比較（cm，±s）

?

2.4 兩組治療前后NO、NOS 水平比較 治療前兩組NO、NOS 水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組NO、NOS 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后NO、NOS 水平比較（nmol/L，±s）

表4 兩組治療前后NO、NOS 水平比較（nmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

?

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=0.741，P=0.389）。

3 討論

產(chǎn)后出血高發(fā)期多在產(chǎn)后2 h 以內(nèi)，據(jù)統(tǒng)計(jì)80%的產(chǎn)后出血均發(fā)生于該時(shí)間段內(nèi)。在剖宮產(chǎn)中，宮縮乏力性出血是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要因子宮分娩后缺乏收縮力導(dǎo)致，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[5]。產(chǎn)后出血的發(fā)病率為2%～3%，其中宮縮乏力性出血占整個(gè)產(chǎn)后出血的75%左右[5]。宮縮乏力為產(chǎn)后出血常見因素，肌松藥物、鎮(zhèn)靜劑的使用，產(chǎn)婦妊娠期精神因素、妊娠期并發(fā)癥等均可引起宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生。產(chǎn)后出血若不及時(shí)控制，可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[6～7]。此外，產(chǎn)后出血后還會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)婦惡露持續(xù)時(shí)間，產(chǎn)婦神疲乏力、下腹墜脹、氣短懶言等，對(duì)其產(chǎn)后恢復(fù)也有嚴(yán)重影響。臨床治療主要以催產(chǎn)素、欣母沛等藥物促進(jìn)子宮收縮，或結(jié)合按摩、出血點(diǎn)縫合、填塞等綜合治療以止血。嚴(yán)重者甚至需子宮動(dòng)脈栓塞或切除子宮，以挽救生命。因此采取積極有效措施治療，控制出血，保障產(chǎn)婦安全，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)具有重要意義。

西醫(yī)對(duì)于宮縮乏力產(chǎn)后出血主張藥物預(yù)防及糾正宮縮乏力。麥角新堿屬于促宮縮藥物，對(duì)子宮平滑肌具有高度選擇性，可直接作用于子宮平滑肌，促進(jìn)子宮纖維和血管組織收縮，從而達(dá)到控制出血的目的[8]。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后出血屬于“產(chǎn)后崩漏”等范疇。婦女以血為主，分娩時(shí)耗血傷津，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻于胞宮，瘀可化熱。瘀熱胞宮，雖出于胞宮而源于臟腑，注于沖任。若臟腑受到損失，則沖任不固，致使惡露不絕。其常見病機(jī)多為氣虛而無攝胞絡(luò)血之力，或產(chǎn)后瘀血阻滯于胞絡(luò)，或因濕熱蘊(yùn)藏于體，肝郁內(nèi)熱，氣虛化熱等，故血為熱迫，瘀血不去，新血難生，而出血不止[9]。因此產(chǎn)后出血的治療原則應(yīng)以攝血補(bǔ)氣、滋陰涼血、活血化瘀為主。本研究顯示，觀察組治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%；不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組；且產(chǎn)后2 h、24 h 出血量均低于對(duì)照組；惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。可見應(yīng)用益氣涼血安宮湯聯(lián)合麥角新堿治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，能有效提高治療效果，減少產(chǎn)后出血，避免產(chǎn)婦因失血過多而危及生命安全[10]。這是由于益氣涼血安宮湯中益母草具有活血祛瘀、止痛、活血利水的功效；黃芪具有補(bǔ)氣升陽、固表生肌的功效，屬補(bǔ)氣要藥，可以升提機(jī)體的陽氣，與人參一同配伍治療病后體虛；阿膠具有補(bǔ)血止血、滋陰潤(rùn)燥的作用；枸杞子促進(jìn)造血，有養(yǎng)陰益氣的功效；杜仲炭可補(bǔ)腎止血、滋陰益氣；地榆炭、側(cè)柏葉具有涼血止血的功效；生地黃、赤芍、牡丹皮具有涼血、清熱解毒的功效；蒲公英具有清熱降火、解毒的功效。諸藥合用共奏活血化瘀、涼血活血、清熱滋陰、攝血補(bǔ)氣的功效。搭配麥角新堿興奮子宮平滑肌，強(qiáng)制性刺激子宮收縮，隨著刺激作用增強(qiáng)，子宮收縮力增加，對(duì)肌層血管產(chǎn)生壓迫力，發(fā)揮類似于壓迫止血的作用。麥角新堿半衰期長(zhǎng)，藥效持久，藥物有效時(shí)間約3 h，與中藥益氣涼血安宮湯聯(lián)合應(yīng)用能讓藥效疊加，持續(xù)保證子宮平滑肌的收縮，在子宮開放的血竇部位、血管受損處促進(jìn)血凝塊的形成，強(qiáng)化止血作用，防止產(chǎn)后出血發(fā)生。但臨床研究中有發(fā)現(xiàn)，麥角新堿可能會(huì)引起產(chǎn)婦血壓上升，容易發(fā)生惡心、嘔吐等，因此臨床治療中合并心血管疾病、妊娠高血壓患者慎用。治療后觀察組NO、NOS 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢娨鏆鉀鲅矊m湯聯(lián)合麥角新堿治療可降低NO、NOS 表達(dá)。NO 是一種具有細(xì)胞毒性的效應(yīng)器，NOS 是一種由NO 所合成的限速酶，其活性與NO 含量存在密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，血清NO、NOS 水平與宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生密切相關(guān)。與非產(chǎn)后出血產(chǎn)婦相比，宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦NO、NOS 水平均明顯增高，與其產(chǎn)后出血量呈正相關(guān)[11]。而應(yīng)用益氣涼血安宮湯聯(lián)合麥角新堿治療可下調(diào)其水平。可見中西醫(yī)結(jié)合治療，可消瘀清熱、止血益氣，可起到協(xié)調(diào)作用，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果[11]。

綜上所述，宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦應(yīng)用益氣涼血安宮湯聯(lián)合麥角新堿治療可有效提高治療效果，促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量，縮短惡露持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)子宮復(fù)舊。