劉相英 柳昶 于海飛

（河南省安陽市滑縣骨科醫(yī)院 滑縣 456485）

脊柱骨折最為常見的部位是胸腰段，約占脊柱外傷的54%，其中爆裂性骨折傷及的是前后兩柱，常伴有脊髓及神經(jīng)損傷，如得不到有效治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上主要以手術(shù)與非手術(shù)治療，而目前關(guān)于選擇何種治療方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)目的是解除神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)患者骨骼力線，重建脊柱穩(wěn)定性，縮短康復(fù)進(jìn)程。但由于需要長期臥床休息，椎體高度復(fù)位欠佳，患者會出現(xiàn)胸背部疼痛、僵硬等癥狀，影響治療效果[1]。中醫(yī)認(rèn)為脊柱骨折病機(jī)為跌仆墜墮損傷筋骨，離斷血脈，使氣血逆亂不通，瘀血停滯而阻止于經(jīng)脈，滲于周圍筋肉之中，使患處發(fā)熱、疼痛。有研究報(bào)道，中醫(yī)綜合療法在脊柱骨折后期愈合中作用明顯，能夠提升患者生活質(zhì)量[2]。脊柱骨折治療應(yīng)遵循“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的原則。本研究探討胸腰段脊柱爆裂骨折患者行中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019年7月至2021年8月收治的胸腰段脊柱爆裂骨折患者152例為研究對象，按治療方式不同分為對照組與觀察組，每組76例。對照組男44例，女32例；年齡20～71歲，平均（41.76±4.52）歲；骨折原因：墜落傷27例，跌傷14例，車禍傷18例，砸傷17例；骨折部位：T1115例，T1222例，L120例，L219例；Cobbs 角為12°～36°，平均（28.04±5.93）°。觀察組男46例，女30例；年齡21～73歲，平均（41.83±4.42）歲；骨折原因：墜落傷25例，跌傷16例，車禍傷16例，砸傷19例；骨折部位：T1116例，T1224例，L121例，L215例；Cobbs 角為12°～36°，平均（27.94±6.01）°。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（批號：20210096）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《脊柱疾病影像診斷》[3]及《中醫(yī)診斷現(xiàn)代研究》[4]中胸腰段脊柱爆裂骨折中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 或X 線檢查確診者；骨折發(fā)生部位為脊柱胸腰椎體處者；經(jīng)檢查為單一椎體爆裂骨折者；年齡在75歲以下者；意識清楚，無嚴(yán)重心腦血管、血液系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等疾病者；對本研究中的檢查可積極配合，并對手術(shù)與非手術(shù)均可耐受者；患者及家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段骨折者；由骨結(jié)核、骨腫瘤或骨髓炎所引發(fā)的病理性骨折者；有心腦血管、代謝類等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；意識障礙者；有神經(jīng)功能障礙或損傷者；妊娠或哺乳期婦女等。

1.2 治療方法 術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，囑患者嚴(yán)格以硬板臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，并給予鎮(zhèn)靜止痛治療。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，告知本研究治療方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及需注意內(nèi)容。對照組行常規(guī)手術(shù)治療。俯臥位行全身麻醉，通過C 形臂X 線機(jī)明確手術(shù)節(jié)段，定位標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。將皮膚及皮下組織逐層切開后，剝離分開皮下組織與后層筋膜，直至顯露傷椎及其上下臨椎，明確進(jìn)釘位置，置入椎弓根螺釘。明確置入方向、深度及位置完全正確后，用生理鹽水沖洗切口，止血并逐層縫合切口。觀察組麻醉方式及體位同對照組，墊高患者雙側(cè)肩前、髂前上棘處，將病椎腹側(cè)懸空。C 形臂X 線機(jī)確定腰椎病變部位，助手上下牽引，對椎體骨折背部進(jìn)行手法治療。首先對腰背及其筋膜進(jìn)行松解，再以手法按壓，使骨折部位的椎體復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎標(biāo)記點(diǎn)為中心，以傷椎及其周圍椎體正中為切口，逐層切開。置入定位導(dǎo)針，插入擴(kuò)展管，于傷椎及傷椎上下相鄰椎弓根處置4 枚椎弓根釘。確認(rèn)螺釘置入正確后，選擇合適長度的連接桿，利用連接桿的前屈弧度，在擰緊螺釘過程中，對傷椎的前中后三柱起到擠壓作用，使椎體骨折部位的椎體前、中柱呈扇形狀態(tài)，以便骨折復(fù)位。以撐開器撐開相鄰椎體間的螺釘，使骨折部位再次復(fù)位，椎體復(fù)高。而后沖洗切口止血縫合，術(shù)后服用麝香接骨膠囊（國藥準(zhǔn)字Z22024148），5 粒/ 次，3 次/d，2 周為一個(gè)療程，一共治療4個(gè)療程。兩組術(shù)后常規(guī)換藥，囑咐患者術(shù)后7 d 開始腰背肌功能鍛煉，14 d 左右拆線，休息1個(gè)月左右，佩戴腰圍下床活動。術(shù)后定期回訪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對兩組術(shù)前、術(shù)后1 周及6個(gè)月腰椎疼痛情況以視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，評分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越嚴(yán)重；同時(shí)對腰椎功能恢復(fù)情況以日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）進(jìn)行評估，分值為0～29 分，分?jǐn)?shù)越高說明腰椎功能越好。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后1 周及6個(gè)月行X線片及CT 檢查，采用Volume Viewer 軟件測量傷椎椎前緣高度比、脊柱后凸角（Cobbs 角）。（3）術(shù)前、術(shù)后1 周及6個(gè)月取兩組晨起空腹靜脈血，經(jīng)處理后檢測血清堿性磷酸酶（ALP）及抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）水平。（4）囑咐患者定期復(fù)查，并統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者腹脹、便秘、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 軟件分析。計(jì)數(shù)資料及計(jì)量資料分別以%、（±s）表示，采用χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS 及JOA 評分比較 術(shù)后1周及6個(gè)月，兩組VAS 評分較術(shù)前顯著降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組JOA 評分較術(shù)前顯著升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS 及JOA 評分比較（分，±s）

表1 兩組手術(shù)前后VAS 及JOA 評分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組同時(shí)段比較，#P＜0.05。

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2.2 兩組手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度比、 脊柱Cobbs 角比較 術(shù)后1 周及6個(gè)月，兩組椎體前緣高度比較術(shù)前顯著升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；兩組脊柱Cobbs 角較術(shù)前顯著降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度比、脊柱Cobbs 角比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度比、脊柱Cobbs 角比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組同時(shí)段比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組手術(shù)前后血清相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后1 周及6個(gè)月，兩組血清ALP、TRACP-5b 水平均較術(shù)前顯著降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清相關(guān)指標(biāo)比較（U/L，±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清相關(guān)指標(biāo)比較（U/L，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組同時(shí)段比較，#P＜0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，對照組發(fā)生腹脹5例，便秘3例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.84%；觀察組發(fā)生腹脹2例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=4.802，P＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥給予對癥治療后，癥狀均得到緩解。

3 討論

脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段，發(fā)生率占全脊柱骨折率的1/3～2/3。胸腰段椎體由于解剖位置較為特殊，致使骨折部位會壓縮破壞椎體內(nèi)的骨小梁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致椎體不耐受此壓力而出現(xiàn)爆裂型骨折，可伴有或不伴脊髓神經(jīng)功能癥狀，脊柱Cobbs 角增大，傷椎節(jié)段可出現(xiàn)相應(yīng)的畸形。爆裂型骨折如不及時(shí)處理，會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥[5～6]。因此治療過程中需有效地給椎管減壓，使脊柱序列恢復(fù)正常，以便重建脊柱的穩(wěn)定性。有研究報(bào)道，手術(shù)治療爆裂型骨折可有效給椎管減壓，使脊柱序列恢復(fù)正常，重建脊柱穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形，但術(shù)后并發(fā)癥較多，遠(yuǎn)期隨訪中出現(xiàn)了Cobbs 角及椎高度丟失，影響治療效果[7]。且有些椎體爆裂型骨折患者存在手術(shù)禁忌，因此手術(shù)前后需要藥物、物理治療等治療方式的介入，臨床上以激素、神經(jīng)保護(hù)劑等西藥治療，但長期使用會有較多不良反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。

在中醫(yī)學(xué)中，胸腰段脊柱爆裂性骨折并無確切病名記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有載：“衡絡(luò)之脈……令人腰痛得之舉重傷腰”“如折，不可以俛仰，不可舉，刺足太陽……刺足少陰”。一般將其歸屬于“腰痛”范疇[8]。該病發(fā)生多為用力舉重物傷及腰部，致橫絡(luò)阻絕不通，瘀血留滯于內(nèi)?！墩w類要》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，由于直接或間接暴力、意外或持續(xù)勞損，導(dǎo)致筋骨損傷，血脈離斷，從而造成氣血逆亂，血脈受損，脈斷血離，氣血不通而致筋脈不得濡養(yǎng)，瘀血停積而阻滯于經(jīng)脈，因此治療要尋求內(nèi)因、辨證論治，注重脈診，加強(qiáng)機(jī)體的治療及調(diào)養(yǎng)[9～10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸腰椎骨折為骨斷筋傷、氣滯血瘀證，因此多采用活血化瘀、消腫止痛類藥物。此類藥可行氣活血、通絡(luò)止痛，對外傷所致的骨折及筋傷療效顯著。但有研究顯示，骨折早期不宜用活血化瘀類藥物，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣血虧損[11]。《諸病源候論》中記載：“兩手向后，倒挽一兩足，極勢，頭仰足指向外勢之”，記錄了骨折患者手法復(fù)位療法，這種方法符合脊柱解剖結(jié)構(gòu)，使脊柱過伸，在前縱韌帶拉力的作用下，加之纖維環(huán)的擴(kuò)張力，可加速椎體恢復(fù)。本研究中所用的復(fù)位法來源于中醫(yī)學(xué)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)復(fù)位的一種新療法。其在全麻下進(jìn)行，以傷椎為中心，按壓胸腰背部，用纖維環(huán)與前縱韌帶牽引張力，使被壓縮的傷椎椎體牽開，從而促進(jìn)傷椎復(fù)位。另外手法按壓可復(fù)位發(fā)生移位的骨折塊，促進(jìn)椎體高度恢復(fù)正常。將椎弓根螺釘置入傷椎，此法對傷椎應(yīng)力進(jìn)行了加強(qiáng)，減少對椎旁肌的牽拉與剝離，增強(qiáng)了椎體的穩(wěn)定性[12～13]。骨折后期雖然進(jìn)入了愈合狀態(tài)，但患者仍存在筋骨痿軟、氣血虧損，治療需以舒筋活血、強(qiáng)壯筋骨為主，因此術(shù)后需以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨類藥物輔之[14]。本研究所用麝香接骨膠囊主要成分有赤芍、麻黃（蜜制）、牛膝、血竭、土鱉蟲、續(xù)斷、紅花、川芎、骨碎補(bǔ)（燙）、人工麝香等，具有消腫止痛、逐瘀通經(jīng)、活血化瘀、益腎補(bǔ)氣之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，麝香接骨膠囊在骨折愈合中可促進(jìn)骨折血腫吸收，使軟骨鈣化，促進(jìn)骨痂生長，加速板層骨出現(xiàn)，促進(jìn)髓腔再通，從而促進(jìn)骨折愈合。ALP 水平能反映成骨細(xì)胞的功能，而TRACP-5b 是骨吸收情況的特異性標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 周及6個(gè)月VAS 評分、脊柱Cobbs 角均較術(shù)前顯著降低，且觀察組低于對照組；兩組術(shù)后1 周及6個(gè)月JOA 評分、椎體前緣高度比均較術(shù)前顯著升高，且觀察組高于對照組，說明術(shù)后1 周傷椎錐體前緣高度及脊柱Cobbs 角有一定恢復(fù)，但隨著患者生活習(xí)慣及中長期的康復(fù)過程，兩組錐體前緣高度、脊柱Cobbs 角有一定程度的丟失，說明兩個(gè)指標(biāo)有一定的反復(fù)。本研究中兩組術(shù)后1 周及6個(gè)月血清ALP、TRACP-5b 水平均較術(shù)前顯著降低，且觀察組低于對照組；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為11.84%，顯著高于觀察組的2.63%，提示胸腰段脊柱爆裂骨折患者行中西醫(yī)結(jié)合治療可有效恢復(fù)脊柱生理曲度及椎體高度，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)胸腰椎功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。另在治療過程中需根據(jù)患者骨折損傷程度，結(jié)合每位患者特征，及時(shí)做出調(diào)整，制定較為合理、且個(gè)體化的治療方案。

綜上所述，胸腰段脊柱爆裂骨折患者行中西醫(yī)結(jié)合治療可有效恢復(fù)脊柱生理曲度及椎體高度，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)胸腰椎功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究存在樣本量小、隨訪時(shí)間長短不一等不足。今后將增加樣本量、延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步深入研究。