胡林芳

（江西省泰和縣婦幼保健計劃生育服務中心婦產(chǎn)科 泰和 343799）

宮腔鏡術式是臨床治療多種婦科疾病的常用手段之一，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷性小、術后恢復快及手術美觀等優(yōu)勢，在臨床得到廣泛應用，可快速改善患者癥狀。宮頸口是宮腔鏡術式必經(jīng)之處，器械能否順利通過對治療成功與否有著決定性作用，嚴重時可導致子宮穿孔、宮頸損傷等并發(fā)癥[1]。因此，行宮腔鏡手術治療前需對宮頸進行充分軟化，促進宮頸擴張，以降低手術操作難度，減少不良反應及減輕創(chuàng)傷，但宮頸軟化無法取得良好效果時，不僅增加術中出血量，還可延長手術時間[2]。臨床常用促宮頸軟化方法包括機械法和藥物法，其中機械法易損傷機體，導致感染等并發(fā)癥發(fā)生，臨床應用具有一定局限性[3～4]。藥物促進宮頸軟化常用米索前列醇、丁卡因膠漿等，前者可促進子宮張力提高，且具有輔助鎮(zhèn)痛效果；丁卡因膠漿是一種腔道表面潤滑麻醉劑，主要成分為鹽酸丁卡因，可作用于外周神經(jīng)，穩(wěn)定神經(jīng)組織細胞膜，減少鈉離子內流，起到松弛止痛等作用，但臨床對宮腔鏡術前促宮頸軟化中應用丁卡因膠漿與米索前列醇的研究較少[5]。本研究探討宮腔鏡術前陰道放置米索前列醇對促宮頸軟化的作用?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取泰和縣婦幼保健計劃生育服務中心婦產(chǎn)科于2019年7月至2021年7月收治的62例宮腔鏡手術患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各31例。對照組年齡28～45歲，平均（32.19±2.48）歲；孕次1～3 次，平均（1.95±0.54）次；產(chǎn)次1～2 次，平均（1.45±0.21）次；宮腔深度7～11 cm，平均（9.26±1.15）cm。試驗組年齡27～43歲，平均（32.25±2.35）歲；孕次1～3 次，平均（1.87±0.56）次；產(chǎn)次1～2 次，平均（1.52±0.19）次；宮腔深度8～11 cm，平均（9.56±1.35）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（審批號：20220203）。

1.2 入組標準 納入標準：（1）均符合《婦科腹腔鏡及宮腔鏡手術指南》[6]中手術適應癥；（2）擇期行宮腔鏡手術；（3）年齡＞18歲；（4）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；（5）患者影像學檢查及病歷等資料完整。排除標準：（1）存在手術禁忌證者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病者；（3）合并嚴重認知功能障礙者；（4）合并生殖道感染者；（5）對本研究藥物過敏者；（6）中途退出者；（7）宮頸損傷者；（8）處于妊娠期者。

1.3 治療方法 兩組均于月經(jīng)干凈后5～8 d 進行宮腔鏡手術，術前6 h 禁食禁飲，術前對宮頸進行預處理：對照組于術前消毒陰道，放置鹽酸丁卡因膠漿（國藥準字H61022993）于宮頸內口，劑量為5 g。試驗組于術前6 h 將1 片米索前列醇片（國藥準字H20084598）放置于陰道穹隆處。入室后兩組均采取正確體位（膀胱截石位），行宮腔鏡手術。

1.4 觀察指標

1.4.1 宮頸軟化效果 參照《宮腔鏡手術子宮頸預處理臨床實踐指南》[7]評估宮頸軟化程度：用≥6.5號擴宮器可順利通過宮頸內口，術中患者基本無感覺為顯效；用5.5 號擴宮器可無阻力通過宮頸內口，術中患者略感不適為有效；采用5 號擴宮器無法順利通過宮頸內口，術中患者叫痛不安為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 鎮(zhèn)痛效果 參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的語言等級評定量表（VRS）評估鎮(zhèn)痛效果：術中患者表情自如，略感不適，腰腹有墜脹感為0 級；疼痛可忍受，出汗或微汗為Ⅰ級；疼痛感明顯，呻吟不安，對疼痛難以忍受，無法配合手術為Ⅱ級；疼痛感劇烈，無法忍受，叫嚷不安，無法配合手術為Ⅲ級。0級、Ⅰ級為有效鎮(zhèn)痛，Ⅱ級、Ⅲ級為無效鎮(zhèn)痛。有效率=（0 級例數(shù)+Ⅰ級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 血清學指標 于宮頸預處理前、宮頸預處理后采集患者5 ml 靜脈血，經(jīng)離心處理（轉速3 000 r/min，時間10 min）后取上清液保存于-20℃環(huán)境中待檢；設備選用邁瑞B(yǎng)S-280 型全自動生化分析儀，以雙抗夾心酶聯(lián)免疫法測定基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）及白細胞介素-8（IL-8）水平。

1.4.4 不良反應 記錄宮頸預處理后直至手術開始時過敏、腹痛、惡心、嘔吐發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0 軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料（符合正態(tài)分布）、計數(shù)資料分別用（±s）、%表示，分別采用t、χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組宮頸軟化效果對比 試驗組宮頸軟化總有效率為96.77%，高于對照組的74.19%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組宮頸軟化效果對比[例（%）]

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果對比 試驗組鎮(zhèn)痛有效率為93.55%，高于對照組的70.97%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果對比[例（%）]

2.3 兩組血清學指標對比 宮頸預處理前兩組MMP-2、MMP-9 及IL-8 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；宮頸預處理后試驗組MMP-2、MMP-9及IL-8 水平均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清學指標對比（±s）

表3 兩組血清學指標對比（±s）

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2.4 兩組不良反應發(fā)生情況對比 試驗組不良反應發(fā)生率為6.45%，低于對照組的35.48%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

宮腔鏡手術在婦科臨床診療中具有重要作用，該術式具有創(chuàng)傷性小、無須開腹、痛苦小及恢復快等優(yōu)勢，療效已得到臨床廣泛認可。相較于傳統(tǒng)手術方法，宮腔鏡術式操作時出血量更少、創(chuàng)傷性小，由此可縮短患者恢復時間。由于現(xiàn)階段臨床多用宮腔鏡的外鞘直徑多為8～10 mm，多數(shù)患者術前需擴張宮頸，以便宮腔鏡順利置入完成手術操作[6～8]。因此，術前宮頸擴張與軟化效果直接關系到手術成敗。臨床目前多采用機械法、藥物法等方法促宮頸軟化，其中機械法包括昆布條、低位水囊、低位成熟法及海藻棒等，需于陰道未感染時使用。其中低位水囊法由于價格低廉，在我國基層醫(yī)院得到廣泛應用，而海藻棒、昆布條等在國外醫(yī)院應用較為廣泛，以上方法均通過對宮頸管產(chǎn)生機械刺激，達到促進宮頸軟化成熟的目的，但可能導致宮頸損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生，進而限制其臨床應用[9]。此外，金屬宮頸管擴張器逐號擴張也是常用機械法，宮頸由血管、平滑肌、結締組織及彈性纖維等組成，感覺神經(jīng)較為豐富，而金屬宮頸擴張器利用機械性刺激促進子宮擴張，但無軟化宮頸作用，擴張宮頸時由于對宮頸產(chǎn)生牽拉作用，可導致迷走神經(jīng)興奮，引起面色蒼白、心動過速、血壓下降及心律失常等人工流產(chǎn)綜合征癥狀，不僅增加手術操作風險，還可提高死亡率[10]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素制劑可促進宮頸成熟，米索前列醇作為前列腺素制劑的一種，可為宮腔鏡術前促宮頸擴張?zhí)峁┬路椒ā?/p>

本研究試驗組于術前經(jīng)陰道放置米索前列醇，結果顯示，宮頸軟化總有效率為96.77%，高于對照組的74.19%；鎮(zhèn)痛有效率為93.55%，高于對照組的70.97%；不良反應發(fā)生率為6.45%，低于對照組的35.48%；提示米索前列醇經(jīng)陰道給藥可促進宮頸軟化、擴張，可起到輔助鎮(zhèn)痛效果，不良反應少，有利于保障患者治療安全性。分析原因，前列腺素可對膠原溶解酶產(chǎn)生激活效應，促使膠原纖維大量降解，以達到軟化宮頸目的。米索前列醇屬于前列腺素E1衍生物的一種，起效快、性質穩(wěn)定且半衰期短，用藥后可快速經(jīng)人體吸收并轉化為活性代謝產(chǎn)物，通過對宮頸纖維組織產(chǎn)生刺激加速宮頸膠原裂解，以促進宮頸成熟、軟化，發(fā)揮擴張宮頸效果，有利于減輕擴宮的機械性損傷[11～13]。同時，米索前列醇可促進宮頸結締組織釋放大量細胞因子，避免宮頸損傷，減少出血量，減輕術中疼痛。此外，口服給藥米索前列醇可出現(xiàn)腸胃不良反應如惡心嘔吐、腹瀉腹痛等，原因在于米索前列醇對胃腸道平滑肌具有較強刺激，由此口服給藥所引起不良反應較多[14]。經(jīng)陰道給藥米索前列醇可讓藥物直接作用于靶器官，不僅減少不良反應，還可避免肝臟首過效應[15]。

既往報道顯示，膠原纖維在子宮頸組織中含量占宮頸實質的70%，而平滑肌纖維占比為10%～15%，彈性纖維占比較低僅有1%。宮頸軟化機制在于膠原酶、彈性蛋白酶活性增強等，膠原發(fā)生斷裂溶解進而降低其含量。在細胞外基質中膠原是最為豐富的一種組成成分，宮頸軟硬程度可受到膠原含量的直接影響[16]。宮頸膠原降解、間質含水量增加及氨基葡聚糖降解等均是宮頸軟化、擴張的基礎，膠原含量不斷下降的一個主要原因在于其降解增加，而該物質分解依賴于膠原酶，該種酶可將膠原分解為多個片段，再完全降解，這一過程已被證實與血液中基質金屬蛋白酶（MMP）活性升高具有直接關系[17]。MMP 是一類蛋白酶，不僅含有大量氨基葡聚糖，還含有水解膠原酶，在細胞外基質代謝中起到重要作用。MMP 以酶源形式釋放對活化蛋白酶產(chǎn)生調節(jié)作用，作用機制包括：降解細胞外基質（ECM），促進細胞遷移，有利于新生血管生成；促進ECM 微環(huán)境改變，引起細胞凋亡、增生等改變；調節(jié)生物活性組分，以清除生長因子；調節(jié)蛋白酶活性，清除其抑制物[18]。明膠酶類是不同MMPs 亞組，其降解產(chǎn)物為Ⅳ、Ⅶ、Ⅴ及Ⅹ型膠原，其中Ⅳ型膠原酶是最為重要的一類，主要有兩種形式，一種非糖化命名為MMP-2，另一種被糖化，命名為MMP-9。近年細胞因子在分娩中所起到的重要作用逐漸得到臨床重視，并加以深入研究，從受精卵置入直至分娩等全過程均由細胞因子參與，可由子宮內膜細胞、單核細胞、蛻膜細胞及巨噬細胞等產(chǎn)生。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠及分娩過程中機體可產(chǎn)生大量不同細胞因子，其中促炎癥反應因子IL-8 對子宮收縮性可產(chǎn)生調節(jié)作用，此外，該因子在宮頸擴張過程中隨著宮頸擴張不斷增加而逐漸提高含量[19]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，宮頸擴張過程中存在與急性炎癥反應類似的現(xiàn)象[20]。IL-8 由巨噬細胞產(chǎn)生，可對中性粒細胞浸潤產(chǎn)生誘導作用，促進膠原酶等釋放，而膠原酶可促進膠原降解，進而達到促進宮頸軟化的目的。本研究結果發(fā)現(xiàn)，宮頸預處理后試驗組MMP-2、MMP-9 及IL-8 水平均高于對照組；提示米索前列醇經(jīng)陰道給藥可上調MMP-2、MMP-9 及IL-8 表達，以起到促宮頸軟化作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，早孕吸宮術前陰道放置米索前列醇可促進宮頸擴張，且與不用藥組比較，用藥組MMP-2、MMP-9 及IL-8 活性及表達明顯增加，本研究結果與該項研究相符。分析原因，可能是由于米索前列醇經(jīng)陰道給藥后可促進宮頸組織中MMP-2、MMP-9及IL-8 的高表達，對膠原纖維降解過程產(chǎn)生活化效果，促進ECM 降解，進而達到促宮頸軟化、擴張目的，而經(jīng)陰道給藥可快速發(fā)揮藥效，減少不良反應，促宮頸軟化效果更好。綜上所述，與丁卡因膠漿比較，宮腔鏡術前經(jīng)陰道放置米索前列醇可促進宮頸軟化效果提高，且不良反應少。