鄭艷芳 鄔運(yùn)學(xué) 張燕妮 楊謙 黃葵 林潔芹 劉華 何榮國(guó)

（廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院 廣州 510000）

甲真菌病多發(fā)于指甲、趾甲或甲下，在皮膚真菌病中發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。藥物口服或外用是治療甲真菌病的常用手段，前者長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)較多，后者則因甲板具有屏障功能而導(dǎo)致滲透效果較差，預(yù)后難以達(dá)到預(yù)期[2]。如何提高甲真菌病的治療效果，降低治療副作用是臨床研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，二氧化碳點(diǎn)陣激光療法在甲真菌病治療中逐漸獲得了臨床醫(yī)師的認(rèn)可[3]。醫(yī)院在此方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合局部用藥治療甲真菌病的效果和安全性進(jìn)行分析，以期為該病的臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～12月在醫(yī)院治療的50例甲真菌病患者納入本研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組男8例，女17例；年齡21～82歲，平均年齡（46.77±6.41）歲；病程1個(gè)月至10年，平均病程（36.60±8.55）個(gè)月。對(duì)照組男14例，女11例；年齡21～82歲，平均年齡（46.75±6.58）歲；病程2個(gè)月至10年，平均病程（35.71±7.97）個(gè)月。兩組患者上述基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（倫理審批號(hào)：2022039）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，免疫熒光染色涂片檢查結(jié)果顯示為真菌陽(yáng)性；入選前4 周內(nèi)未接受過其他方案治療；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲母質(zhì)受累者；合并細(xì)菌感染者；其他原因引起的甲病變者；有二氧化碳點(diǎn)陣激光禁忌證或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏者。

1.3 治療方法 對(duì)照組接受局部用藥治療，鹽酸特比萘芬乳膏（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123126）涂抹患處，2 次/d，2 周為一個(gè)療程，治療3個(gè)療程。觀察組接受二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合局部用藥治療，使用DJL-40C 型二氧化碳點(diǎn)陣激光治療機(jī)（生產(chǎn)廠家：上海得邦得力激光技術(shù)有限公司）進(jìn)行二氧化碳點(diǎn)陣激光治療，激光輻射最大輸出45 W，發(fā)射波長(zhǎng)10 600 nm，瞄準(zhǔn)激光3A 類。治療參數(shù)：掃描間距0.2 mm，間隔時(shí)間1 ms，停留時(shí)間4～7 ms。每隔1個(gè)月治療1 次，每次激光治療后給予特比萘芬乳膏治療2 周，連續(xù)治療3 次。兩組治療期間均禁用醫(yī)囑以外的藥物，保持良好的飲食和睡眠習(xí)慣。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者療程結(jié)束后6個(gè)月治療效果、真菌清除率、甲真菌病臨床評(píng)分指數(shù)（SCIO）變化情況以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，痊愈：病甲完全被新甲取代，全甲光滑、透明；顯效：新甲面積占全甲的20%以上，且新甲外觀正常；無(wú)效：新甲面積占全甲的20%以下?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。真菌清除率以真菌鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果作為依據(jù)，真菌鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果均為陰性即判斷為清除，二者有1 項(xiàng)為陽(yáng)性則為未清除。SCIO 評(píng)分[5]涉及臨床分型、受累深度、角化過度、年齡、病甲部位、局部血運(yùn)6個(gè)方面，總評(píng)分為5～15 分，評(píng)分越高表示患者病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療程結(jié)束后6個(gè)月治療效果及真菌清除率比較 兩組療程結(jié)束后6個(gè)月治療總有效率、真菌清除率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療程結(jié)束后6個(gè)月治療效果及真菌清除率比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后SCIO 評(píng)分比較 兩組療程結(jié)束后6個(gè)月SCIO 評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后SCIO 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后SCIO 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前對(duì)比，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)段對(duì)比，#P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組治療期間發(fā)生不同程度的瞬間熱痛，但可耐受至治療完成，經(jīng)冰敷后緩解。兩組治療期間均未見其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

甲真菌病屬于甲慢性感染性皮膚病，發(fā)病率約為5%，嚴(yán)重影響患者的身心健康，需要及時(shí)采取治療干預(yù)以控制病情[6]。目前，口服或外用抗真菌藥物是臨床治療該病的常規(guī)手段。其中外用藥物受到滲透效果的限制對(duì)于結(jié)構(gòu)緊密且有一定厚度的指甲治療效果欠佳，藥效無(wú)法深入深部；而口服藥物雖然有良好的治療效果，但需要合理用藥并監(jiān)控肝、腎功能指標(biāo)，以避免藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的肝腎功能損傷[7]。另外，手術(shù)拔除指甲也能夠治療甲真菌病，但痛苦較大、損傷明顯，一般患者接受度不高[8]。本研究中所用鹽酸特比萘芬乳膏為常用外用治療藥物，采取局部涂抹方式用藥，具有較強(qiáng)的抑菌殺菌作用，屬于廣譜抗真菌藥物。部分文獻(xiàn)報(bào)道還指出，鹽酸特比萘芬乳膏具有親脂性和親角質(zhì)性，在皮膚與甲板中濃度較高，停藥后4 周內(nèi)仍可有效抑菌[9]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道指出，單純口服用藥或外用藥物大多難以達(dá)到理想的治療效果，且需要防止不良反應(yīng)[10]。

近幾年，甲真菌病的物理治療逐漸成了臨床研究的熱點(diǎn)，隨著光熱理論的提出和國(guó)內(nèi)激光技術(shù)的不斷成熟，二氧化碳點(diǎn)陣激光在甲真菌病治療中顯現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，為該病的治療提供了新途徑[11]。臨床研究也表明，藍(lán)寶石激光、二氧化碳點(diǎn)陣激光及部分波段的長(zhǎng)脈沖或短脈沖激光在清除甲真菌病方面均有確切效果[12]。其中二氧化碳點(diǎn)陣激光具有較高的能量密度和較好的穿透性，能夠通過光熱轉(zhuǎn)換作用使患甲處溫度瞬時(shí)增高，達(dá)到殺滅真菌的效果。臨床研究顯示，二氧化碳點(diǎn)陣激光的作用機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：（1）甲真菌病的致病菌可耐受熱閾值為42.5℃，人體對(duì)于光熱療法的可耐受溫度約為80℃，利用可耐受溫度差使用二氧化碳點(diǎn)陣激光產(chǎn)生高溫對(duì)甲板全層進(jìn)行熱效應(yīng)滅菌，破壞致病菌細(xì)胞壁，可有效滅除真菌；（2）激光高溫造成的甲板角蛋白氣化分解，也能破壞患甲空洞、增厚的異常結(jié)構(gòu)；（3）二氧化碳點(diǎn)陣激光產(chǎn)生的熱能量能夠促進(jìn)生物分子震動(dòng)和轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生的熱化反應(yīng)能夠增強(qiáng)局部血液循環(huán)，提高機(jī)體的免疫力，增強(qiáng)對(duì)致病菌的抵抗力[13]。另外點(diǎn)陣激光在甲板上均勻打孔還為藥物依附和滲透提供了有利條件，與外用藥物聯(lián)合有良好的協(xié)同效果[14]。部分研究報(bào)道指出，單純采取二氧化碳點(diǎn)陣激光治療甲真菌病對(duì)于部分甲板較厚者仍有穿透性不足的缺點(diǎn)，配合一定的藥物治療是有必要的[15]。觀察組療程結(jié)束后6個(gè)月治療總有效率、真菌清除率均高于對(duì)照組，且SCIO 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），也證實(shí)了二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合局部用藥對(duì)甲真菌病有較好的治愈效果和真菌清除率，可有效促進(jìn)患者病情恢復(fù)。Zaki AM 等[16]的研究也指出，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏治療甲真菌病能夠產(chǎn)生良好的協(xié)同效果，療效令人滿意，與本研究結(jié)果相符。而在安全性方面，觀察組治療期間發(fā)生不同程度的瞬間熱痛，但可耐受至治療完成，經(jīng)冰敷后緩解，未見其他明顯不良反應(yīng)，也表明二氧化碳點(diǎn)陣激光具有較好的安全性，部分國(guó)外研究報(bào)道也指出二氧化碳點(diǎn)陣激光療效顯著且安全性良好，符合本研究中療效和安全性方面的研究結(jié)論[17]。

綜上所述，二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合局部用藥治療甲真菌病療效顯著，安全性良好，值得臨床推薦。